Le naufrage économique et éthique de la dépendance

La dépendance est un des problème de santé les plus préoccupant à l'heure actuelle. Si de nombreuses propositions sont faites pour gérer "l'aval" ( accueillir les personnes dépendantes), aucune en revanche ne pose la question de l'amont, autrement dit, la "genèse" de la dépendance. Pourtant, il apparait tout à fait possible d'agir dessus même si les déviances sont profondément ancrées et taboues.

Il existe dans notre système médico-économique une dérive inéluctable que nous sommes un certain nombre à constater au sein du corps médical et qui a été amorcée depuis une bonne vingtaine d’année. En effet, un des plus grands fléaux de notre société est l’explosion du nombre de personnes dépendantes et cette effrayante masse de personnes dépendantes a généré des coûts monstrueux qui plombent complètement notre économie. Il est évident qu’il est nécessaire de soigner les gens malades qui en ont besoin et il est également évident que les retraités sont potentiellement une force importante pour n’importe quelle nation mais générer de la dépendance inutilement puis la maintenir une fois qu’elle a été créée ne peut que mener à un désastre national social, économique et idéologique. Mon point de vue est que l’équilibre est rompu car notre pays s’occupe plus d’essayer de maintenir ses retraités dans un état de dépendance indigne que de mettre en avant ses forces constructrices.

Ce constat, je le fais au quotidien en affrontant la réalité des pratiques médicales déviantes :  transfusions sanguines chez des gens ayant un pronostic désespéré, chimiothérapie «de confort» (sic), traitements chirurgicaux lourds chez des gens trop affaiblis pour être en mesure de remonter la pente après parce que «on ne meurt pas d’occlusion intestinale» ou de telle ou telle maladie... La liste est longue et affligeante.

Il est certain que les personnes au centre de cette problématique sont les médecins et que ce sont aussi les acteurs-clés de la solution. Pour autant, plus la situation évolue, plus les dérives s’aggravent et des causes extérieures au corps médical, nombreuses et intriquées, sont forcément impliquées.

Si vous posez la question de l’état des connaissances médicales sur les soins des personnes âgées, il vous sera dit, de manière formatée, qu’elles permettent de proposer des recommandations  précises aux praticiens et que les décisions qui en découlent sont donc bonnes. En fait, je suis convaincu du fait qu’il n’en est rien car le système est malheureusement totalement vicié, bien huilé et exerce insidieusement un poids important sur les décisions du quotidien. Ce système est constitué d’un «double cercle vicieux», suffisamment complexe pour échapper à la compréhension du plus grand nombre.

En voici une représentation :

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En quelques mots : les avancées médicales permettent une ascension de l’espérance de vie. Immanquablement, cette ascension s’accompagne d’une fragilisation de la population en terme de santé (immunodépression, maladies chroniques, dépendance) qui abouti à une augmentation de la consommation en soins indépendante de l’augmentation de la population. La conséquence est un accroissement des recettes de l’industrie pharmaceutique qui a tout intérêt à profiter de cette manne financière en cherchant de nouveaux produits de soins qui vont permettre d’amplifier le phénomène encore et encore. Il s’agit là de la première partie, bien connue, du mécanisme.

Une petite parenthèse : en plus de l’industrie pharmaceutique, tout le système économique développé autour des personnes dépendantes (personnels des maisons de retraite, fournisseurs de matériel médicaux à domicile, entreprises d’aide à la personne, pharmacies...) enfle encore et encore, employant une part non négligeable de la population active et bloquant ainsi peu à peu la situation dans un pays dans lequel les hommes politiques sont souvent en grande partie jugés sur les chiffres du chômage...

Si on en reste là, on peut d’ailleurs se dire que ce mécanisme a du bon et qu’avec un système de régulation efficace, on peut atteindre un équilibre salutaire. C’est justement tout le problème à l’heure actuelle puisque les deux institutions que sont l’état et le corps médical, dépositaires respectivement de la partie économique et «éthique» de la régulation, ne fonctionnent pas de mon point de vue. Pire : leurs dysfonctionnements entretiennent ce cercle vicieux en en créant un second, «satellite» du premier.

Concernant l’état, tout d’abord, son action sur ce cercle se fait essentiellement par le biais de la tarification à l’activité (T2A). De manière schématique, la T2A a mis en relation des codes diagnostics concernant les séjours hospitaliers des patients avec un tarif pour chacun d’entre eux. Les hôpitaux recevant ainsi une part de l’enveloppe budgétaire globale de la santé qui est proportionnelle à l’activité de soin qu’ils produisent, ce système a clairement mis en concurrence les établissements de soins les uns avec les autres, incitant chacun d’entre eux à améliorer considérablement leur productivité en soin. Cette dernière était d’ailleurs, avant la mise en place de ce système, tout à fait médiocre et, en cela, ce système a joué parfaitement son rôle.

Toutefois, la T2A a bien entendu occasionné de très nombreux dysfonctionnements dont on pourrait parler longuement, tous à l’origine de dérives délétères, mais celui qui nous concerne plus particulièrement est l’incitation au «productivisme médical». Je m’explique : en théorie, un médecin propose un soin à un patient s’il le juge pertinent après avoir évalué les risques et les bénéfices de chaque traitement ou de chaque soin pour ce patient. Bien entendu, cette évaluation et la décision qui en découle contiennent une part importante de subjectivité car la médecine est très loin d’être une «science» exacte. Comme toute décision subjective, elles sont donc très sensibles à toutes sortes d’influences : éthiques, philosophiques, culturelles, religieuses, historiques, économiques et d’autres encore. Ainsi, dans une même situation, il arrivera très souvent que deux médecins différents avec des niveaux de compétences équivalents se trouvent à prendre des décisions différentes, voire opposées.

Les équipes de directions hospitalières, dont l’objectif est bien entendu d’équilibrer les budgets sans avoir à faire baisser l’offre de soin sur le territoire se retrouvent donc souvent à inciter plus où moins implicitement les médecins à augmenter leur activité en utilisant l’argument logique, mais inapproprié et culpabilisant, du maintient des emplois sur le centre de soin dans lesquels ils travaillent. Evidemment, d’autres arguments sont également parfois utilisés, toujours avec la même finalité, mais ceux-là sont souvent bien plus amoraux...

Ce système, associé à l’absence de contre-mesure, a donc activement participé à infléchir peu à peu les décisions médicales en favorisant celles qui rapportent à leur structure de soin, à savoir, l’augmentation de l’activité par la réalisation de soins bien cotés en terme de tarification avec les séjours hospitaliers qui en découlent. Ainsi favorise-t-on un emballement déraisonnable de la production de soin au détriment de l’abstention qui serait parfois nécessaire dans certaines situations où les patients sont trop fragiles pour subir des soins lourds.

Enfin, pour des raisons financières parfaitement évidentes, ce mécanisme exerce certainement une influence encore bien plus importante au sein des organismes de soin privés et dans les cabinets privés des médecins spécialistes.

Toutefois, l’état seul n’est pas responsable de tout par le biais de la T2A. De nombreux autres facteurs pèsent actuellement sur ces décisions médicales du quotidien.

Un autre facteur important et central est sociétal : la vaine et destructrice quête d’immortalité associée à la difficile acceptation de la mort et de la maladie comme étant une fatalité à laquelle personne ne peut échapper. Malgré le fait que ce rêve d’immortalité est totalement illusoire car, sans la mort, il ne peut plus y avoir d’évolution, on entend en effet régulièrement les journalistes se réjouir du fait que «l’espérance de vie a encore augmenté cette année», que c’est «une des plus élevées du monde» ou encore que «c’est bien parce qu’on a plus de chance de devenir centenaire». Alors oui, vivre vieux, cela peut-être bien tant que les personnes sont autonomes et oui, les aînés représentent une force potentielle pour peu qu’ils soient actifs mais, cette augmentation d’espérance de vie s’accompagne évidemment d’un accroissement du nombre de personnes dépendantes car plus on soigne les personnes âgées avec des soins agressifs et plus elles sont susceptibles de perdre de l’autonomie.

Ici aussi, cet argument n’est jamais contre-balancé dans les média par une opinion contraire qui consisterait à affirmer, comme dit plus haut, qu’il s’agit d’un non-sens et que le prix à payer pour accomplir cette illusion est tellement élevé qu’il détruira notre société pour toutes les raisons que j’ai cité en introduction. 

Cet idéal ou cette quête d’immortalité se retrouve donc tout naturellement chez les médecins dont l’immense majorité se trouve à avoir la plus grande difficulté à accepter la mort d’un patient fragile et dépendant. En effet, c’est bien souvent seulement quand de nombreuses choses inutiles, déraisonnables et coûteuses auront été essayées que ces médecins accepteront la fatalité.

Un autre mécanisme venant renforcer ce problème est celui de la pression judiciaire. En elle même, elle a renforcé l’appréhension que chacun peut avoir à prendre une décision difficile et, peu à peu, a incité les médecins, par peur du procès, à mettre toujours plus de collégialité dans leurs décisions éthiques. Bien que intéressante et positive dans plusieurs situations, cette collégialité a aussi augmenté la probabilité de trouver au sein des décideurs quelqu’un qui aura du mal à accepter une décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques. La règle d’or des décisions éthiques collégiales étant de prioriser l’avis de la personne la plus «interventionniste», on comprend aisément que cette collégialité puisse facilement être à l’origine de nombreuses situations d’acharnement thérapeutique et qu’elle soit donc génératrice de dépendance.

Ainsi, il faudrait donc que le corps médical soit capable de se remettre complètement en question et d’adapter ses pratiques à la réalité démographique et économique du pays. Pourtant, il en est totalement incapable en dehors des gériatres et des médecins de soins palliatifs en général, d’une partie des réanimateurs, des rééducateurs et des généralistes ainsi que de quelques autres spécialistes.

Le contraire est en effet profondément ancré dans la «génétique» du médecin français : en plus de ces facteurs sociétaux, hiérarchiques, culturels et judiciaires, il existe un gros problème dans la formation même des médecins : nous passons la totalité de nos études à apprendre «quand faire» tel traitement ou tel examen mais pas une ligne au cours de notre cursus sur «quand ne pas faire». Et je ne parle pas de connaitre les contre-indications de tel ou tel examen ou traitement mais bien de définir «quand s’abstenir car ce n’est pas raisonnable vu la situation du patient». Rien ou quasiment rien ne nous est enseigné sur la prise de décision éthique de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques, sur les lourds enjeux de ces décisions (ou indécisions) pour le patient et ses proches, pour les équipes soignantes, pour la santé publique en général et le retentissement sur l’économie globale du pays. Ces choses-là, nous commençons seulement à les entrevoir au cours de notre internat puis nous y sommes véritablement confrontés, car décideurs, une fois devenus docteurs en médecine, c’est à dire 9 à 12 ans après le début de nos études !

Mais, une fois de plus, ce n’est pas, dans la formation des médecins, l’unique problème à l’origine de cette mentalité : avant de devenir médecin, un étudiant développe un imaginaire sur ce qu’est un médecin. Cet imaginaire est en grande partie influencé par l’image que se fait notre société des médecins et par ce qu’il en a vu par le passé, notamment à la télévision, dans les livres et autres médias. En effet, l’image que beaucoup se font des médecins est celle de gens qui guérissent et sauvent des vies. Ce serait évidemment un fantastique pouvoir mais c’est un pouvoir que nous ne possédons pas, car, de toute évidence, c’est le patient qui guérit : le médecin, avec l’aide des autres soignants, essaie juste de le mettre dans des conditions qui vont favoriser ou permettre sa guérison quand c’est possible. Cette vision biaisée dès leurs premiers pas est ensuite confortée par le fait qu’ils soient hyper sélectionnés par divers concours donc faisant partie d’une élite. Puis, tout au long de leurs études et de leur carrière en général, rien n’est fait pour la corriger car il est terriblement difficile de se défaire de cet idéal, d’autant plus que les médecins chargés de leur enseignements en sont pour la plupart victime également. De plus, de nombreux patients eux-mêmes attendent inconsciemment du médecin qu’il ait ce pouvoir et qu’il leur fasse ressentir afin de les rassurer.

Ainsi, cette vision biaisée va ensuite insidieusement avoir une incidence sur la manière dont ils vont apprendre puis appréhender l’éthique médicale. Le premier principe éthique (principe de bienfaisance qui consiste à essayer de faire le bien par nos actes) va par ce mécanisme être hyper-investi au détriment des trois autres, donnant à l’extrême ce que j’appelle le complexe du «médecin super-héros», parfaitement illustré par l’expression «l’enfer est pavé de bonnes intentions».

Le deuxième, principe de non-malfaisance qui consiste à éviter de nuire par nos actions, est donc bien souvent occulté au profit du premier surtout dans les situations menaçant la vie du patient de manière imminente «parce qu’on a pas le choix et qu’il faut bien essayer de faire quelque chose quand même !». Rares sont ceux qui se posent alors la question «Et si cela occasionnait une catastrophe humaine au final ?». Pourtant, croyez-en mon expérience, cela ne manque pas d’arriver et bien plus souvent qu’on ne le pense.

Le troisième principe, principe de respect de l’autonomie, subit le même sort dans les mêmes situations car, même si l’avis du patient est bien entendu respecté, il reste toujours possible d’essayer de le convaincre. En conséquence, les argumentaires du type «si on ne fait pas ça, vous allez mourrir» sont presque systématiquement avancés laissant le patient psychologiquement dans une situation d’impasse. En effet, on oublie bien souvent de lui dire dans ce cas-là que l’action proposée peut aggraver les choses ou n’aboutir qu’à un sursis dont le prix est parfois tellement élevé sur le plan humain (confort, autonomie et dignité) que le jeu n’en vaut pas la chandelle. 

Quant au quatrième principe de justice et d’équité qui veut que les ressources soient réparties de manière équitable afin que ceux qui en ont le plus besoin puisse y avoir accès, autant dire qu’il n’existe presque pas dans l’esprit des médecins en général vu que «la vie humaine n’a pas de prix...». Et bien, si, justement elle en a un : en plus du coût humain sus-cité, il y a un coût financier donc un coût qui retenti sur toute la société. Tout cet argent investi dans le fait de maintenir de la dépendance ou d’en créer pourrait évidemment l’être dans d’autres secteurs de l’économie ce qui permettrait de faire diminuer la pauvreté, le chômage, la désinsertion et bien d’autres choses. Les médecins conscients de cette réalité dans chacune des décisions qu’ils prennent sont clairement minoritaires. Mais en plus du retentissement financier, il y a aussi un retentissement notoire sur l’encombrement des lits d’hôpitaux qui vient parfois priver certains patients d’une prise en charge appropriée dans la mesure où ils ne se retrouvent pas hospitalisés dans le bon service ou dont la prise en charge se trouve tout simplement être retardée avec parfois des conséquences réelles sur leur pronostic. Pour illustrer cette réalité, je peux citer l’exemple suivant : les lits de réanimation sont une ressource rare et vitale. Or, certains services de réanimation n’hésitent pas à prendre en charge des patients dépendants qui n’auront pourtant aucun bénéfice d’un tel traitement à court, moyen ou long terme si ce n’est celui de survivre plus longtemps dans des conditions terribles d’indignité et d’inconfort. Ils encombrent ainsi ces précieux lits, privant potentiellement une personne d’une place dont elle aurait réellement eu besoin. Là encore, le premier principe écrase complètement les trois autres et notamment celui de justice et d’équité.

Tout cela est en effet politiquement très incorrect mais quand on entend les propos racistes tenus dans toutes les couches de la société actuellement, on se demande pourquoi personne n’ose le dire au sein de la classe politique : ce ne serait finalement pas si choquant que cela mais il semble bien que nos sociétés judéo-chrétiennes occidentales ne sont pas du tout disposées à «l’acceptation» de manière générale et à celle de la mort plus particulièrement dans le cas présent ; si cela a fait notre force par le passé, c’est à l’heure actuelle une de nos pires faiblesses car elle nous dirige tout droit vers un lent et silencieux naufrage.

 

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