De quoi la mucormycose est-elle le nom?

La mucormycose n'est-elle pas avant tout un marqueur des ratés des politiques de santé publique? Au cours de la deuxième vague de la pandémie de COVID-19 en Inde, on a pu observer une augmentation sans précédent des cas de mucormycose. Il serait intéressant de comprendre pourquoi l'Inde a été particulièrement affectée par cette complications, contrairement aux autres pays occidentaux.

De quoi la mucormycose est-elle le nom ? Ne s'agit-il pas avant tout d'un marqueur des ratés des politiques de santé publique ?

Au cours de la deuxième vague de la pandémie de COVID-19 en Inde, on a pu observer une augmentation sans précédent des cas de mucormycose. Il s'agit d'une infection fongique grave liée à un champignon de l'ordre des Mucorales, jusqu'ici plutôt rare et retrouvée chez les patients immunodéprimés, ou dans le cadre de brûlures ou de plaies surinfectées.
Il serait intéressant de comprendre pourquoi l'Inde a été particulièrement affectée par cette complication, contrairement aux autres pays occidentaux.
En effet, si l'hypothèse de la dysrégulation immunitaire causée par le SRAS-CoV-2 a été évoquée, celle-ci a affectée de façon similaire tous les patients du globe sans pour autant être associée à une augmentation majeure des cas d'infection fongique.

1- L'Inde est un pays particulièrement touché par le diabète: 11.3% de sa population est diabétique alors que cette pathologie ne touche que 6,3% des européens. Or un diabète mal équilibré est pourvoyeur de surinfections, en particulier mycotiques, et ce d'autant qu'on utilise des corticoïdes dans les formes graves.
Pourtant, aux USA, le taux de patients diabétiques est sensiblement le même qu'en Inde, aux environs de 11% alors que le taux de mucormycose est très faible. On peut expliquer cette différence par le fait que les cas de diabète sont plus largement diagnostiqués et mieux traités qu'en Inde où le taux de diabétiques non connus - et donc non traité - reste élevé.
Néanmoins, au niveau mondial, le taux le plus élevé de patients diabétiques concerne l'Afrique du Nord et le Moyen-Orient, de l'ordre de 13%, avec un taux de diabétiques non connus également élevé, sans que l'on observe pour autant une telle épidémie de mucormycose.
Alors qu'est-ce qui fait la différence avec l'Inde?

2- L'Inde possède le triste record mondial du taux de bactéries multirésistantes (BMR) le plus élevé, responsable d'environ 100 000 morts par an dans ce pays. Ce taux est en partie lié à une surutilisation et une mauvaise utilisation d'antibiotiques à large spectre, réservé chez nous en dernière intention, en milieu hospitalier et par voie intraveineuse. L'Inde, qui est le pharmacien de la planète, a développé une forme orale de ces antibiotiques, administrés de façon inappropriée, trop précocement et parfois sous forme de dose unique, par des médecins de ville, qui d'ailleurs ne sont pas toujours médecins.

Or, les antibiotiques, en détruisant une partie de la flore commensale bactérienne, permettent aux champignons saprophytes, qui font partie de la flore, d'adhérer à la muqueuse et de se développer. Ainsi, la colonisation et l'infection à champignons sont d'autant plus fréquentes que la durée et le nombre d'antibiotiques prescrits sont importants.

En d'autres termes, le nombre élevé de mucormycoses en Inde au cours de cette deuxième vague est à la fois le témoin d'une population avec un taux de diabète très élevé, insuffisamment diagnostiqué et insuffisamment pris en charge, et d'autre part d'un système de santé favorisant un secteur privé insuffisamment compétent, basé sur le curatif à très court terme et la rentabilité, aux prises avec une industrie pharmaceutique régionale peu soucieuse des lois et un état peu soucieux de les faire respecter, business oblige.

Pour autant, ce qui arrive de façon caricaturale en Inde existe chez nous à des degrés variés: l'explosion des comorbidités et des maladies chroniques, la destruction du système de santé publique, la prégnance de la médecine curative et de la médecine business, l'augmentation des infections liées au BMR... A chaque polémique et agitation autour des pro- et anti-vax, c'est la perspective d'une analyse de fond complexe sur ce que révèle cette pandémie qui s'éloigne encore davantage. Et c'est bien dommage.

Toute utilisation d'antibiotique, et ce d'autant qu'elle est abusive, est pourvoyeuse d'apparition de BMR. Deux études parues en 2020 analysaient l'administration systématique d’Azithromycine en Afrique subsaharienne en prévention des méningites à meningocoque. Si le nombre de méningites diminuait, les auteurs concluaient qu'il n'était pas possible de recommander ce traitement en préventif car l'apparition des BMR était trop importante et pouvait constituer par effet balancier un autre problème de santé publique.

Or, dès le début de l’épidémie de Covid-19, on a vu une explosion de la prescription d’Azithromycine, et si cette prescription est à la baisse actuellement, on peut encore entendre de nombreuses personnes, voire certains médecins, recommander la prise de cet antibiotique. Le problème est que non seulement aucune étude n'a démontré son efficacité, mais aussi qu'aucune prescription d'antibiotique n'est anodine. En 2050, la résistance aux antibiotiques sera la première cause de mortalité dans le monde (10 millions de morts par an).

Dans le livre "Le développement humain", Esther Duflo analyse son expérience à Udaipur en Inde et montre que le système de santé publique gratuit et relativement performant attire peu de patients, alors que le système de santé privé est très prisé, bien que beaucoup plus cher pour les patients et constitué de 44% de médecins qui n’ont aucune qualification médicale.
Elle s'interroge sur les raisons qui font préférer les charlatans aux médecins qualifiés. Elles sont complexes et intriquées; par exemple, une des raisons est que les habitants de cette région ne sont pas intéressés par des soins préventifs et qu’il souhaite que le médecin fasse quelque chose, sinon ils n’ont pas l’impression d’être pris en charge.
Elle analyse également les échecs des politiques vaccinales et démontrent qu'un facteur d'amélioration majeure est la transformation dune prestation gratuite en une prestation rémunératrice.

https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736.../fulltext...

https://diabetesatlas.org/.../demographic-and-geographic...

https://www.lemonde.fr/.../en-inde-la-resistance-aux...

https://www.inserm.fr/.../inserm-pprantibioresistance.pdf 

https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/02/questions-remain-about-mass-azithromycin-use-african-kids

Esther Duflo, Le développent humain, Lutter contre la pauvreté, Ed. Seuil

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