On se bat pour les enfants : engagements et pratiques des équipes pédopsychiatriques

En dépit des attaques récurrentes vis à vis des institutions thérapeutiques, la revendication de nos pratiques soignantes et de leurs effets constituent un indéniable moyen de résistance. Les équipes pédopsychiatriques doivent donc valoriser leur savoir-faire, leurs expériences, et les bénéfices concrets apportés aux enfants. Ne nous résignons pas!

Au-delà des fantasmes, des calomnies et des desseins destructeurs, il parait important de rappeler certains fondamentaux de nos pratiques, tant sur le plan éthique que clinique. En effet, nos résistances ne pourront se déployer qu’en s’appuyant sur la réalité de nos engagements dans le soin, et des effets concrets dont peuvent bénéficier les enfants que nous prenons en charge.

Commençons tout d’abord par une petite précision : tous les professionnels intervenant sur les CMP / CMPP ont une formation initiale validée par un diplôme d’état, et s’inscrivent par ailleurs dans des processus permanents de réévaluation des pratiques, d’approfondissement de leurs connaissances, de supervision, etc. Il faut donc battre en brèche les sempiternelles accusations de savoirs obsolètes, d’archaïsmes, voire d’incompétences. En pédopsychiatrie, l’apprentissage du métier en passe par des expériences sur de longues durées, par la transmission interpersonnelle, par l’élaboration collective…La clinique, le soin, les dispositions thérapeutiques, etc., ne peuvent donc se résumer à des protocoles à appliquer mécaniquement, à la hussarde, après une formation expresse de quelques semaines…

La compétence relève ici davantage d’un savoir-faire quasi artisanal, d’un savoir-être, plutôt que de la mise en œuvre d’automatismes procéduraux, sous la forme d’ « une psychiatrie industrielle, quantitative, protocolisée, standardisée, numérisable, objectivante, désincarnée, ultrarapide et inégalitaire » (Emmanuel Venet). Il y a déjà le sens clinique qui, à travers l’analyse de ses propres éprouvés, permet de repérer tel ou tel enjeu psychique spécifique, de façon dynamique et intersubjective. Notre outil de travail est alors notre propre capacité à être affecté, à ressentir, tout en gardant la possibilité d’une certaine distanciation à même de mettre en forme et de préciser les mouvements en jeu. Evidemment, il ne s’agit pas là de cocher les cases d’un inventaire ou d’un questionnaire dont la machinale neutralité garantirait l’objectivité et la véracité. Il s’agit au contraire de s’impliquer, d’être engagé dans une rencontre, à chaque fois singulière, et surdéterminée.

Et puis, il y a la question du soin, qui suppose un engagement, une tentative pour tisser du sens, pour rassembler, pour co-construire une trame narrative, etc. Au-delà des aspects purement fonctionnels et opératoires, il s’agit aussi de pouvoir restaurer une appétence pour s’approprier ses propres problématiques, en les situant dans une histoire infiltrée de liens et d’affects, d’élargir les possibilités de se raconter et de partager ses éprouvés, de permettre à un sujet en émergence d’affirmer ses aspirations, ses désirs, ses refus, de savoir d’où il vient pour pouvoir se projeter vers un horizon de possibles, au-delà des destinées mortifères…Et ceci demande du tact, du temps, de l’espoir. Mais aussi, la capacité à se confronter aux angoisses, au désarroi, aux attaques, sans se rétracter derrière une méthode refuge ou une catégorisation défensive. L’élaboration ne peut donc se situer que dans l’après-coup du vécu, d’une situation partagée et éprouvée. Dès lors, il faut plonger, se laisser entrainer, traverser, mettre à mal parfois, pour comprendre ce qui cherche à se déployer, ce qui cherche à être entendu, ce qui doit pouvoir se formuler comme une adresse.

Dans cette démarche éprouvante, il convient à la fois de respecter le rythme d’un enfant, et de sa famille, et en même temps de pouvoir se montrer présent, vivant, réceptif ; tout en sachant poser un acte lorsque les circonstances l’imposent, notamment dans des situations de négligence, de carence, de maltraitance, etc. Être thérapeutique, cela peut aussi revenir à énoncer une limite, un interdit, à se positionner de façon déterminée. Ce qui suppose évidemment une implication véritable, un souci, et une responsabilité.

Par ailleurs, s’engager dans le soin demande une certaine humilité. De fait, on ne soigne pas seul, qui plus est dans des situations complexes. L’arrière-plan institutionnel est essentiel, de même que la dimension transdisciplinaire de nos interventions, ainsi que le maillage de liens avec les partenaires extérieurs (établissements scolaires, services socio-éducatifs, spécialistes hospitaliers, etc.). Il faut pouvoir partager les points de vue, se remettre en question, écouter, croiser les regards…De fait, ce sont toujours des interventions multidimensionnelles, intégratives, qui pourront véritablement aider un enfant, dans la prise en compte des différents secteurs de son développement (cognitif, affectif, sensori-moteur, langagier, socio-relationnel), mais aussi dans ses enjeux existentiels spécifiques, sur le plan familial, social, scolaire, etc. Du fait de la complexité de ces "troubles" et des multiples intrications qui président à leurs évolutions, on ne peut jamais se suffire à soi-même dans ce type de prise en charge, qui plus est lorsqu'il s'agirait d'appliquer répétitivement une méthode univoque et totalisante. Au contraire, il faut de la diversité dans les approches, dans les rencontres, dans les modalités d'intervention, dans les espaces, dans les références, dans les mises en narration...Tout en tissant une cohérence et une articulation signifiante de toutes ces médiations thérapeutiques ; tout en maintenant la capacité de rassembler, d'élaborer ensemble, à plusieurs, de faire des pas de côté, de s'extraire de l'immuabilité, de rester vivants, de mettre en forme, collectivement, les mouvements affectifs, les défenses, les clivages, les éprouvés de perplexité et de désarroi, de survivre aux attaques du cadre et de la pensée, etc.
Les interventions doivent également se situer dans des champs différenciés, et reliés entre eux : tant sur le plan rééducatif, qu'en abordant les enjeux les plus intimes concernant la vie psychique singulière et irréductible d'un enfant ; mais aussi en travaillant les dynamiques familiales, les ressentis parentaux, les schémas relationnels qui se déploient et peuvent se scléroser ; tout en ne négligeant pas les aspects les plus concrets de la "réalité extérieure", les conditions de vie, les dimensions culturelles ou communautaires, les  différents espaces de socialisation, l'intégration scolaire, les projets, etc.

Comme le souligne J.-P. Pinel, « la spécificité des cliniques institutionnelles réside précisément dans la nécessité d’offrir un dispositif pluri-subjectif – prédisposant des espaces psychiques complexes – à des sujets qui ne pourraient bénéficier, exclusivement, d’un traitement individuel, en raison de leur pathologie ou des enjeux de nécessaire coopérations pluridisciplinaires (médicaux, éducatifs ou pédagogiques) associés à leur souffrance psychique ».

Davantage parfois que la particularité de telle ou telle référence théorique d’arrière-plan, le soin se tisse dans des liens singuliers, incarnés, avec des professionnels ayant aussi leur personnalité, leur histoire, leurs résonnances et leurs fêlures…Dans une rencontre thérapeutique, les facteurs aspécifiques sont vraisemblablement les plus essentiels : attention, écoute empathique, bienveillance, éthique, engagement, mais aussi capacité à tenir un cadre, à poser des limites, à s’immerger sans être envahi, à s’appuyer sur des références qui permettent de penser et d’ouvrir des narrations….Et puis, il faut également faire preuve d’une grande rigueur dans l’analyse sémiologique des signes cliniques, dans l’enquête anamnestique, dans l’appréciation des facteurs environnementaux, des antécédents médicaux, dans l’élimination des diagnostics différentiels, dans la prescription d’explorations complémentaires, etc. C’est à ces conditions qu’un processus thérapeutique peut éventuellement s’initier, avec délicatesse, humilité et conviction.

Car il y a aussi l’enjeu de la confiance. En effet, il parait essentiel de pouvoir, un tant soit peu, intégrer la situation réelle, concrète, d’une famille, afin de saisir sa réalité, ses empêchements, sa souffrance. Et cela suppose, toujours, un temps de rencontre véritable, le risque des malentendus, des incompréhensions, voire des divergences…Il faudrait cependant tenir lorsqu’un conflit émerge, rester ouvert et accueillant, malgré les regrets, les lassitudes, voire les colères ; recevoir les projections, l’agressivité parfois, les rancunes anciennes…Entendre la douleur, la détresse, voire le désespoir. Faire preuve de souplesse, de tolérance, de bienveillance, malgré tout le négatif qui peut venir se déposer – ce qui suppose de ne pas se satisfaire d’une séduction ou d’une forme de complicité, en préservant toujours son cadre thérapeutique et l’exigence de vérité à l’égard des enjeux éthiques ou cliniques, mais surtout de la réalité irréductible d’un enfant, de sa présence singulière au monde. Ce n’est qu’à partir de là que les parents pourront, autant que faire se peut, nous accorder une confiance authentique, personnalisée, spécifique, au-delà de notre paravent d’expert et de nos postures de professionnels supposés savoir, infailliblement….

Pour cela, supporter l’incertitude est inévitable, tout en préservant la conviction d’un devenir possible et de certaines marges de dégagement. Mais, comme le rappelle Heitor O’Dywer de Macedo « ces changements demandent du temps : temps d’écoute, temps de nomination des affects, pour le psychanalyste et pour le patient, temps d’élaboration pour chacun des protagonistes, temps de subjectivation de ces élaborations et, enfin, ce temps énigmatique et incontournable pour vaincre la culpabilité d’oser vivre son désir ». Il est également important de rester confiant dans le fait que « la parole écoutée et la parole dite, respectées dans leurs différences singulières – fondement du dialogue démocratique – sont de puissants outils de changement, d’invention, de désinvestissement du ressassement qui re-convoque inlassablement du même pour se défendre contre le hasard et l’inconnu ».

Dans le cas des troubles complexes du développement, certaines évidences s’imposent : plus tôt est démarrée la prise en charge et meilleures en seront les possibilités évolutives, du fait de la sensibilité cérébrale aux interventions relationnelles lorsque les réseaux neuronaux impliqués dans les compétences sociales et linguistiques sont en développement rapide. Une prise en charge précoce permet ainsi des évolutions significatives en termes de réciprocité socio-émotionnelle et évite l'apparition de sur-handicaps. Ces interventions doivent porter à la fois sur l’enfant, mais aussi sur les dynamiques interactionnelles familiales, sans pour autant désigner les parents comme porteurs d’une quelconque responsabilité à l’égard des entraves constatées. En effet, face à la complexité des dynamiques développementales, il convient de maintenir une certaine indécidabilité quant à l’origine des troubles, forcément pris dans des intrications multiples et surdéterminées, dans des processus en spirale qui doivent être appréhendés dans leur dimension tant synchronique que diachronique. En tout cas, prendre en compte très précocement les « dysharmonies interactives » permettrait alors d’éviter la constitution de schémas relationnels caractérisés par l’évitement, en essayant de tisser du lien, de raccommoder des histoires déchirées.

Par ailleurs, intervenir de façon précoce, préventive, efficace, ne suppose pas qu’un diagnostic formalisé ait obligatoirement été posé au préalable. Au contraire, une telle démarche pourrait même contribuer à oblitérer certaines potentialités évolutives, en clôturant le champ des possibles. Nous nous occupons d’un enfant et de sa famille, et non pas de tel ou tel trouble – ce qui ne signifie pas qu’il faille faire l’impasse sur l’infrastructure cérébrale et biologique des manifestations symptomatiques. Cependant, nous ne pouvons intervenir qu'à travers ce qui se déploie dans l’interaction, les circulations affectives, les comportements adressés et partagés. Ainsi, dans l’après-coup, les processus psychothérapeutiques peuvent tout à fait être intégrés et conceptualisés à partir de dynamiques neurobiologiques, quand bien même c’est spécifiquement dans le lien qu’ils se manifestent. En conséquence, des troubles inscrits dans le fonctionnement neuronal (défaut de filtrage, déficit de la cognition sociale, manque de cohérence centrale, sur-fonctionnement perceptif, etc.) sont véritablement accessibles à des interventions relationnelles à potentialité transformatrice.

Ainsi, la prise en compte des connaissances actuelles et des avancées scientifiques, dans toute leur complexité, vient finalement confirmer ce qui était déjà empiriquement observé depuis longtemps ; investir une relation pérenne, tissée d’affects et de plaisirs interactifs, un lien vivant et confiant, incarné, en introduisant progressivement des découvertes et des explorations, sensorielles, motrices, verbales et non-verbales, émotionnelles, ludiques, narratives, des médiations différenciées, des petites nuances de différence et de pas-pareil, des modes de communication alternatifs, tout en respectant le rythme et les besoins de sécurité de l’enfant et en s’appuyant sur ses intérêts, en contenant ses angoisses, etc., cela peut avoir des effets manifestes qui s’inscrivent justement dans des réseaux neuronaux plastiques et évolutifs.

Au-delà des fantasmes, que se passe-t-il donc dans une psychothérapie avec un enfant présentant des troubles du développement, et notamment des signes d’évitement relationnel pouvant évoquer un risque autistique ou des manifestations plus explicites d’autisme ? – en rappelant évidemment qu’un tel soin ne se fera jamais de manière isolé, mais en articulation avec des prises en charges rééducatives, pédagogiques, médicales, etc.

Il s’agit avant tout de proposer à l’enfant d’investir, pas à pas, un lien privilégié, avec une personne bienveillante, impliquée, et ouverte à ses activités spontanées, sans intrusion. L’objectif étant déjà de faire sentir à l’enfant qu’un autre existe, et qu’il ne constitue pas une menace dont il faut se protéger. Ainsi, le psychothérapeute offre à l’enfant sa présence attentive, en mettant à disposition toute sorte de matériel ludique, d’expériences sensorielles, qu’ils vont pouvoir explorer tous les deux, en tissant une continuité et une mémoire noués d’affects, à travers la régularité des séances. A l’évidence, le travail psychothérapeutique suppose d’abord que l’on reconnaisse chez l’enfant autiste une intention, aussi ténue soit-elle, de communiquer et de partager son vécu intime, ses éprouvés et ses bouleversements affectifs. Par identification, imitation, et à travers les ressentis que l’enfant peut lui faire ressentir, au niveau psychique, émotionnel, corporel, le thérapeute va petit à petit essayer de mettre en forme ce qui se déploie dans le lien, et d’en renvoyer quelque chose à l’enfant. Ses interventions auront alors comme finalité de proposer un sens aux figurations corporelles que l’enfant met en scène, de l’aider à rassembler des expériences morcelées, de stabiliser l’édification de son moi corporel, de s’ouvrir à l’intersubjectivité et au plaisir du jeu communicatif, d’ « accepter de substituer des flux relationnels à ses flux sensoriels emprisonnants » (Bernard Golse). A travers l’investissement du lien, une représentation de l’autre va pouvoir se construire, avec la possibilité du manque, mais aussi de la symbolisation. Pour cela, il faut évidemment que le thérapeute reste un partenaire vivant, incarné, sensible, relançant avec mesure les sollicitations interactives, sans intrusion ni forçage, introduisant délicatement de petites différences ; il faut résister à la capacité de l’enfant à ignorer l’autre, à néantiser la relation, à évacuer les affects, à s’enfermer dans des répétitions mortifères ou des autostimulations en boucle. La complexification progressive des séquences interactives peut alors ouvrir tout un champ d’expérimentation en termes de cognition sociale et de réciprocité émotionnelle ; et l’enfant va pouvoir s’appuyer sur la compréhension de son thérapeute pour s’extraire de ses manifestations autistiques et investir un autre type de représentation de ses éprouvés corporels, de ses mouvements affectifs, et des enjeux intersubjectifs.

A l’évidence, tout ce qui se joue ainsi dans le lien thérapeutique va également s’inscrire au niveau des connexions synaptiques et des réseaux neuronaux, et on pourrait tout à fait en rendre compte en des termes de réaménagements cérébraux. Cependant, ce qu’on en perçoit, c’est ce qui se joue au niveau de l’investissement relationnel, de la qualité des échanges, des plaisirs partagés, de l’émergence de velléités communicatives, de l’élargissement des intérêts, de la transformation des stéréotypies en ébauches de mise en forme et de signaux interactifs, de l’intégration de l’image du corps, de l’esquisse de scénarisations…

De surcroit, l’évaluation des psychothérapies tend de plus à plus à valider l’efficacité des approches psychanalytiques, et ce pour de très nombreux troubles psychiques (dont les troubles complexes du développement). Ainsi, Guénaël Visentini (« quinze ans près le rapport de l’Inserm. L’efficacité de la psychanalyse ré-évaluée ». Evol psychiatre 2021 ; 86(3)) peut-il souligner, après un large examen de la littérature internationale, que des méta-analyses et des études statistiques montrent que les thérapies psychanalytiques ont une efficacité clinique égale ou supérieure, toutes approches concurrentes confondues et toutes pathologies confondues, tant sur le court terme que sur le long terme, pour de nombreux troubles psychiques complexes.

L’institution soignante permet aussi de créer d’autres types dispositifs, notamment sur le plan groupal. Par exemple, je travaille depuis des années avec une éducatrice spécialisée, et nous recevons en petit groupe thérapeutique des enfants de 3 à 5 ans, présentant des troubles complexes du développement, avec des profils autistiques, ou dysharmoniques, des attachements très insécures, des désorganisations comportementales massives, un manque de contenance émotionnelle, des profils carentiels, des angoisses de séparation invalidantes, etc. Dans ce cadre, nous pouvons observer des évolutions parfois spectaculaires, en dépit, ou du fait même l’hétérogénéité clinique. Là, nous travaillons les limites, les interactions, le jeu symbolique, les différenciations, en nous appuyant sur ce que les enfants apportent, à travers des médiations, des jeux, et des mises en scènes relationnelles spontanées. Et, par imitation, exploration, confrontation, identification, sollicitude, attention réciproque, les enfants se saisissent remarquablement de cet espace ; les évolutions que nous constatons sont bien là pour prouver la dimension thérapeutique de telles interventions.

Mais pour cela, il est indispensable de maintenir du plaisir partagé, de la créativité ; rester capable d'accueillir, de se laisser surprendre, de raconter, de mettre en forme, de tisser des liens ; et aussi survivre, tant psychiquement que physiquement. Survivre aux vomissement dirigés, survivre aux effluves encoprétiques ; survivre à l'agitation et à la confusion ; survivre aux liquéfactions, aux dégoulinades de morve ; survivre à l'étrangeté, aux rituels ésotériques, aux danses macabres ; survivre aux coups, aux cris, aux larmes, à l'excitation, aux transgressions, aux prédations...Car de ces mises à l'épreuve, nous pouvons aussi tirer l'immense satisfaction de voir des enfants s'ouvrir.

En outre, nous avons la possibilité de suivre sur de très longue durée le parcours d’enfants présentant des troubles développementaux précoces et complexes. Pour certains, nous les accompagnons de la petite enfance jusqu’à l’âge adulte, en définissant avec eux et leur famille des perspectives en termes de formation professionnelle, d’intégration social, de projets de vie, en partenariat avec d’autres structures (IMPro, Service d’Accompagnement à la Vie Sociale, ULIS, etc.). Pour ces jeunes, cet accompagnement aura sans doute permis de réelles possibilités d’autonomisation, en évitant peut-être une psychiatrisation plus intensive à l’âge adulte.

Ces prises en charge ont un évidemment coût, sur le plan des moyens, de l’investissement ; mais, quand on considère les devenirs qu’elles autorisent, on peut légitiment penser qu’elles sont finalement rentables – à condition de prendre en compte la réalité des pratiques, d’entendre les professionnels impliqués, plutôt que se contenter de discours idéologiques hors-sol…

D'un point de vue purement économique, des interventions brèves, éparpillées, non pérennes, plateformisées, ont certes l’illusion de la rentabilité à court terme, mais peuvent conduire à de tragiques pertes d’autonomie sur des temporalités plus longues, et à des dettes sociales conséquentes, tant sur le plan individuel que collectif.

L’orientation des soins dans le champ pédopsychiatrique implique donc des choix de société décisifs, en termes de perspectives et d’ouvertures réelles, pour tous…

Au-delà des effets de séduction et des illusions mensongères, quel avenir voulons-nous rendre possible de manière effective pour ces enfants souffrant d’entraves lourdes dans leur construction personnelle et leurs processus développementaux ?

Actuellement, nous nous battons pour préserver la possibilité du soin pour chaque enfant en besoin, ce qui suppose toujours de s’inscrire dans une temporalité longue, dans un accompagnement pérenne, à plusieurs. Mais, concrètement, ces conditions sont de plus en plus menacées : on nous demande de diagnostiquer, de traiter, de rééduquer – alors même que nous n’en avons pas forcément les moyens -, à la chaîne, sans rencontre ni horizon…

Désavoués par les « experts », décriés par les médias, écrasés par des injonctions politiques très idéologiques, nous luttons encore pour préserver un accueil digne, même si le malaise grandit chaque jour, et que nous nous engageons avec de plus en plus d’insécurité, en constatant la dégradation progressive de nos cadres institutionnels….

Ainsi, selon Vincent Di Rocco les impératifs gestionnaires contemporains « valorisent les logiques quantitatives, la nécessité d’une productivité et d’une rentabilité immédiate. Les professionnels doivent traduire en « actes » démontrables et « traçables » leur rencontre avec les personnes accueillies. Le sens des pratiques s’estompe derrière le respect de normes et de procédures censées en permettre la maîtrise. Les spécificités de chaque institution sont progressivement l’objet d’un gommage au profit d’un rapprochement des modèles issus de l’entreprise de production ». Dès lors, « les logiques du contrôle et de l’évaluation objectivante tendent à réduire, voire même à évacuer, la subjectivité perçue comme une variable parasité et incontrôlable. Les institutions médico-sociales et socio-éducatives souffrent de ces changements socio-politiques qui la traversent ».

En 1973, Bernard Charbonneau s’interrogeait déjà de la sorte : « Que dire de la direction d'une société par des ingénieurs ? Dans la complexité humaine, ils introduisent partout le tranchant de leurs équations. L’ignorance, et parfois le mépris, de l'analyse objective de soi et des hommes peut faire du spécialiste absorbé dans sa tâche objective le dupe de sa subjectivité » (le système et le chaos).

En 2021, que penser des évolutions socio-anthropologiques qui confient désormais la gestion des êtres et de "leurs troubles" à des experts,  managers ou technocrates ? ....

 

 

 

 

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