De la psychiatrisation de la société à sa rationalisation managériale

Dans le passé, il a existé des tentatives de rationalisation de la création d'un bouc-émissaire par l'usage détourné de la génétique, de la physiologie ou encore de la psychiatrie. Comme il est devenu plus difficile d'user de la génétique pour justifier de l’infériorité ou de la dangerosité d’un groupe désigné, la société s’appuie aujourd’hui sur les sciences cognitives et la psychiatrie.

Il existe, sur le plan médical, un certain nombre de constantes, dès lors qu'on observe une transformation de la société fondée sur une ségrégation rationaliste.

Dans le passé, grâce à un discours savant, de type scientifique, il a existé de nombreuses tentatives de rationalisation de la création d’un bouc-émissaire, par l'usage détourné de la génétique, de la physiologie ou encore de la psychiatrie. Comme il est devenu plus difficile d'user de la génétique pour justifier de l’infériorité ou de la dangerosité d’un groupe désigné - encore que... j'ai le souvenir d'un laboratoire américain dans lequel avait travaillé mon directeur de recherche à l'INSERM qui recherchait le gène du « homeless » – la société s’appuie aujourd’hui sur les sciences cognitives et la psychiatrie.

On a pu observer, au cours de la pandémie, un grand classique de la psychiatrisation de la société, grâce à l’appui de certains savants/médecins, avec la catégorisation des Français entre ceux qui étaient dits rationnels et de ceux qui ne l’étaient pas. La rationalité était évidemment du côté du pouvoir et l’irrationalité du côté de ses opposants, nommés négativement par le suffixe anti- (« anti-masques » et « anti-vaccins »), témoignant ainsi d'une volonté de définir par le manque ce qui caractérise la raison humaine, sans qu’à aucun moment ne se soit posée la question de la cohérence des décisions prises au sommet, qui étaient tout aussi erratiques que celles de leur adversaires.

Ceci n’est pas anodin : ceux qui détiennent le pouvoir par le truchement des savants qui les servent, détiennent, de fait, la capacité de déterminer ce qui est rationnel de ce qui ne l’est pas. Donc ce qui relève de la folie et ce qui n’en relève pas. Donc ce qui relève d’un traitement psychiatrique ou non.

Or, l'attitude d'une société à l'égard de la rationalité, et donc de son opposé, l’irrationalité, et de son pendant médicalisé, la « folie », est caractéristique de son degré d'objectivation de l'individu et de l'industrialisation du soin. Actuellement, notre comportement vis-à-vis de la pathologie psychiatrique témoigne d’une réaction majeure. Contrairement à ce que pourraient nous faire penser la place médiatique des combats autour de la sexualité et du genre, considérés auparavant comme déviants, notre tolérance vis-vis de l’anormalité est en nette régression.

Le « fou », comme le vieux, a depuis longtemps subi l’isolement du reste de la société, afin de mieux dérober à notre vue la part de vérité sur notre humanité qu’ils renvoient. Isolés, les vieux dans EHPAD à la périphérie des villes, loin de toute possibilité de commerces d’avec leurs semblables. Isolés les « fous » les hôpitaux psychiatriques, contenant ainsi la peur en évitant les rencontres. Il est d’ailleurs assez frappant de voir l’attitude paradoxale entre d’un côté le discours enseigné en faculté de médecine – la pathologie psychiatrique est une pathologie comme une autre, qui se soigne comme une autre, avec la nécessité d’une prise en charge similaire – et d’un autre côté la séparation géographique systématique entre les hôpitaux généraux et ceux dit spécialisés, poursuivant au XXIe siècle, la tradition de l’isolement asilaire, de façon à ne pas mélanger les torchons (« les fous ») des serviettes (les autres patients).

Depuis quelques années c’est de nouveau le grand « renfermement » avec la suppression de toutes les tentatives d’ouverture vers la cité initiée dans les années 1970. Il s’agit pour partie d’une question de réduction budgétaire qui est absolument dramatique dans le secteur psychiatrique, et qui témoigne du mépris absolu de la société vis-à-vis des patients psychiatriques, dont l’extrême a été « l’extermination douce » sous Vichy de 50000 malades mentaux abandonnés au froid, à la faim et à l’absence de soins.

Mais il s’agit aussi d’une décision idéologique, comme en témoigne la nette augmentation des hospitalisations sans consentements depuis ces dix dernières années : une augmentation de 24% en 6 ans (près de 100 000 patients par an), la proportion de personnes en programme de soins sans consentement s’élevant de 35% à 44%. Et ce sont les chiffres d’avant la pandémie dont on sait qu’elle a provoqué une augmentation des pathologies psychiatriques et une aggravation des conditions de soins.

Les patients psychiatriques sont-ils plus dangereux qu’avant pour qu’on les enferme davantage ? Deux millions de français sont suivis pour troubles psychiatriques : sont-ils des terroristes en puissance ?

Les études montrent que 85% des personnes violentes sont indemnes de troubles psychiatriques et que 90% des personnes souffrant de troubles psychiatriques ne sont pas violentes. Par contre, ils sont extrêmement nombreux, près de 60%, à être victime de violence dans l’année : un patient schizophrène (1% de la population) a quatorze fois plus de risque d’être victime d’un crime violent que d’en être l’auteur. Et 30% des patients schizophrènes ont fait ou feront une tentative de suicide.

Il semble que ces chiffres soient stables depuis des années, ce qui n’empêche pas la société de les considérer comme toujours plus dangereux, en lien avec un changement radical de la façon d’enseigner la psychiatrie en quarante ans, visant à faire disparaitre les psychothérapies institutionnelles. Néanmoins, il est possible que ces chiffres augmentent dans les années à venir car les facteurs de risque de passage à l’acte sont entre autres, l’absence de détection et l’absence de suivi dont on sait qu’elles sont déjà à l’œuvre dans ce secteur en voie de destruction méthodique.

Il est également possible que l’autorité judiciaire chargée de contrôler ces procédures, et qui est soumise à la même dégradation des conditions d’exercice et aux mêmes changements idéologiques, participe de cette mutation.

Je croise beaucoup de « fous » sur ma route de médecin réanimateur. Parce que les patients psychiatriques tentent de se suicider et atterrissent, dans le cas où leur pronostic vital est engagé, en Réanimation où nous nous occupons de la partie organique. Ou bien parce qu’ils présentent une bouffée délirante aiguë avec un retentissement métabolique.
Mais aussi parce qu’aux pathologies mentales sont associées de plus en plus des pathologies organiques, liées aux addictions (tabac, alcool, cannabis), à la sédentarité, à l’incurie. L’espérance de vie d’un patient présentant une pathologie psychiatrique est de dix ans inférieure à la moyenne nationale.

Est-ce qu’il m’est arrivé d’être inquiète ? Oui, j’ai le souvenir d’un patient psychotique hospitalisé chez nous pour un paludisme grave, me répondant lorsque je le saluais en rentrant dans le box : « toi, je vais te crever ». Il m’est arrivé aussi de courir après un patient une seringue à la main, prête à l’emploi, à travers le pantalon, après placage au sol par les collègues. Mais ces prises en charge sont plutôt exceptionnelles. La plupart des personnes violentes qui sont amenées aux urgences par les forces de l'ordre pour vérifier s’ils sont aptes à passer la nuit en cellule de dégrisement n’ont aucune pathologie psychiatrique. Et notre principal problème est surtout d’éviter la récidive à la sortie du patient qui a tenté de se suicider. Et c’est là que les questions commencent.

En effet, le patient guéri de sa tentative de suicide sur le plan organique , est ensuite évalué sur le plan psychiatrique par le médecin psychiatre, au cours d’un entretien singulier, afin de déterminer le risque de récidive. S’il estime que le risque de récidive est important, il propose une hospitalisation au patient. Si celui-ci refuse, le psychiatre estime que les conditions d’un consentement éclairé ne sont pas réunies – la fameuse irrationalité – et demande une hospitalisation sous contrainte. Pour que celle-ci soit effective, il demande l’avis et la signature d’un deuxième médecin, en l’occurrence ici le médecin réanimateur, mais si le patient n’est pas passé par la case Réanimation, cela peut être un médecin traitant ou un urgentiste.

Or le médecin que je suis a été biberonné à l’idée que le patient était, comme tout homme, un être de raison, et donc capable d’un consentement éclairé. Éclairé, c’est-à-dire que le détenteur du savoir, le médecin, doit être capable, de façon objective et accessible, de donner au patient des renseignements sur sa prise en charge, de façon à ce que celui-ci décide, de façon autonome s’il veut poursuivre les soins et sous quelle forme.

Et ça marche. J’ai des patients qui me disent : « c’est bon maintenant ça suffit, je ne veux plus d’intubation, ou je veux que ça cesse ou je ne veux pas aller en Réanimation », et on se conforme à leurs souhaits - ce n’est pas toujours aussi simple dans la mesure où il faut distinguer ce consentement d’un ras-le-bol après plusieurs semaines de Réanimation, voire recueillir ce souhait par le truchement de la famille, mais c’est une autre problématique dont on pourrait parler ultérieurement. Par ailleurs, j'ai vu des patients mourir de syndrome occlusif après des semaines placés en chambre d'isolement.

Donc ici, pas de consentement éclairé. On estime que le patient qui s’est suicidé est forcément dépressif et donc n’est pas en mesure d’avoir réalisé ce geste de façon rationnelle. Il s’agit toujours du signe d’une pathologie qui prive de la rationalité. D’où l’enfermement.

Nous, médecins, sommes ainsi pris dans des dilemmes qui se traduisent par de nombreuses interrogations que pour ma part je n’ai pas réussies à résoudre. Nous somme dans un processus d'amplification de la « psychiatrisation » de la société, c'est-à-dire que nous définissons comme étant pathologique et donc relevant de soins des manifestations de plus en plus nombreuses d'anormalité, alors que, pourtant, nous ne nous donnons pas les moyens d'en assurer la thérapie.

Par ailleurs, comment concilier le soin et la contrainte ? Comment faire confiance en une institution – qu’elle soit médicale ou judiciaire – afin d’éviter la pérennisation d’une hospitalisation sous contrainte, alors que visiblement ces institutions n’ont pas les moyens ni financiers, ni idéologiques d’y remédier ? A quel point suis-je complice, sommes-nous tous complices de cette rationalisation managériale de la société ?

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