Acculturer le soin, l’éducation et le travail social (1) : quelques principes

Dans le domaine du soin, de l’éducation ou du travail social, les services publics se trouvent de plus en plus contraints de « transformer » leurs « usages » sur le mode d’une managérialisation, d’une privatisation et d’une marchandisation extensives. Penchons nous sur les principes de cette mutation, avant d'aborder l'effet sur les pratiques.

Dans le domaine du soin, de l’éducation ou du travail social, les services non lucratifs à mission de service public se trouvent de plus en plus contraints de « transformer » leurs « usages » sur le mode d’une managérialisation, d’une privatisation et d’une marchandisation extensives. Mais, pour en arriver à cet objectif tant désiré, il faut déjà bouleverser les pratiques, modifier les organisations, dévier le sens des engagements et des métiers, etc.

Ces mutations s’ordonnent parfois brutalement – par exemple à travers le cahier des charges imposé aux CMPP par l’ARS Nouvelle Aquitaine…Mais, le plus souvent, ces transformations se déploient insidieusement, de façon réticulaire, par capillarité : nouveaux outils, nouvelles procédures, nouveaux critères, nouveaux objectifs, etc. Degré par degré, on ne se rend plus compte, mais, comme la grenouille, on finit par être tout cuit…

Démanteler les services publics suppose en effet d’acculturer les acteurs, de déconstruire tant leurs pratiques que leurs représentations « archaïques ». Ainsi, il faut de plus en plus imposer l’interchangeabilité, l’agilité, la polyvalence, et tout ce qui contribue à « déraciner » les interventions. Car, une fois cette déconnexion approfondie, on peut véritablement développer la culture d’entreprise, et accéder enfin à la rentabilisation et à la financiarisation des activités.

Petit tour d’horizon….

Commençons par la nouvelle philosophie de l’Economie Sociale et Solidaire (ESS) et des Contrats à Impact social (CIS) visant à « ‌faire de l'action sociale un marché, de l'aide aux plus fragiles un placement financier » (Catherine Le Gall - Vincent Bergier : « Pauvres et profits » La revue Dessinée # 26). De fait, « en lieu et place des deniers publics, des investisseurs privés apportent de l'argent frais aux structures "à impact" qui promettent des actions innovantes », avec l’attente d’un retour lucratif sur investissement. Il s’agirait là de l’avènement d’un capitalisme responsable, inclusif, bienveillant, émancipateur, généreux, désintéressé, social, humaniste…Le comble du comble, un muet disant à un sourd qu’un aveugle les espionne…
En réalité, l'Etat compte sur le privé pour financer des secteurs soumis à une austérité budgétaire (en 6 ans, les subventions ont baissé de 17%) et devenant de potentielles sources de revenus pour les groupes financiers : l’action sociale, le soin, l’éducation….Dès lors, « le CIS transforme l'action sociale en une sorte de produit financier et plaque une logique comptable ». Dans cette logique de marchandisation, « les associations deviennent des prestataires de services et les collectivités des clients ».
De surcroit, « les CIS menacent de scinder l'action sociale en deux ; les services rentables et les non rentables ». De fait, le privé n’investira que dans les cas les plus garantis en termes de retour sur investissement, avec un écrémage et un délaissement des situations les plus complexes…

Le programme de Macron consiste à poursuivre ce déploiement des CIS - introduit sous François Hollande par Benoit Hamon- afin de « financer grâce à des partenaires privés des expérimentations de programmes sociaux de prévention innovants ». Ainsi, selon le mouvement de la "finance à impact", « l'aide aux plus exclus n'est plus considérée comme une mission financée par des fonds publics mais comme des marchés à conquérir »

Dès lors, selon Olivia Grégoire, secrétaire d’État chargée de l'économie sociale, solidaire et responsable (sic), il convient désormais de "massifier" les CIS, en simplifiant, en standardisant et en généralisant leur mécanismes...

monopoly

 Dans le champ du médico-social, on constate de plus en plus le développement d’une marchandisation des pratiques, avec des politiques publiques qui instituent des marchés et importent des procédures issues directement du secteur privé lucratif. Ainsi, dans le cadre de l’octroi des financements publics, les autorités mettent délibérément en concurrence les prestataires – publics ou privés - afin d’assurer une allocation maximale à l’opérateur qui attire le plus d’usagers. Les méthodes du New Public Management privilégient donc la prime au rendement, les critères de performance, au détriment des missions concrètes et des réalités du terrain. A travers les techniques de benchmarking, il s’agit d’introduire des logiques concurrentielles, de promouvoir des indicateurs chiffrés, avec le risque de négliger de plus en plus la spécificité non seulement des pratiques mais aussi des publics. En effet, ces stratégies gestionnaires ciblent préférentiellement les « usagers rentables », accessibles, compliants, réguliers, faciles à inscrire dans des stratégies optimisées…Autant dire que la contrepartie de cette rentabilisation est inévitablement l’exercice d’une forme de discrimination, d’invisibilisation et de délaissement à l’égard des « publics » les moins solvables, les plus en marge, ou ceux pris dans des situations complexes pour lesquelles il n’y a pas de réponse standardisable. Ainsi, la logique technocratique de marché induit inévitablement une uniformisation des « prestations » qui entretient l’éviction des spécificités, tant dans les pratiques que par rapport au parcours singuliers des personnes.

 

Car, de surcroit, il convient désormais de rendre toutes les interventions quantifiables, évaluables, protocolisables, du fait de l’impératif de « reporting », c’est-à-dire de présentation normalisée des résultats. Ainsi, la demande comptable d’évaluation des accompagnements réalisés par les établissements et services médico-sociaux explose littéralement, et accapare une partie non négligeable du temps des professionnels. Il faut produire des données, des graphiques, quitte à trahir ou à délaisser le cœur de son métier. Outre l’impact délétère sur la disponibilité réelle, cette logique induit également une perte de sens et une dégradation des conditions de travail. De fait, il faut considérer que les critères d’évaluation pondus par des agences hors-sol telles que l’ANAP et l’ANESM sont totalement abscons et déconnectés des pratiques réels. Par exemple, la Haute Autorité de Santé devrait imposer très prochainement un référentiel unique pour le médico-social (couvrant la prise en charge précoce des enfants en ambulatoire jusqu’au personnes dépendantes hébergées en maison de retraite…). Dès lors, à travers ces 189 critères d’évaluation, on peut craindre une majoration de l’uniformisation des pratiques ainsi qu’une catégorisation de plus en plus morcelée de l’activité. Par ailleurs, en arrière-plan de l’évaluation de la qualité, se profile toujours le spectre de la normalisation et de la surveillance…Ce qui est sûr, c’est que la créativité, l’imprévu, l’informel, les initiatives et les improvisations, les surprises, les responsabilités, les engagements, les liens, les paroles, les gestes non protocolisés vont se diluer encore davantage.

En effet, comme le souligne Michel Defrance pour « Lien Social », « comment élaborer un référentiel de « bonnes pratiques » pour des métiers de la relation non réductibles à une technicité qui ignorerait les subjectivités, les savoirs, la capacité à travailler à plusieurs pour s’occuper de personnes dont la dimension de Sujet doit être respectée ? Cette tâche a été confiée à l’ANESM (Agence nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) aujourd’hui rattachée à la Haute Autorité de Santé », avec la tentation de réduire et d’encadrer les pratiques, sur un mode toujours plus normatif, standardisé et abstrait – voire à travers des logiques purement idéologiques et/ou économiques….

Dès lors, des « guides » sont massivement diffusés depuis l’adoption de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociales qui prévoit que les établissements et services « procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ». Mais comment sont créés ces normes et ces protocoles ? Par des conférences d’expert, par des méthodologies issues de l’Evidence Based Medecine et fondées sur des preuves statistiques, mais aussi par d’intenses lobbying, par des orientations politiques et par des représentations idéologiques tout à fait explicites. En tout cas, pas de concertation avec les acteurs, pas de prise en compte des pratiques, pas de délibération, de débat, de contradiction, d’ajustements, etc.

En outre, cette dimension verticale et autoritaire contribue à la déresponsabilisation, au désengagement, à la perte d’autonomie et d’initiative des collectifs de professionnels. Il n’y a plus de prise en compte des enjeux concrets, spécifiques, situés ; plus d’appropriation, d’altération, de créativité, mais des soumissions passives et résignées. Ces guides manifestent une visée normative qui tend également à empêcher tout plaisir de penser au nom d’une efficacité aux accents infantilisants. Nonobstant, il est d’autant plus facile pour des experts hors-sols de pondre ces directives idéelles que le contact au réel est de plus en plus sous-traité ou externalisé, et que, au final, on ne sait même plus de quoi on parle concrètement…

Il est par ailleurs très naïf de postuler que des indicateurs ciblés pourraient rendre compte de la « qualité des pratiques » réelles. Prenons un exemple concret, celui des urgences médicales. Un des indicateurs phare supposé valider le bon fonctionnement de ces services est désormais le « temps d’attente moyenne » pour les patients. Sur le papier, cela parait plutôt cohérent et ajusté en termes de satisfaction des usagers. Cependant, il ne s’agit pas là d’assurer des flux, mais de prodiguer des soins…De fait, il peut être parfois intéressant de croiser les « indicateurs » pour faire émerger certains éléments de réalité. Ainsi, si l’on se penche sur le taux de « repassage » à court terme, on constate que les services qui ont le temps d’attente le plus court – et qui sont donc « labellisés » comme performants – sont aussi ceux qui ont une plus grande proportion de patients qui reviennent à brève échéance…ce qui suppose manifestement une qualité dégradée des soins…

Mais, désormais, plutôt que la décence et l’à-propos, il faudra prioritairement ajuster les procédures à partir de la méthode de « l’accompagné-traceur » ou de la « mesure d’impact ». Il s’agit ainsi d’imposer la « culture du résultat », « l’innovation sociale » à travers une démarche de perfectionnement continu. Mais, plutôt que d’appréhender concrètement ce que l’on fait, avec quelle finalité, en direction de quelles personnes, il faudra plutôt mettre en place des « dispositifs de remontée d’informations sur la qualité au sein de la direction de l’audit et du contrôle interne », faire appel à des cabinets privés.

 Evidemment, les structures les plus dotés en moyens financiers pourront prévoir des lignes budgétaires spécifiques – au détriment du « travail réel » - et valoriser les activités « calibrées » et « rentables ». Tout ce qui ne rentrera plus dans les critères sera de facto invisibilisé, et non financé…

« Aujourd’hui, tendre la main à un enfant ne suffit pas à donner de la valeur à ce que l’on accomplit. Avant, ça suffisait » (Adeline Danias, secrétaire générale de la sauvegarde 26, protection de l’enfance, citée par Pénélope Bacle dans « Actualités sociales hebdomadaires, N°3220).

Répondre à ces critères qualité, produire de la mesure d’impact devient désormais un « enjeu de survie » dans la mesure où il s’agit là très clairement d’un nouvel outil de contrôle venant conditionner le financement des institutions. Dès lors, il convient d’acculturer les équipes, de les contraindre à transformer leurs pratiques et à donner la priorité à l’évaluation et au résultat, plutôt qu’au sens, à l’engagement, à la singularité, à la satisfaction du travail bien fait.

Cette managérialisation induit également une externalisation des activités publiques (recours à la consultance, sous-traitance à des firmes privées, partenariats public-privé) et induit en retour un affaiblissement de « l’expertise collective » et de l’autonomie des équipes.

A travers ces mutations « culturelles », on perçoit à quel point la logique concurrentielle et entrepreneuriale du secteur privé s’insinue avec force dans des domaines relevant des Communs qui devraient pourtant être absolument préservés pour garantir la cohésion sociale. Le New Public Management introduit finalement un modèle néolibéral où la relation client / prestataire se déploie de façon ubiquitaire dans une dynamique de productivité et de marchandisation généralisée.

Dès lors on peut constater un remplacement du jugement, de l’éthique, du savoir-faire, des transmissions, de l’implication, de l’autonomie et de la créativité des professionnels par une gouvernance managériale imposée en bloc, avec une hypertrophie des procédures, un calibrage des actes et un cloisonnement des tâches. De plus en plus, la gestion par la pression à la performance et aux résultats évacue la dimension qualitative des métiers et le sens des pratiques, tout en détériorant le principe intangible d’accessibilité pour tous. La philosophie même des services publics s’en trouve ainsi dévoyée, ainsi que la notion de bien commun : « le greffon privé ne laisse pas indemne le corps (public) qui le reçoit » (Emmanuel Bouchat et Olivier Starquit).

Derrière ces mutations, il ne s’agit évidemment pas d’introduire une simple « modernisation » de l’action publiques, à travers des techniques managériales revendiquées comme neutres, consensuelles, et non sujettes au débat public. En réalité, c’est bien une orientation politique forte qui s’insinue ainsi de la sorte, sans contradiction ni délibération. Là émerge effectivement un « dispositif » à même d’orienter drastiquement les subjectivités, les liens et les dynamiques collectives. Car les individualités ne sortent pas indemne de l’« extension à toutes les sphères de l’existence, sociale et individuelle, d’une même logique normative : concurrence généralisée, universalisation du modèle de l’entreprise, extension à l’individu de la problématique gestionnaire du capital  » (Pierre Dardot et Christian Laval). Dès lors, il devient impossible d’envisager le réel sans le filtre de sa rentabilisation.

Au final, les dispositifs technoscientifiques « innovants » mis en œuvre dans les domaines de l’éducation, du soin, ou du travail social, visent de plus en plus à reconduire les individus dans la norme du sujet libéral, appréhendé comme une monade indépendante et autonome, hors de tout ancrage social, de tout contexte intersubjectif et de toute historicité. Ainsi, ce référentiel insiste prioritairement sur la re-capacitation des individus et sur leur responsabilisation, en inscrivant les interventions dans la logique de la contractualisation et de l’investissement personnel –en négligeant la dimension de vulnérabilité ainsi que les conditions sociales, relationnelles et institutionnelles qui sous-tendent l’autonomisation.

« L’exigence de maximiser la liberté négative - c'est-à-dire l'absence d'entraves extérieures par rapport aux choix personnels - semble ainsi reposer sur l’idéalisation trompeuse des individus comme étant autosuffisants et indépendants. L’attention portée à l’élimination des interférences mésinterprète les exigences de justice sociale en échouant à conceptualiser adéquatement les besoins, la vulnérabilité et l’interdépendance des individus » (J. Anderson et A. Honneth)

De fait, « la vie politique et la morale, le lien éducatif, les rapports quotidiens, la conception même que l’individu se fait de lui-même sortent profondément affectés de cette généralisation de l’esprit entrepreneurial » (Emmanuel Bouchat et Olivier Starquit). A travers cet arraisonnement néolibéral, il s’agit aussi de produire un certain type de subjectivité qui serait susceptible de se laisser uniquement gouverner par la perception de son propre intérêt. Dès lors, cette culture managériale semble atteindre un seuil critique de contamination et peut devenir autoréalisatrice : les individus, consommateurs privatisés, paraissent de plus en plus « infectés » par les normes de l’efficacité concurrentielle, et en viennent à abandonner tous les terrains collectifs….

Or, « la prise en compte de la vulnérabilité se poursuit dans l’exigence qu’existent des politiques sanitaires, familiales et éducatives qui ne soient pas les parents pauvres de l’intervention publique – ou qui soient reléguées dans le domaine du marché -, de même que des institutions vouées au "care" dans ses différentes dimensions » (Nathalie Maillard).

Déclinons à présent quelques illustrations de cette acculturation autoritaire à la logique marchande.

 

 

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.