Dr BB
Pédopsychiatre en CMPP
Abonné·e de Mediapart

93 Billets

0 Édition

Billet de blog 20 mai 2022

Destruction du soin psychique (3) : Variation

Dans le champ du soin psychique, les réformes s'imposent désormais au nom d'une idéologie hégémonique à prétention scientifique, dont le concept de "troubles neurodéveloppementaux" est un paradigme très représentatif. Au-delà des injonctions autoritaires, il convient alors d'étudier les enjeux épistémologiques et éthiques sous-jacents

Dr BB
Pédopsychiatre en CMPP
Abonné·e de Mediapart

Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

"La vraie science n'est pas réductrice ni totalitaire dans son application. Elle ne se développe que sur un mode critique, dialectise le réel et surtout se conforme aux lois de son objet pour le connaitre" Tony Lainé

Au nom de quoi s’effectue actuellement le démantèlement des institutions de soin, en particulier dans le champ pédopsychiatrique ? Quels arguments scientifiques et/ou idéologiques se trouvent-ils brandis pour justifier les réformes en cours et leur conférer une légitimité, tant sociale qu’académique ?

Eh bien, il est indéniable que l’un des fers de lance de ces tendances lourdes a été l’imposition hégémonique du concept de « trouble neuro-développemental ».

Comme le souligne le Pr Bruno Falissard, « un jour nous nous sommes réveillés et avons réalisé que la notion de « trouble du neurodéveloppement » s’était subrepticement immiscée dans les esprits des pédopsychiatres de la planète au point de ne même plus susciter d’interrogation ».

Or, quelle est la genèse de cette colonisation ubiquitaire réalisée en un temps record, et ayant à la fois envahi les milieux scientifiques, les professionnels, les usagers, mais aussi les pouvoirs publics et les instances dirigeantes ?

Qu’est-ce que ce succès impérialiste vient dire des représentations collectives et des significations imaginaires sociales concernant l’enfance et le mal-être ? Quels sont les déterminants épistémiques et sociaux de cette mutation paradigmatique aux conséquences très concrètes dans l’organisation des soins et les dispositifs pédopsychiatriques ?

Rappelons à nouveau ce que dit Bruno Falissard sur ce sujet : « à partir des années 2005-2010, les psychiatres VIP ont reconceptualisé les maladies psychiatriques en adoptant un courant très antipsychanalytique », à travers notamment l’appropriation du concept de trouble neurodéveloppemental, développé outre-manche par Michael Rutter. A travers ce nouveau paradigme dominant, il s’agissait de considérer l’expression de certains « troubles » infantiles spécifiques comme une « anomalie du développement du système nerveux central qui conduit à un fonctionnement mental déviant ».

Michael Rutter, décédé l’année dernière, est une figure très influente dans le domaine de la psychopathologie du développement. Il est souvent présenté comme le père de la psychologie de l’enfant fondée sur les preuves. Il a notamment contribué à « démystifier » les théories psychodynamiques du développement infantile, en particulier dans le champ de l’autisme. De fait, ce chercheur a essentiellement une formation postdoctorale en neurologie et en pédiatrie, et a pu également mobiliser les outils de la génétique, de l’épidémiologie, de la neuro-imagerie. Ainsi Rutter a contribué à inscrire la pédopsychiatrie au sein d’un modèle exclusivement médical, en lui donnant des bases scientifiques, hors du champ des sciences humaines – ce qui, sur le plan de la complexité épistémologique, ne va pas de soi, et témoigne sans doute d’un certain parti pris.

Dès lors, cette volonté forte, sur un mode presque prosélyte voire militant, et son rejet radical des approches psychanalytiques, de principe, constituent peut-être certains biais non pris en compte dans son approche, au-delà de la revendication d’une neutralité basée sur les données probantes.

Cependant, Rutter pouvait affirmer que c’était « dans l'interaction entre les gènes et l'environnement que l'on trouvera les processus qui sous-tendent le risque et la résilience », avec la nécessité de prendre en compte les interactions entre facteurs biologiques et sociaux. Par ailleurs, parmi ses nombreux sujets d’étude, il a abordé les influences familiales et les enjeux scolaires, et a pu réévaluer les premiers travaux de Bowlby sur la privation maternelle, à travers des évaluations empiriques.

Ainsi, Rutter a-t-il pu souligner que les carences étaient toujours multifactorielles, intégrant des enjeux institutionnelles et sociaux. Dès lors, les dynamiques relationnelles mère/enfant doivent davantage être appréhendées comme des facteurs de vulnérabilité, plutôt que comme un agent causal univoque des troubles du développement infantile – ce à quoi nous souscrivons totalement…Au décours d’une étude portant sur des enfants institutionnalisés dans des orphelinats roumains, Rutter, suite aux travaux de Spitz sur l’hospitalisme, a à nouveau documenté les séquelles irréversibles des privations psychosociales sur le neuro-développement, aboutissant à des tableaux d’allure autistiques. La conclusion de cette étude était notamment que, " en dépit de la résilience dont ont fait preuve certains adoptés et de la rémission des troubles cognitifs à l'âge adulte, la privation précoce prolongée était associée à des effets délétères à long terme sur le bien-être qui semblent insensibles aux années de soins et de soutien dans les familles adoptives ". Ainsi, il s’agit là d’un exemple assez paradigmatique pour souligner à quel point les expériences « négatives », sur le plan social, relationnel, affectif, créent une vulnérabilité développementale voire des troubles développementaux irréversibles, indépendamment des facteurs génétiques de « tempérament ».

Dans un article de 2013 (Nemeroff CB, Weinberger D, Rutter M, et al. DSM-5 : a collection of psychiatrist views on the changes, controversies, and future directions. BMC Med 2013 ; 11 : 202.), Rutter regrettait par exemple que le DSM V ait totalement ignoré la très grande variété clinique des manifestations de l’autisme ou encore passé sous silence des tableaux « quasi-autistiques » liés à des carences graves.

Or, cet aspect des travaux de Rutter a été complètement occulté dans la récupération et la diffusion hégémonique du concept de troubles neuro-développementaux, appréhendés comme indépendamment des conditions d’environnement, sous l’égide exclusive de processus génétiques et neuronaux.

Désormais, dans le DSM V, les TND sont définis comme « un ensemble d’affections qui débutent durant la période du développement, souvent avant même que l’enfant n’entre à l’école primaire ; ils sont caractérisés par des déficits du développement qui entraînent une altération du fonctionnement personnel, social, scolaire ou professionnel ».

Et voilà la définition qu’on peut trouver sur le site handicap.gouv : « Le neurodéveloppement recouvre l’ensemble des mécanismes qui, dès le plus jeune âge, et même avant la naissance, structurent la mise en place des réseaux du cerveau impliqués dans la motricité, la vision, l’audition, le langage ou les interactions sociales. Quand le fonctionnement d’un ou plusieurs de ces réseaux est altéré, certains troubles peuvent apparaître : troubles du langage, troubles des apprentissages, difficultés à communiquer ou à interagir avec l’entourage ».

On notera, au moins, deux grands absents dans cette définition : les liens et les affects…alors même que toute épistémologie neuroscientifique un peu consistante ne peut évidemment pas évacuer ces dimensions décisives dans les processus de maturation et de régulation cérébrale.

Par ailleurs, selon Jean-François Cottes, le champ du neurodéveloppement constitue désormais un « vaste fourre-tout hétéroclite qui est simplement défini par l’hypothèse, on pourrait dire la croyance, ou l’espoir pour certains, qu’à la base de tous les symptômes qui relevaient naguère encore de la pédopsychiatrie ou de la psychopathologie, il y aurait un problème de développement de l’encéphale et donc que ces symptômes relèveraient de la pédiatrie ». Pourtant, « une corrélation entre deux faits n’établit pas une relation de cause à effet. Ce tour de passe-passe qui consiste à confondre une corrélation avec une relation de causalité éclaire le présupposé inconsistant selon lequel ce serait ce qui se passe dans le cerveau qui conditionnerait la conduite ou déterminerait le dysfonctionnement ».

Comment, alors, peut-on expliquer le plébiscite univoque et immédiat concernant ce concept de TND, finalement très pauvre et rudimentaire sur le plan scientifique ?
Peut-être du fait justement de ses fragilités conceptuelles intrinsèques…En effet, l’effet de mode, tant auprès de la communauté scientifique que de la population générale, tient déjà à la dimension extrêmement simplificatrice des hypothèses. Compte-tenu de l’évacuation pure et simple de la complexité inhérente aux processus développementaux, tout un chacun peut se saisir de ce concept avec une facilité déconcertante – même les managers, les technocrates et les politiques, c’est dire ! Par ailleurs, cette dimension très réductionniste tend aussi à créer l’illusion d’une compréhension et d’une maîtrise, et permet de mettre de côté l’énigmatique, l’incertain, l’imprévu… De surcroit, l’instabilité structurelle de la psychopathologie infantile, à cheval sur la pédiatrie, la neurologie, la psychologie développementale, la recherche épidémiologique et génétique, la psychanalyse, la socio-anthropologie, etc. peut enfin être résolue : désormais, la pédopsychiatrie peut se prévaloir d’être une science médicale appliquée comme les autres, sans relents de sciences humaines ou autres fabulations charlatanesques. Et donc, les pédopsychiatres scientifiques deviennent de facto des gens très fréquentables, respectables, se basant sur des données probantes et répondant ainsi aux normes internationales standardisées. Des bénéfices manifestes sur le plan de la reconnaissance, de l’identité et du narcissisme ! Enfin, le concept de TND présente l’insigne avantage d’évacuer tous les facteurs d’environnement : plus besoin d’aborder l’histoire et tous ses après-coups, les dynamiques relationnelles, les traumatismes, les carences, les fantasmes, les situations existentielles, les enjeux sociaux, la précarité, les blessures, etc.

Pour l’entourage et le collectif, plus besoin de se sentir impliqué – ce qui ne veut pas dire responsable - , de devoir s’engager – ce qui ne constitue pas un aveu de culpabilité - , de chercher à appréhender ses ressentis et ses réactions – ce qui n’est pas la reconnaissance d’une causalité…Hop là, un petit tour de bonneteau, et on fait disparaitre les dimensions anthropologiques et politiques, au bénéfice d’une cérébrologie sommaire,  mais tellement rassurante, de par ses promesses de normalisation et de catégorisation.
Ainsi, comme le rappelle Anne Delègue, « le champ de l’enfance et du développement est donc lui aussi envahi de ces sortes de « pseudo-évidences » recouvertes d’un masque scientifique ». Sans vouloir enfoncer des portes ouvertes, « on sait en effet parfaitement que tout fonctionnement psychique, cognitif et/ou développemental se trouve sous-tendu par une organisation cérébrale (des neurones, synapses, neurotransmetteurs, au sein de régions ou d’aires cérébrales etc.), qui reflète l’état du développement en cours ». Cependant, cette infrastructure neuronale indispensable suffit-elle pour devenir un facteur causal univoque, autonome, isolé, expliquant l’intégralité des entraves développementales ? A l’évidence non…Dès lors, « la dénomination « TND » telle qu’elle est employée nous semble bien procéder d’un fourvoiement épistémologique et scientifique ».


« Cette locution paraît pourtant tirer sa légitimité de la mise en avant d’un processus ou mécanisme d’action commun principalement neurobiologique ou neurologique, alors que le développement est sous la dépendance de facteurs divers (tant innés qu’acquis) toujours étroitement imbriqués ». « Lorsqu’un trouble est identifié et isolé, l’erreur semble consister à le considérer comme d’un ordre univoque, tout en reconnaissant que ses facteurs de risque ou son étiopathogénie puissent être pluriels, mais sans pouvoir penser l’hypothèse d’une multiplicité de tableaux, associée à une multiplicité différemment partagée des facteurs de risque ou causaux, et des psychopathologies ».
Ainsi, cette conceptualisation « moderniste », hégémonique, indiscutable, pour ne pas dire « révélée » telle une parole sacrée, traduit en réalité les écueils contemporains d’une certaine recherche scientifique, et de certaines modalités de la pratique clinique : réductionnisme, fragilité épistémologique, déni de la complexité, dimension autoritaire et hégémonique, relents démagogiques et clientélistes, dépolitisation, désaveu des contradictions, récupération doctrinale, capacités à s’inscrire dans un agenda de réformes managériales à la sauce néolibérale, etc.

Bref, un alitement vis-à-vis d’une idéologie dominante, qui témoigne en arrière-plan d’un certain discours, d’une certaine représentation anthropologique et de significations imaginaires sociales inquestionnables, affirmées comme étant le "réel", désencastrées de leurs déterminants socio-historiques. En arrière-plan, c’est finalement une certaine « ethnologie » qui se déploie, imposant ses présupposés, ses conceptions de l’enfance, ses normes, ses tâches aveugles, ses défenses, ses intérêts, etc. , pour les dissoudre au sein des croyances collectives. Ainsi s’affirme l’ethos d’une civilisation, en dépit de la prétention revendiquée d’un « neutralité scientifique »….

Il y a déjà plusieurs décennies, Tony Lainé nous invitait déjà à nous méfier et à nous protéger « des effets de la culture d’aujourd’hui, de ses effets utilitaires, immédiatement rentables ». Dans les évolutions de la psychiatrie, le besoin toujours plus impérieux de catégoriser, de normer, de délimiter des troubles, a effectivement amené à gravement sous-estimer « les rapports de l’individu malade à son milieu et à son histoire propre ».

De façon assez visionnaire, voilà ce que dénonçait ce psychiatre engagé pour défendre l’humain :

« Lorsque les pratiques spécialisées se fondent du désir de toute-puissance, de l’affirmation de certitudes définitives, de la conviction qu’elles sont capables et ont le droit d’attribuer aux gens des identités, alors elles acquièrent trois perversions : elles détournent de la vérité ; elles se mettent au service d’un ordre et d’exigences sociales normatives ; elles perdent toute aptitude à dialectiser le réel. Elles entretiennent alors le développement d’une pseudoscience. Celle qui ne sait rien de plus qu’affirmer les différences et différencier des niveaux, hors de toute vérité des destinées humaines.

Imaginons au contraire une pratique qui en viendrait à se fonder des conditions d’un incessant questionnement sur elle-même de la définition première de ses limites ; de l’insécurité de la connaissance, de l’écoute dominante et passionnée de l’autre, en particulier lorsqu’il est différent, de son respect et de la conviction que tout être humain est avant tout mon semblable, d’une disposition critique obstinée. Alors il est bien possible qu’une démarche scientifique autrement agissante se déploie. Une vraie science, non plus faite pour justifier le corps des spécialistes, mais respectant toutes les conditions de la connaissance et acceptant l’inattendu ».

Quelle actualité, quelle pertinence dans ces observations, alors même que le dogme des TND s’est imposé sans contestation possible, avec même une véritable chasse aux sorcières concernant les hérésies résiduelles…De fait, « plus une science est insuffisante ou fausse, plus elle énonce des notions péremptoires. C’est bien le cas des rationalisations psychologiques sur le handicap. Leur démarche objectivante les corrompt ».

Pour Tony Lainé, en effet, l’établissement d’une véritable relation thérapeutique avec un enfant suppose que l’on puisse « oublier » le diagnostic, « ou l’identité du manque et de l’incapacité » : « il n’y a pas d’écoute vraie et dynamique si elle ne se fonde de cet oubli opératoire ». Dès lors, « le plus grave des handicaps est la surdité des spécialistes » qui contraint l’enfant à « taire ses besoins de parole, de jeu d’imaginaire », dans la mesure où celui-ci n’est plus reconnu que « dans sa soumission aux règles de l’apprentissage qui préparent sa future condition d’exploité », à travers une « idéologie qui entretient le surinvestissement de l’efficience, de la rentabilité, de l’écrémage et qui escamote les notions d’épanouissement et de désir ». Ainsi, « l’inventaire systématique des déficits et du négatif prend le pas sur le développement des conditions permettant à l’enfant la révélation du monde et de ses propres puissances ».

Au fond, cette posture surplombante, catégorisante, opératoire, témoigne d’une part d’une position très défensive et d’un fantasme de maîtrise. De fait, la peur des failles, de l’incertitude, de l‘altérité peut amener à vouloir mobiliser le savoir sur le mode du pouvoir et de l’emprise, en édifiant des « schémas conceptuels relativement confortables ». Or, « un destin humain déjoue toujours les réductions que la connaissance essaie de lui imposer » … D’autre part, ce « discours spécialisé, lorsqu’il abuse de son pouvoir et déborde son domaine, se fait caution de l’idéologie et du système normatif. Il évacue l’histoire, la parole et le désir. Il en vient à justifier l’exclusion et la ségrégation ». Ainsi, il participe d’un ordre plus global, cherchant à fixer les individus, à les épingler, à les trier, à les inscrire dans des parcours, de façon à maintenir certaines normes validistes et hiérarchies sociales, plus ou moins explicites

Actuellement, les troubles du neuro-développement toucheraient au minimum 5 % de la population, soit environ 35 000 naissances par an en France, selon la Haute Autorité de santé, avec une prévalence en constante augmentation. L’argument ressassé pour expliquer cette hausse, cadrant mal avec l’idée d’un déterminisme génétique, est celui d’une amélioration du dépistage et du diagnostic. Point barre, circulez ! On évacue d'un revers de la main les évolutions de la nosographie et des critères diagnostics, la médicalisation de problématiques sociales, les enjeux d'environnement, la dégradation des conditions de scolarisation et d'enseignement, la précarisation des familles, etc. C'est neuro-génétique on vous dit !

Ces troubles regroupent donc :

-  les déficiences intellectuelles (1% en population générale)

-  les troubles de la communication (comprenant les difficultés de parole et langage), dont par exemple la dyslexie, dont seraient atteints de 5 à 17 % des enfants d’âge scolaire

-  les troubles du spectre de l’autisme (TSA), avec une prévalence supérieure à 1% de la population générale, en augmentation permanente

-  le déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH), qui concernerait 5% des enfants, et 2,5% des adultes (?)

-  les troubles spécifiques des apprentissages,

-  les troubles moteurs, dont les tics, ou le trouble développemental de la coordination (anciennement appelé dyspraxie) qui toucherait jusqu’à 6 % de la population générale

Au sein de cet inventaire, les comorbidités, c’est-à-dire les associations de troubles, sont massives, favorisant les diagnostics multiples sur le mode du saucissonnage, ce qui contribue à induire encore davantage de confusion et à réduire drastiquement la dimension heuristique de ce concept.

Cependant, le succès de ce discours ne tient pas seulement aux besoins qu’il vient combler, besoins légitimes de reconnaissance, de réassurance, de compréhension, etc. En effet, c’est également à travers des stratégies de lobbying, de markéting, de fake news, d’intimidations, de noyautage des instances scientifiques et politiques, etc. que l’hégémonie du neurodéveloppemental s’est imposée comme un réel indiscutable, anhistorique, consacré. Et, dans ce combat « culturel », un ennemi était clairement désigné : la psychanalyse et toutes ses déclinaisons (notamment la psychothérapie institutionnelle, mais aussi toutes les structures de soins se basant sur une approche intégrative, multidimensionnelle, ouverte, mobilisant la rencontre, la créativité, les médiations, le travail d’équipe, la pensée, l’élaboration clinique, les affects et les éprouvés, les dynamiques du lien, les fantasmes, le transfert, le désir, l’inconscient, etc.).

Par exemple, voici ce qu’on peut trouver dans la synthèse des actes de la « Commission scientifiques internationale sur l’autisme » ayant eu lieu le 3 avril 2017 au ministère des Affaires sociales et de la Santé . Lors de cet événement consensuel, Jonathan Green, professeur britannique de pédopsychiatrie, spécialiste des troubles du spectre autistique, répondait ainsi lorsqu’il s’agissait d’aborder les approches psychanalytiques dans le champ de l’autisme : « Je crois que nous sommes d’accord pour dire qu’il n’existe pas de preuve, nulle part dans le monde, qui soutienne le recours à la psychanalyse pour l’autisme ». Nonobstant, il s’agit là d’une question épistémologique très controversée, concernant les modalités de l’évaluation des thérapies, au-delà des aspects purement comportementaux, symptomatiques, et observables superficiellement. D'ailleurs, de nombreux travaux existent, même s’ils ne correspondent pas toujours aux critères evidence based, du fait notamment de l’impossibilité ou de la grande complexité pour appliquer des protocoles randomisés et contrôlés dans ces situations. Actuellement, on assiste par exemple à une reconsidération des monographies et des études de cas, permettant de mieux appréhender les spécificités, les déterminants singuliers, etc. Par ailleurs, au-delà du champ spécifique des TND, certaines méta-analyses tendent à souligner que « la majorité des études d'efficacité actuelles montrent que les thérapies psychanalytiques et cognitivo-comportementales ne montrent pas de différences significatives d'efficacité pour tous les troubles connus ». Enfin, des protocoles expérimentaux sont également mis en place pour tenter d’évaluer la pertinence des approches psychodynamiques dans le champ de l’autisme. Mais peu importe…Selon Jonathan Green, « la théorie sous-jacente à l’utilisation de la psychanalyse, c’est-à-dire comprendre l’autisme – c’est la base de l’intervention –, est fausse du point de vue scientifique. La méthode de traitement n’est donc pas valable dans ce cas-là, et il n’y a pas de preuve pour la soutenir ». Circulez, y-a-rien à voir ! Enfin, pas tout à fait : « Concernant la psychanalyse, souvent on ne pense pas aux effets indésirables que peut avoir un traitement. On pense même que ces traitements n’ont pas d’effets négatifs, ce que je ne pense pas être vrai pour la psychanalyse. La psychanalyse peut avoir des incidences négatives sur les familles. Il n’y a pas de preuves d’effets, mais, en tout état de cause, nous sommes unanimes quant aux risques potentiellement liés à ce genre de traitement ». Alors résumons : il n’y aurait pas de preuve scientifique de l’efficacité indéniable de la psychanalyse. Donc, une posture scientifique cohérente et honnête devrait tout simplement accepter qu’en l’absence de données probantes, la pertinence de cette approche n’est pas démontrée, mais ne peut être infirmée. Cependant, en l’absence totale de preuves équivalentes, Jonathan Green affirme sans ambages ses convictions personnelles concernant les éventuels effets négatifs de la psychanalyse, pour en arriver à la conclusion d’un consensus académique…Visiblement, cette démarche « scientifique » est à géométrie variable, se targuant d’évidences mais aussi de croyances non fondées quand cela va dans le sens des préjugés transformés en certitudes…ne laissant aucune place à la contradiction scientifique, au débat, à l’humilité ou à la rigueur méthodologique – et laissant par contre s’insinuer l’idéologie, les préjugés, et les procès d’intention...

Mais au-delà des controverses « scientifiques », des positions d’expert, ces discours exercent-t-ils réellement une influence sur le terrain des pratiques cliniques. ?

C’est malheureusement indéniable, alors qu’il nous est forcé de constater un véritable fanatisme inquisitorial, avec une volonté d’excommunication, de purge, allant de pair avec une volonté d’évangéliser tous les récalcitrants…

Dans cette croisade, certaines associations sont en première ligne, comme par exemple « Vaincre l’Autisme », qui peut publier un guide pour affirmer la « position scientifique contre la psychanalyse appliquée à l’autisme .

Et voici par exemple ce qui est affirmé dans ce document : « Dans le domaine de l’autisme, entre 1969 et 2013, 41 articles scientifiques ont été rédigés sur l’autisme et la psychanalyse. Cependant, ces articles sont purement théoriques et aucun d’entre eux ne fait état de données prouvant l’efficacité de cette approche dans l’amélioration des symptômes liés à l’autisme ». Évidemment, ces assertions ne sont associées à aucune référence précise ni bibliographie, la définition d’un « article scientifique » n’est pas même précisée (publication dans une revue à comité de lecture à fort impact factor ?), la richesse des travaux cliniques menés dans ce domaine est tout simplement balayée d’un revers de la main…De la pure esbroufe, pour en arriver à la calomnie : « En France, les enfants autistes les plus sévèrement touchés sont envoyés dans des « hôpitaux de jour », terme  politiquement  correct  désignant  les  hôpitaux psychiatriques  pour  enfants. Là, les enfants sont « traités » selon les théories psychanalytiques qui soutiennent que les attitudes de froideur et de rejet des parents constituent la cause de l’autisme, que l’interprétation du comportement de l’enfant résoudra les conflits inconscients et améliorera les symptômes de l’autisme, et que l’éloignement des parents de l’enfant permettra d’améliorer son trouble. Parce que, selon ces théories, les problèmes sous-jacents à l’autisme sont interpersonnels, les thérapies visent à traiter les «   relations à les autres » par différents ateliers et activités, administrés en association avec des « thérapies corporelles » incluant la « pataugeoire » (qui consiste à observer le comportement de l’enfant dans un bassin de pataugeoire) mais aussi le « packing », pratique qui devrait être en principe interdite à l’heure actuelle. L’éducation ne fait pas partie du programme et il est impossible pour l’enfant d’avancer au niveau scolaire dans ces conditions.  Étonnamment, ces structures sont financées par le gouvernement, alors que les programmes de thérapie comportementale et cognitive basés sur les preuves ne le sont pas ».

Donc, cette brochure est censée être une « position scientifique », et pourtant, elle n’est qu’un tissu de mensonges, de contre-vérités, d’ignorances, de spoliation…

Aucune mention de la réalité du travail clinique et thérapeutique déployé sur ce type d’institution, mais des fantasmes et de la manipulation, pure et simple.

A titre informatif, j’invite toute personne honnête et soucieuse des faits de s’intéresser à l’ouvrage collectif dirigé par Jean-Michel Carbunar, « Le quotidien d’un hôpital de jour pour enfants », afin d’avoir une idée plus réaliste des pratiques effectives, en dépit des diffamations à prétention scientifiques affirmant que les enfants autistes « se retrouvent parqués » dans ces établissements.

Au-delà de la transformation des faits, ce type d’association cherche également à démontrer l’existence d’un lobby psychanalyste, qui orienterait les décisions politiques…Ainsi, il serait absolument incontestable que « la communauté psychanalytique française a d’énormes pouvoirs et a réussi à censurer le rapport de l’INSERM, qui concluait que la psychanalyse n’avait aucun effet prouvé en 2005, et plus récemment à faire modifier la recommandation de bonne pratique »…

Pour mémoire, voici le message officiel des instances politiques à l’heure actuelle : « En raison d’absence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés, il est impossible de conclure à la pertinence des interventions fondées sur les approches psychanalytiques et sur la psychothérapie institutionnelle. Ainsi, ces approches ne doivent pas être utilisées auprès de personnes autistes, conformément aux recommandations de la HAS »....Sans commentaire.

Dans la réalité, l’hégémonie actuelle du concept de TND oriente toutes les politiques publiques et les orientations en termes de priorité et de prise en charge pédopsychiatrique sur le territoire. C’est d’ailleurs ce dont se félicite Sophie Cluzel, secrétaire d’État en charge du handicap :  « les avancées permises après 4 années par la stratégie nationale autisme et troubles du neuro-développement sont très importantes : excellence de la recherche scientifique, massification de la détection et de l’accompagnement précoce, progression de la scolarisation des enfants en milieu ordinaire, accompagnement renforcé des adultes avec les troubles les plus sévères, développement de la pair-andance ». De surcroit, « la France se classe au 4° rang mondial pour la qualité de ses publications de recherches sur les TND, avec une part de 17% de publications dans le top 10 des revues scientifiques ». Enfin, « 20 000 enfants ont été repérés et adressés à l’une des 76 plateformes de coordination et d’orientation (PCO) déployées sur tout le territoire. Il n’était que 150 enfants en 2019 et 6000 en 2020 ».

Et désormais, toutes les structures de soin vont donc devoir se soumettre aux exigences imposées politiquement, au nom d’une scientificité irréfutable – ce qui est pourtant, d’après Karl Popper, le propre d’une science, sur le plan épistémologique, que de pouvoir être réfutée -  : de fait, « l'amélioration de la qualité des parcours et des accompagnements » apparait d’ores-et-déjà comme un impératif qui vise à transformer radicalement les modalités du soin psychique. En s’appuyant sur les Recommandations de Bonne Pratique, la stratégie entend favoriser à la fois une transformation des activités d’intervention et d’accompagnement permettant à la France de rejoindre les meilleurs standards internationaux. Ainsi, « 44 centres d’actions médico-sociale précoce (CAMSP), 39 centres médico-psycho-pédagogique (CMPP) et 29 centres médico-psychologique (CMP) se sont portés volontaires pour expérimenter différents outils permettant d’améliorer la qualité du parcours des personnes avec un TND ». Dans certaines régions, comme en Nouvelle Aquitaine, des réformes autoritaires ont déjà imposé le démantèlement pure et simple des CMPP, sommés de devenir des plateformes d’évaluation et d’orientation réservées aux TND – au détriment de tous les autres enfants…Mais, à l’évidence, l’objectif est d’étendre cette « transformation de l’offre » et des pratiques à l’ensemble du territoire, comme le revendique sans faux semblant Claire Compagnon, déléguée interministérielle chargée de la mise en œuvre de la stratégie nationale autisme au sein des troubles du neuro-développement : "la réponse va être bien évidemment en termes de formation pour ces professionnels des CMPP, en termes de contraintes, c’est-à-dire de dire très simplement qu’ils doivent se transformer pour aussi mettre en place et mettre en œuvre très concrètement les recommandations de bonnes pratiques et, en lien étroit avec les ARS, nous allons demander à l’ensemble de ces structures de se transformer, et c’est le travail qui est en cours aujourd’hui et qu’on appelle un travail autour de la question de la qualité de ces structures, que ce soit les CAMSP, les CMPP, les CMP (…). Nous sommes conscients, engagés et déterminés par rapport à ça, mais c’est par contre un travail de longue haleine pour que toutes les structures au plus près de chez vous soient dans les bonnes pratiques".

Définitivement, les « Bonnes Pratiques » constituent donc le fer de lance pour restreindre autoritairement la liberté et l’autonomie des cliniciens, en désavouant au passage le code de déontologie qui rend les praticiens responsables de leur art.

« La publication de ces recommandations sur les bonnes pratiques professionnelles doit permettre à l’ensemble des professionnels, sanitaires, médico-sociaux, sociaux mobilisés par l’accompagnement des personnes autistes de disposer de repères clairs, conformes aux données actuelles de la science, pour favoriser la pertinence de leurs interventions ». Sous-entendu : toute autre approche sera considérée comme non pertinente, donc non financée et interdite.

De surcroit, les tutelles insistent sur « la possibilité pour les familles de contester le diagnostic », interdisant carrément les étiquette provisoires évitant une catégorisation trop précoce (« traits autistiques », « retrait relationnel », « troubles de la socialisation », « difficultés communicationnelles », « évitement défensif », etc.) ou les approches diagnostiques se référant à d’autres champs épistémologiques et cliniques (« dysharmonie développementale », « psychose infantile », « perturbation relationnelle », « symptômes carentiels », « manifestations traumatiques », « séquelles d’abus », etc.).

En arrière-plan, se profile un désaveu pur et simple des professionnels qui pourraient oser pointer l’éventualité de maltraitance dans des situations d’autisme, sans pour autant établir de lien de causalité étiogénique. Ainsi, comme l’imposent désormais les instances politiques, « l’enjeu est de distinguer précisément les comportements synonymes de maltraitance de ceux qui indiquent un TND. Or, ils sont souvent similaires ». Dans cette optique, « un annuaire de médecins référents en matière de TND est diffusé ce mois de mars 2022 aux cellules départementales de recueil des informations préoccupantes (Crip) et aux magistrats pour mettre fin à la confusion entre maltraitance et TND »…

Certes, il parait évident que les troubles du spectre autistique sont liés à des vulnérabilités génétiques, sans rapport causal direct avec les enjeux relationnels familiaux. Cependant, des facteurs environnementaux contribuent sans doute à favoriser l’émergence de troubles autistiques chez des sujets prédisposés. Ainsi, une étude japonaise récente publiée dans JAMA Pediatrics montre par exemple que, chez les enfants exposés précocement aux écrans (à 1 an), on diagnostique plus souvent des symptômes autistiques que chez les non exposés. De plus, le risque d'autisme augmente avec l'intensité de l'exposition (de 1h à plus de 4 h par jour). Les auteurs se sont efforcés de tenir compte des variables associées à l'exposition excessive aux écrans, de façon à pouvoir garantir la solidité de leurs résultats.

De surcroit, indépendamment des enjeux étiogéniques, les enfants présentant des troubles autistiques ne sont pas a priori préservés des maltraitances familiales, et on pourrait même considérer que leurs symptômes constituent un facteur de risque – d’autant que ces enfants ne sont pas toujours dans la capacité d’exprimer ce qu’ils subissent…Ainsi, il peut paraitre assez paradoxal de vouloir dénoncer et désavouer les mesures d’évaluation et de protection chez des enfants particulièrement vulnérables…

Mais c’est sans doute un effet du tout génétique et neuronal revendiqué pour les TND : l’environnement n’existe plus, il ne faut plus le prendre en compte, il convient absolument évacuer le travail concernant les dynamiques relationnelles et affectives – quand bien même on sait que l’autisme vient remanier les modalités interactionnelles, sur le mode d’une spirale autoentretenue -, les conditions concrètes de vie doivent également être scotomisées, l'éventualité des traumatismes et des carences également, etc.

Par contre, certaines méthodes de dressage comportementale, type ABA, se voient désormais sanctifiées et imposées par le biais des recommandations de bonne pratique, alors même que de nombreuses études questionnent leur efficacité et pointe leur dimension parfois maltraitante et traumatique .

Par exemple, une clarification récente basée sur l’analyse des données de la recherche (Sandoval-Norton, A.H., Shkedy, G. & Shkedy, D. Long-term ABA Therapy Is Abusive: A Response to Gorycki, Ruppel, and Zane. Adv Neurodev Disord , 126–134 (2021)) en arrive à la conclusion que « l'ABA est contraire à l'éthique et abusive ». En effet, cette méthode « continue de négliger la structure du cerveau autiste, la surstimulation du cerveau autiste, la trajectoire du développement de l'enfant ou la nature complexe de la psychologie humaine ». Ainsi « fournir un traitement qui cause de la douleur en échange d'aucun bénéfice, même sans le savoir, équivaut à de la torture et viole l'exigence la plus fondamentale de toute thérapie, qui est de ne pas nuire ». De surcroit, « dans la mesure où l'ABA ne s'intéresse qu'aux résultats observables et mesurables, on ne peut que commencer à imaginer les dommages psychologiques non observés causés aux sujets de ces expériences ratées ». « Afin d'améliorer l'un des symptômes associés à l'autisme (communication, compétences sociales et comportements répétitifs), il faudrait que l'enfant effectue des tâches qui nécessitent de la créativité, la résolution de problèmes et la concentration » - ce qui au passage renvoie justement à certains principes de l’approche psychodynamique et institutionnelle…

Après ce tour d’horizon, il est temps de nous atteler à ce qui se prépare pour les CMPP, en rappelant au passage la réalité des pratiques de soin exercées sur ces structures.

"Le pire danger est celui d'une fascination par une méthode univoque qui, pour se déployer, empêche d'appréhender tous les aspects de la réalité. C'est alors et seulement alors que la construction scientifique vire à la rationalisation idéologique et s'offre aux dangers de la récupération" Tony Lainé

Bienvenue dans le Club de Mediapart

Tout·e abonné·e à Mediapart dispose d’un blog et peut exercer sa liberté d’expression dans le respect de notre charte de participation.

Les textes ne sont ni validés, ni modérés en amont de leur publication.

Voir notre charte

À la Une de Mediapart

Journal
La nomination d’Éric Coquerel suscite une polémique parmi les féministes
Plusieurs militantes ont affirmé que le député insoumis, élu jeudi président de la commission des finances, a déjà eu un comportement inapproprié avec des femmes. Mais en l’absence de signalement, aucune enquête n’a abouti. L’intéressé dément, tout en admettant avoir « évolué » depuis #MeToo.
par Lénaïg Bredoux et Mathieu Dejean
Journal — Parlement
Face au RN, gauche et droite se divisent sur la pertinence du « cordon sanitaire »
Désir de « rediabolisation » à gauche, volonté de « respecter le vote des Français » à droite… La rentrée parlementaire inédite place les forces politiques face à la délicate question de l’attitude à adopter face à l’extrême droite.
par Pauline Graulle, Christophe Gueugneau et Ilyes Ramdani
Journal — France
Extrême droite : la semaine de toutes les compromissions
En quelques jours, le parti de Marine le Pen s’est imposé aux postes clés de l’Assemblée nationale, grâce aux votes et aux lâchetés politiques des droites. Une légitimation coupable qui n’augure rien de bon.
par Ellen Salvi
Journal — Culture-Idées
L’historienne Malika Rahal : « La France n’a jamais fait son tournant anticolonialiste »
La scène politique française actuelle est née d’un monde colonial, avec lequel elle n’en a pas terminé, rappelle l’autrice d’un ouvrage important sur 1962, année de l’indépendance de l’Algérie. Un livre qui tombe à pic, à l’heure des réécritures fallacieuses de l’histoire.
par Rachida El Azzouzi

La sélection du Club

Billet de blog
L’inflation, un poison qui se diffuse lentement
« L’inflation est un masque : elle donne l’illusion de l’aisance, elle gomme les erreurs, elle n’enrichit que les spéculateurs, elle est prime à l’insouciance, potion à court terme et poison à long terme, victoire de la cigale sur la fourmi », J-Y Naudet, 2010.
par Anice Lajnef
Billet de blog
Oui, l’inflation s’explique bien par une boucle prix – profits !
Il est difficile d’exonérer le patronat de ces secteurs de l’inflation galopante. C’est pourquoi les mesures de blocage des prix sont nécessaires pour ralentir l’inflation et défendre le pouvoir d’achat des travailleurs. Par Sylvain Billot, statisticien économiste, diplômé de l’Ensae qui forme les administrateurs de l’Insee.
par Economistes Parlement Union Populaire
Billet de blog
Les services publics ne doivent pas être les victimes de l’inflation
L’inflation galopante rappelle que le monde compte de plus en plus de travailleurs pauvres dans la fonction publique. Les Etats ont pourtant les moyens de financer des services publics de qualité : il faut faire contribuer les plus riches et les multinationales.
par Irene Ovonji-Odida
Billet de blog
Pourquoi les fonctionnaires se font (encore) avoir
3,5 % d'augmentation du point d'indice, c'est bien moins que l'inflation de 5,5%. Mais il y a pire, il y a la communication du gouvernement.
par Camaradepopof