Le VIH en Russie : l’épidémie ne menace pas, elle est là.

En complément de mes billets sur le documentaire de Iouri Doud, quelques chiffres, exacts, et récents, ce n'est pas toujours le cas, sur l'infection par le VIH en Russie. Et mes commentaires sur une situation épidémiologique complexe, qui n'est pas celle de la France, ni celle de la Russie d'il y a 15 ans.

À cause d’erreurs majeures de politiques sanitaires, et notamment de l’absence de prise en charge et de prévention en direction des groupes à risque, le VIH s’est considérablement diffusé en Russie. Les épidémiologues russes estiment généralement à 1,5 million le nombre de personnes vivant avec le virus, soit plus de 1 % des 146 millions de Russes. Cette estimation comprend les personnes séropositives qui ne connaissent pas leur statut, «  l’épidémie cachée ». Celles qui ont été dépistées, connaissent leur séropositivité et sont toujours vivantes sont au nombre de 1 069 000 à la fin décembre 2019.

Pour donner la mesure de ces chiffres, et comparer, c'est toujours utile, indiquons qu'ils sont grossièrement dans un rapport de un à dix avec les français, pour une population qui n’est que deux fois plus élevée. On trouve des statistiques plus détaillées pour la France dans ce Bulletin de santé publique, pour l’estimation des nouvelles infections, et ici, pour celle du nombre total de personnes vivant avec le virus (172 700 personnes en 2016). Pour la Russie, je renvoie le lecteur à l’article de Wikipédia Sida en Russie, auquel j’ai largement contribué, et que j’actualise régulièrement.

Je commente ici seulement une partie des dernières statistiques publiées, celles de l’année 2019 ; trois points qui me semblent déterminants pour la compréhension de la situation russe, et aussi pour agir, pour ceux voudraient coopérer avec les associations et médecins russes : l'évolution du nombre des cas d'infection au VIH dépistés, la part des personnes séropositives recevant des antirétroviraux, et les disparités régionales. Les statistiques que j'exploite sont celles du Centre fédéral scientifique et méthodologique de prévention et de lutte contre le sida. Je les considère comme fiables, le centre est dirigé par Vadim Pokrovski, qui a lancé avec courage de multiples alertes sur la situation russe. Son rapport annuel a d’ailleurs été empêché de publication pendant plusieurs années, il dérangeait. Il est maintenant à nouveau sur le site du centre, ici

Autre remarque préalable, le rapport du centre fédéral fait apparaître, dans une situation très dégradée, quelques évolutions favorables. Réjouissons nous-en, et soyons capables de penser que ce n’est pas parce qu’elles sont positives qu’elles sont fausses. Et, sans exonérer les autorités de santé russes de leur responsabilité majeure dans la dissémination du VIH, regardons aussi là où elles ont de premiers résultats.

1/ Issus des décomptes faits les centres régionaux de prévention et de lutte contre le VIH/sida, et non de modélisation, les statistiques russes sont publiées avec la précision de l’unité. Les voila, à la fin 2019, ou pour l’année 2019.

- 1 423 999 personnes, selon des chiffres provisoires, ont été dépistées séropositives au VIH depuis le début de l’épidémie.

- 1 068 839 vivent avec le virus, 355 160 sont décédées depuis leur dépistage.

- 94 668 nouveaux cas d'infection ont été dépistés en 2019, en excluant les dépistages anonymes et les ressortissants étrangers.

Ce dernier chiffre est en baisse, pour la deuxième année consécutive, et c'est la bonne nouvelle. Il était de 104 402, le maximum atteint en 2016, et 101 345 en 2017. Il repasse sous la barre aussi préoccupante que symbolique des 100 000, et également en dessous du nombre des cas dépistés en 2015, avant le lancement de la la nouvelle stratégie fédérale contre le VIH/sida (95 475). 

 © Daniel Mathieu / Données Centre fédéral scientifique et méthodologique de prévention et de lutte contre le sida © Daniel Mathieu / Données Centre fédéral scientifique et méthodologique de prévention et de lutte contre le sida
Ce recul est-il le signe d’une inversion du cours de l’épidémie ? Il est trop tôt pour le dire. Ce n’est en tout cas pas par manque de moyens affectés au dépistage que les cas dépistés diminue : le nombre de tests réalisés continue de croitre, et a dépassé 43 millions en 2019. Les associations russes de défense des patients et des personnes séropositives indiquent que le dispositif de dépistage ne soit pas assez tourné vers les groupes à risques, toxicomanes et travailleurs du sexe, notamment. C’est bien le cas, mais à mon sens, l’explication de la baisse est ailleurs.Une partie  significative des cas de séropositivité correspond à des infections anciennes, parfois à des cas déclarés de sida. L’effort fait actuellement a permis de rattraper le retard de dépistage pris dans le passé et de mordre sur l’épidémie cachée. Le pic de dépistage constaté en 2017 reflète aussi cela, comme cela a été le cas en 2000 et en 2001, avec une campagne de tests faits sous la contrainte, et en 2008, dans le cadre de programmes soutenus financièrement par le Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme.

L'évolution réelle du nombre des nouvelles infections, probablement une stabilisation, peut-être, espérons-le, une baisse, ne peut être estimée que par une modélisation épidémiologique, comme nous le faisons en France. C'est un espace de coopération entre les deux pays, des chercheurs y travaillent. Retenons de toute façon plusieurs dizaines de milliers de personnes infectées par le VIH par an en Russie. Sans doute encore près de 100 000. 

Les motifs de contamination évoluent aussi, et c'est important commenter cette évolution. À nouveau, soulignons qu'ils sont établis au moment du dépistage, avec parfois un délai important par rapport à la contamination. Ils sont aussi en partie déclaratifs, il y probablement une sous-estimation des transmissions par les relations sexuelles entre hommes, mais leur part est de toute façon inférieure à celle constatée en France, ne serait-ce qu'à cause de l'importance des autres voies de transmission en Russie. En 2019, les infections par le VIH dépistées avaient pour origine :

dans 62,7 % des cas, des relations sexuelles hétérosexuelles ;

- dans 33,6 %, la voie parentérale pour les utilisateurs de drogues injectables ;

- dans 2,5 %, des relations sexuelles entre hommes.

La voie parentérale recule très fortement : sa part était de 84 % en moyenne entre 1987 et 2005. Les relations sexuelles hétérosexuelles prennent la 1ère place, en passant de 5 % en moyenne entre 1987 et 2005 à 62,7 % en 2019. Le VIH est sorti des groupes à risque et s'est diffusé dans l'ensemble de la population, en particulier chez les femmes.

Il est bien sur nécessaire, tout particulièrement en Russie, de renforcer la prise en charge des populations vulnérables et les actions de dépistage et de prévention dont ils bénéficient. Mais les enjeux sont tout aussi importants, peut-être plus, pour ceux qui ne font pas partie des groupes-clé. Il faut en Russie une politique générale de prévention et de lutte contre le VIH/sida prenant en compte tous les habitants et tous les groupes sociaux. Et non seulement les jeunes, comme le font les autorités dans leur campagnes, ou les groupes à risque, comme elles devraient le faire, et ne le font pas assez, mais aussi tous les adultes, qui sont maintenant, autour de 40 ans, les plus touchés par la contamination, la séropositivité, la maladie, et aussi par les décès du sida. 

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2/ Le second point qu'il est prioritaire de commenter est celui de la couverture thérapeutique. Commençons par les statistiques relatives au suivi médical, qui en est le préalable : ce sont les centres régionaux de prévention et de lutte contre le VIH/sida qui le font, sauf dans certaines situations spécifiques comme les prisonniers, et décident de commencer le traitement, délivrent les antirétroviraux et font le suivi de la charge virale. Il faut y être enregistré pour bénéficier de leurs prestations. Fin 2019, c'était le cas de 776 868 personnes séropositives. Le nombre des premières prises en charge a été « seulement » de 81 058 personnes en 2019, moins donc que le nombre de personnes dépistées. Et la part des personnes séropositives ainsi suivie s'est établie à 70,5 %, en régression par rapport à 2018 et à 2017, où elle était de 74,2 %. 

Ce sont donc presque 300 000 personnes séropositives qui ne font pas l’objet d’un suivi, et dont, probablement, les services de santé ne savent pas où elles sont. C’est à l’évidence un obstacle à l'effectivité des soins, une faille dans la prise en charge sanitaire au moins aussi importante que celle résultant de l’épidémie cachée. Elle est en grande partie la conséquence de l’importance des migrations intérieures à la Russie, des migrations de personnes de nationalité russes, qui fait qu’une partie des personnes séropositives vivent ailleurs que dans la région où elles sont enregistrées administrativement et où elles peuvent ouvrir leurs droits aux soins. 

S'agissant stricto-sensu des traitements, 534 990, dont 55 273 prisonniers, ont reçu en 2019 une thérapie antirétrovirale. Le taux d'accès aux traitements est donc de 68,9 % par rapport à l'ensemble des personnes enregistrées et de 48,5 % seulement pour l'ensemble des personnes vivant avec le VIH dépistées. Un traitement a été initié en 2019 pour 116 510 personnes. Ce chiffre est cette fois supérieur au au nombre d'infection par le VIH dépistées, mais il est en recul par rapport à 2018 (120 876). 408 088 (soi 73,6 %) des 534 990 personnes séropositives traitées sont en dessous du seuil de 500 CD4.

Il y a là un risque majeur : même si le nombre des personnes traitées augmente, les autorités de santé russes sont très en deçà de leurs objectifs (cf. le tableau ci-dessous), de ceux d'ONUSIDA (90 % des personnes séropositives dépistées sous traitement), et du niveau nécessaire pour le traitement soit un facteur efficace de la prévention. Des moyens budgétaires, des achats de médicaments, une meilleure organisation de chaine de prescription et de la mise à disposition des traitements est absolument nécessaire. 

Accès des personnes vivant avec le VIH aux traitements antirétroviraux (Russie) © Daniel Mathieu / Données Centre fédéral scientifique et méthodologique de prévention et de lutte contre le sida et ministère de santé de la Fédération Accès des personnes vivant avec le VIH aux traitements antirétroviraux (Russie) © Daniel Mathieu / Données Centre fédéral scientifique et méthodologique de prévention et de lutte contre le sida et ministère de santé de la Fédération

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3/ Plus rapidement sur la géographie de l’infection par le VIH en Russie. La prévalence du VIH, calculée sur la base du nombre de cas dépistés, dépasse 1,5 % dans 14 régions russes des 84 régions russes, et dans trois d'entre elles (Kemerovo, Irkoutsk, Sverdlovsk) elle approche les 2 %

25 régions de la Fédération de Russie représentent à elles-seules 64 % de l'ensemble des nouveaux cas dépistés, l’incidence du VIH est particulièrement élevée à Kemerovo (179,5 nouveaux cas pour 100 000 habitants), à Tcheliabinsk, Sverdlosk, Novossibirsk et Perm, que j'ai déjà évoquée dans ce Blog.

Le journal en ligne Takie Dela a réalisé une carte du VIH en Russie montrant ces inégalités géographique devant la maladie, voici le lien. Les régions les plus touchées sont pour la plupart dans le sud de la Sibérie et dans la basse-vallée de la Volga. C’est là que doit être construite la réponse à l’épidémie, plus encore qu’à Moscou ou à Saint-Pétersbourg. 

Rapport sur l'infection par le VIH en Russie en 2019 - Sida en Russie (article de Wikipédia, en français)

 

 

 

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