Il faut révolutionner la santé publique en France

Après la canicule de 2003, la santé publique française a encore une fois manqué l’opportunité d’être à la hauteur des défis contemporains que pose la pandémie de SARS-CoV-2. Il faut la révolutionner en faveur d’une approche de promotion de la santé qui doit dépasser la médecine et le système de soins. Ce n’est pas nouveau, mais pour cela…

Dans les années 1960, plusieurs médecins québécois visionnaires sont allés aux États-Unis d’Amérique se former à la santé communautaire dans les grandes universités de l’époque, suivis par plusieurs autres et quelques spécialistes en sciences sociales dans les années 1970. En plus d’avoir une influence considérable dans la construction d’un système public de santé complètement avant-gardiste pour l’époque, ils sont souvent devenus professeur.es dans les universités québécoises et ont développé un champ très nouveau à l’époque : la santé communautaire. Partant des constats d’échecs d’une santé publique traditionnelle et administrative, ces jeunes et dynamiques enseignants souhaitaient changer de paradigme à travers ces approches de santé communautaire et de promotion de la santé, dans le but notamment de réduire les inégalités sociales de santé. Des départements de santé communautaire ayant une responsabilité de la santé de la population locale ont même été ouverts dans certains hôpitaux dans les années 1970.  

Aujourd’hui, ces personnes sont à la retraite et elles pleurent le saccage gouvernemental des institutions de santé publique, le démantèlement de leur système public de soins (y compris pour les personnes âgées) et l’incapacité de leurs gouvernements à mettre en pratique ce qu’elles enseignaient. Car contrairement aux idées reçues, le Québec actuel, en pratique, n’est pas vraiment différent de la France dans son approche hospitalo-médico-centrée et sa myopie à l’égard des inégalités. Le mot « communauté » a disparu de la santé publique québécoise. Mais ces enseignants à la retraite se souviennent aussi de ces quelques médecins français venus se former au Québec au temps de la santé communautaire puis rentrés en France avec de nouvelles connaissances pour, peut-être, révolutionner la santé publique. La pandémie actuelle montre que rien n’a changé. La révolution est toujours attendue.

Fort de leur formation nord-américaine, plusieurs de ces personnes, pour la plupart des médecins, ont pris les rênes de la santé publique française dans les ministères centraux, dans les instances régionales ou locales, dans des fonctions politiques, dans la direction d’écoles professionnelles et dans les universités. Mais rapidement, ils n’ont pas souhaité, n’ont pas été en mesure ou n’ont pas persisté à créer les conditions de cette révolution tant nécessaire à la santé publique en France. Aujourd’hui, ils ne sont pas tous à la retraite et beaucoup occupent des postes clefs en France ou ailleurs. Nombreux nous disent ce qu’il faut faire… mais toujours sur la base d’une vision traditionnelle de la santé publique dont la canicule de 2003 (dont la crise a été gérée par un médecin québécois), l’amiante ou le sang contaminé, ont révélé l’inefficacité.

L’une des raisons à ces échecs est la permanence d’une approche classique et verticale, médicale et administrative de la santé publique française, qui, en plus, a été largement abandonnée et « dont le gouvernement d’Édouard Philippe n’est que l’héritier ». En effet, comme l’ont analysé des chercheurs français et québécois « le terme « santé communautaire » ne fait toujours pas partie du vocabulaire utilisé par la santé publique française ». Cette pratique de la santé publique à la française est incapable de mobiliser une participation inclusive de la population (où est la diversité française dans sa santé publique ou ses comités scientifiques COVID-19? Sans évoquer l’absence de la société civile !), d’agir sur les déterminants sociaux de la santé au-delà du système de soins, de formuler des politiques publiques qui se préoccupent de la santé, et de vouloir, in fine, donner les moyens aux individus « d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé » comme le dit la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé de 1986. Il est toujours plus facile de blâmer les individus pour leurs comportements que de remettre en question les causes sociales, structurelles et politiques de la santé et des inégalités. Alors que tout le monde connaît le serment d’Hippocrate, la Charte d’Ottawa est inconnue. Santé Publique France et son ancêtre l’INPES font parfois un virage vers la prévention mais n’ont jamais osé s’aventurer, au-delà de l’affichage, vers la promotion de la santé et la réduction des inégalités sociales de santé. On se rappellera qu’une centaine de spécialistes avait été réuni en 2003 pour déterminer les cent objectifs de santé publique du pays, sans convoquer aucun expert des sciences sociales et restant figé dans cette approche classique bio-médicale. Comme leurs collègues québécois, certains sociologues français, aujourd’hui aussi à la retraite, ayant mis au jour ces inégalités sociales de santé dans les années 1970 et 80 en France sont dépités de cet immobilisme.

La pandémie actuelle a montré combien la santé publique française était en retard. Comme dans les années 1960-70, les hôpitaux ont de nouveau été mis sur le devant de la scène (et heureusement!). Aujourd’hui, les hospitaliers se demandent encore où sont leurs collègues de santé publique. Le cafouillage médiatique sur les informations touchant la pandémie partagées au grand public montre que personne en France n’a encore compris le besoin d’organisations et de personnes jouant le rôle d’intermédiaire entre les scientifiques et la population, ce que l’on appelle le courtage en connaissance. Chacun son métier. Les compétences en transfert des connaissances ne s’improvisent pas, c’est une expertise que le meilleur clinicien, immunologue ou infectiologue ne possède pas de manière innée comme si une courtière en connaissance savait réaliser une opération chirurgicale ! 

Aujourd’hui, il n’existe quasiment aucune formation de promotion de la santé digne de ce nom en France et ne parlons pas de sa pratique de recherche. Les citoyens n’y sont pas formés au cours de leur scolarité ou dans leur milieu professionnel, pas plus que les professionnels de la santé lors de leur cursus universitaire. La santé publique est une spécialité abandonnée et dévalorisée par les étudiants en médecine. Plantu vient de caricaturer des enfants confinés rêvant de devenir, au grand dam de leurs parents, infectiologue, immunologue ou épidémiologiste… mais le dessinateur n’a même pas pensé évoquer la santé publique tant cela, même en rêve, n’est pas imaginable. Cela serait de toutes les façons, quasiment impossible car en France, pour être enseignant de santé publique à l’université, il faut être… médecin… donc formé (en France) à la médecine et à l’approche hospitalo-médico-centrée! La boucle est bouclée et si l’on ne change pas de paradigme se seront les mêmes qui donneront des conseils post-pandémiques après avoir joué des coudes, et de leur pouvoir, face aux médias durant la crise. Celui (ou celle?) qui criera le plus fort sera le prochain Directeur général de la santé (ou plutôt des soins) alors que l’on a besoin d’un ministère de la promotion de la santé !

 

 

PS : merci à Michel O’Neill (un de mes professeurs québécois à la retraite!) et François Berdougo pour leur lecture d’une version précédente du texte dont j’assume seul la responsabilité, évidemment

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