Le rapport d’information la Santé mentale et l’avenir de la psychiatrie de la mission sur la santé mentale de la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale, pilotée par Denys Robiliard, présente un intérêt majeur car, pour la première fois, depuis le rapport Demay de 1982 il est un débat porté par le Parlement.
Le rapport Demay, Une voie française pour une psychiatrie différente, proposait un dépassement de l’hospitalo-centrisme par des établissements locaux de santé mentale. Il posait clairement le secteur comme un outil de soin géré sur le territoire, là où se déroulent des négociations et des élaborations démocratiques en fonction des besoins des populations et de leurs évolutions. Le soin psychiatrique était placé dans sa dimension de psychothérapie institutionnelle.
Le rapport Demay est évidemment à actualiser, 30 ans après, mais sa méthode reste la bonne : la reconnaissance de la dimension politique des soins en psychiatrie ; pour un débat global ( les contenus du soin, l' éthique relationnelle et l'insertion de ceux qui sont exclus par la maladie).
Ce fut en un temps où la gauche de gouvernement se prenait à oser tenter de changer le monde ; il nous est important de le rappeler en ces périodes de renoncements, de capitulation sans combat qui est celle de notre « gauche » gouvernementale.
Quel serait le bilan rapide que nous pourrions faire de la psychiatrie aujourd'hui ?
L’austérité dans le secteur de la Santé est planifiée par le gouvernement (l’actuel après l’ancien), par l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie, qui existe depuis 1996, (le Plan Juppé qui a entraînéen 1995 de magnifiques mobilisations de masse contre lui). Cet ONDAM est inscrit dans la Loi de financement de la Sécurité sociale votée par le Parlement. Le relais régional de cette décision centrale est assuré par l’Agence régionale de santé, et son préfet sanitaire.
Les difficultés actuelles peuvent se décrire depuisla nouvelle gouvernance de Hôpital 2007 et la loi du 21 juillet 2009, « Hôpital, patients, santé et territoires » (loi « HPST », ou encore dite Loi Bachelot). La mise en place de « pôles » d’activités avec des objectifs de gestion contraignants a entraîné une déclinaison de l’austérité voulue par le gouvernement pour la Santé jusqu’à ces unités, ces pôles. Il y a une concurrence entre ces pôles, un consentement à la logique globale d’austérité chez les médecins-responsables et les cadres infirmiers, tous s’inscrivant dans la politique de la direction, avec les pouvoirs du directeur accrus. Chaque pôle doit s’en tenir à ses objectifs de gestion (on aurait pu croire qu’il était important pour un groupe d’équipes hospitalières d’avoir des objectifs thérapeutiques). Comme le demande Solidaires-Santé et Notre santé en Danger, il faut mettre fin à la loi HPST.
Dans les hôpitaux « généraux », on parle de « tarification à l’activité (« T2A » dans la novlangue néolibérale). De fait, c’est la même logique, ici appelée valorisation à l’activité (VAP), qui est à l’œuvre dans les institutions psychiatriques. L’hôpital doit être gérée comme une entreprise, tous les soins doivent être quantifiés ; l’activité des personnels doit être connue dans le détail, quantifiée, « tracée », normalisée, contrôlée, rentabilisée, contrôlée encore, etc. Au bout de tous ces comptes et vérifications et contrôles, l’hôpital sera ou non « accrédité » par le Ministère, sa gestion et ses protocoles seront ou non considérés comme conformes aux normes gestionnaires, le directeur et l’hôpital pourront ou non poursuivre leurs activités.
Cela entraîne une dégradation des conditions de travail, bien sûr, et la souffrance au travail.
Les différents plans de santé mentale au-delà de leurs affichages s’avèrent d’abord des plans de restructuration financiers, où la « mutualisation des moyens » glisse de l'affirmation d’une meilleure articulation des soins à une baisse des moyens justement utiles à cette meilleure articulation.
Les effets destructeurs de l’application de la loi HPST, sous la houlette des ARS sont avérés. Les moyens disparaissent par mutualisation, fermetures, et le non remplacement des soignants qui partent. C’est bien le service public de psychiatrie qui est en danger.
De plus, la psychiatrie est devenue discipline sécuritaire plus que jamais. Sarkozy lorsqu’il était président, dans un discours à l’hôpital d’Antony, le 2 décembre 2008 disait aux soignants de psychiatrie que les schizophrènes étaient dangereux, étaient en dehors de l’humanité, devaient être enfermés à vie, que tel était le cœur de métier de la psychiatrie. Et des lois suivirent, celle du 5 juillet 2011, en particulier.Dont nous demandons l'abrogation.
Pour les néolibéraux, la psychiatrie est une question politique. La psychiatrie publique doit être un élément de l’appareil répressif ; la psychiatrie privée doit utiliser des thérapies simples pour rééduquer le travailleur. Une logique ségrégative et gestionnaire à la fois.
La Haute autorité de santé avec ses recommandations récentes sur l'autisme ou les psychothérapies est apparue en psychiatrie comme une instance normalisatrice et a perdu sa légitimité minée par le lobbying d’experts en plein conflits d’intérêt. Le rapport Robiliard n'en tient pas compte. Cette HAS, devrait être repensée et restructurée pour devenir, si c'est encore possible, un organe de diffusion de l'information scientifique et institutionnelle.
Un bilan sombre, donc.
Face à cette logique, lors des « Assises pour l'hospitalité en psychiatrie », à l'initiative du Collectif des 39, le « constat a été fait que les services travaillant avec les outils de la psychothérapie institutionnelle, de la psychanalyse et du désaliénisme avaient des pratiques du soin psychique se fondant sur le respect des libertés démocratiques fondamentales. »
La politique de santé mentale vue par le rapport Robiliard
Dès l'introduction de son rapport, on peut lire que les « troubles en santé mentale »coûtent un prix, très varié suivant les sources mais assurément considérable : « le deuxième poste de dépense de notre système de protection sociale » (p7). C'est d'abord un problème économique, avant toute autreconsidération, à suivre notre rapporteur. Donner une « nouvelle impulsion politique »concernant la santé mentale est l'ambition de ce rapport (p17).
Ensuite, il déclare « distinguer la prise en charge de troubles psychiatriques de la question de la santé mentale » ; santé mentale : « concept qui relève plus d'une approche sociale que médicale ». La « santé mentale »devient ainsi un concept du nouveau contrôle social, s’éloignant du travail de prévention et d’insertion d’accompagnement du soin. Il est ainsi affirmé sa dimension de facteur de croissance productiviste :« Le Pacte européen pour la santé mentale et le bien-être énonce que la santé mentale est un droit de l'homme. Il affirme que le niveau de santé mentale et le bien-être joue un rôle essentiel dans la réussite de le l'Union européenne et représente un facteur important dans la réalisation des objectifs de la stratégie de Lisbonne pour la croissance, pour l'emploi, la cohésion sociale et le développement durable » (p17). La conséquence en est une psychiatrie intégrée dans une santé mentale, moyen au service d'une économie néolibérale efficiente.
La psychiatrie est-elle réductible à une santé mentale dite positive, dont la finalité est clairement l’accompagnement social des soins ? Notre réponse est non ! Les différents plans de santé mentale au-delà de leurs affichages s’avèrent d’abord des plans de restructuration financiers, où la mutualisation glisse d’une meilleure articulation des soins à une baisse des moyens justement utiles à cette meilleure articulation.
Le rapporteur note que ce rapport ne servira peut-être à rien : « de 2000 à 2019, ce ne sont pas moins de quinze rapports qui ont été élaborés ». Et le Ministère ne semble contraint en rien par ce rapport, ni par ses préconisations, à l'heure actuelle. Il incite cependant au débat par sa réaffirmation du secteur et sa vision politique de la psychiatrie.
Un bilan : une sectorisation réaffirmée et définie comme décevante.
Dans ce bilan, on ne retrouve pas la description des conséquences de la loi HPST, des conséquences de ladéfinitionexclusivement sécuritaire de la psychiatrie voulue par l'ancien Président de la République,ordonnée par l'Exécutif. Les conséquences de ce management ubuesque qui met en danger les patients, système dans lequel on soigne de surcroît lorsqu'on a fini d'évaluer et de s'auto-évaluer, qui épuise de nombreux professionnels et en découragent des milliers, sont seulement décrites comme des dysfonctionnements des acteurs du soin et des administrations.
Les idéaux de la sectorisation y sont déniés dans son application actuelle : les secteurs sont liés à un hospitalocentrisme jamais battu en brèche.
Or loin d’être une activité parmi d’autres rattachées à l’hôpital, les idéaux du secteur sont un outil de soin élaboré démocratiquement avec le politique, les acteurs du social et de l’associatif ainsi que les populations concernées.
Le rapport n’explicite pas l’historicité du secteur, aucune référence n’est faite à ceux qui l’ont élaboré, ni aux changements de la société. Il est donc acritique sur les conditions de la légalisation par les lois de financement de 1985 : une gestion médico-administrative hospitalo-centrique, son enfermement dans une définition strictement liée au domicile et dans le maintien de pratiques de contraintes.
Mais dans le rapport Robiliard, l'hospitalo-centrisme, tout en étant dénoncé, est de fait réaffirmé au détriment de la dimension soignante que sont les pratiques relationnelles : les psychothérapies individuelles ou familiales. La responsabilité médicale est dans les faits de plus en marginalisée dans les nouvelles gouvernances actuelles, où la relation devient une accumulation d’actes évaluables. Chacun de ces actes est défini comme une parcellisation des tâches. Ce qui est alors occulté, c'est la diversité de situations imprévisibles qui font la vie soignante.
Le contenu des soins est plus qu’un outil technique, il donne le sens du travail en commun, que le seul projet écrit de service n’explicite pas dans ses pratiques.
La dégradation du travail institutionnel actuelle est bien l’effet de la politique managériale omniprésente.
Elle se lit aussi dans la montée des réponses de contrainte, comme le rapport les décrit précisément, à la suite des constats du contrôleur des libertés et de la détention.
La contention si l'on se place dans cette approche institutionnelle que nous défendons devient exceptionnelle : nous avons travaillé 30 ans les portes ouvertes et sans réelles chambres d’isolements sans d’incidents majeurs répétés. Un passé bien lointain aujourd’hui.
On peut lire dans le rapport : « Un bilan décevant : des dysfonctionnements et une absence de moyens » (p52). L'hospitalo-centrisme, la question des populations précaires et des demandeurs d'asile, la prise en charge des personnes âgées, le délai d'attente excessif pour une première consultation au CMP, l'insuffisance du suivi somatique des personnes atteintes de troubles psychiatriques, (avec une espérance de vie des schizophrènes écourtée d'une dizaine d'années), l'arbitraire quant au règles de vie et de circulation qui règne dans certains services, tout cela est noté fort justement. Et aussi le « cloisonnement entre le sanitaire et le médico-social », des « inégalités dans les offres de soins persistantes ».
Si la sectorisation est présentée comme le principe directeur de la psychiatrie publique en France, tous ses dysfonctionnements sont renvoyés au monde psychiatrique, et à des défauts d’articulation à tous les niveaux, sans réellement aborder les responsabilités des politiques publiques, des décisions politiques prises au plus haut niveau, succédant à une indifférence marquée pour ce champ.
Psychiatre, une profession dont l'utilité se dissout.
Un bilan « paradoxal » quant au nombre de psychiatres est fait : moitié plus de psychiatres en France qu'aux Pays-Bas et de nombreux postes vacants en psychiatrie publique. Et 40% qui vont partir à la retraite d'ici 7 ans, mais une répartition très inégale. On pourrait s'attendre à des propositions volontaristes s'adressant aux psychiatres toujours en poste, dans le public et le privé, à un recrutement; il n'en sera rien.
Le travail des infirmiers, des psychologues et des assistantes sociales est ensuite souligné, avec justesse, mais n’évoque pas le turn-over lié à la dégradation des conditions de travail et de l’éthique professionnelle.
Le rôle des psychiatres apparaît être celui de prescripteur de médicaments, d'examens complémentaires, de psychothérapiesréférées à de « bonnes pratiques » normalisées par la loi et les « accréditations » à faire par les psychologues et les infirmiers. C'est un psychiatre porteur d'une conception scientiste qui est bien sous-entendu, avec l’éloge fait à la Fondation Fondamental, puis dans le paragraphe concernant la recherche décrite par la« recherche bio-médicale », la « recherche génétique », la « stimulation cérébrale profonde », les stimulations magnétiques crâniennes ». A l’opposé la recherche clinique devient très floue avec le terme de « recherche interdisciplinaire ». Ainsi, « avec moins de psychiatres mais une ré-articulation des compétences, on peut continuer de soigner à qualité identique » (p114).
Préconisations : des protocoles, des ARS, pas d'investissements. Pour des conseils de santé mentale.
Fort de ces analyses, le rapporteur présente une liste de préconisations (p49-83) qui sont ensuite résumées (p91-95).
Oui, le rapport Robiliard incite à la discussion, à la critique, au débat.
Le premier intérêt de ce rapport Robiliard est la relance d’une politique de secteur psychiatrique. Dans cette logique il appelle à la mise en place de comités de locaux de santé mentale comme un lieu clé pour le mettre en place et l’accompagner.
Le deuxième est de relancer la réflexion sur la place des associations d’usagers et des familles, mais aussi des GEMs et des pairs aidants, comme partie prenante des élaborations de santé mentale.
Elle met également en évidence l’intégration réelle de l’accès aux soins des précaires, les soins en prison et les alternatives en logements.
Mais aucune préconisation n'est chiffrée. Ce qui dans notre monde du tout-évaluable revient à dire que ce sont des idées qui ne seront prises en compte que si elles s'inscrivent dans la politique d'austérité renforcée que le Président Hollande a annoncée en cette année 2014.
Mais il est bien décevant dans ses préconisations.
On y lit: « La part de marché des cliniques privées en psychiatrie est très inégalement répartie sur le territoire ». Foin des circonlocutions, parlons de « parts de marché », et dans la foulée, le rôle des ARS, ces préfets sanitaires est alors réaffirmé.
Concernant « l'isolement thérapeutique et la contention », il est préconisé de faire un protocole, de tout noter (ce qui est déjà demandé) : un protocole pour limiter les dérives existant depuis longtemps, qui ont connu un développement depuis la dérive ordonnée par Sarkozy. Un protocole de plus dans un univers saturé de protocoles : c'est inutile. Isolement et contention doivent être l'exception ; leur vitalité est le signe d'une psychiatrie en crise, d'une formation en crise des personnels médicaux et infirmiers. C'est à cette formation qu'il faut s'atteler en remettant la clinique au poste de commande.
Concernant l’explosion du nombre de patients se retrouvant en prison, la situation dans les prisons françaises y est décrite comme dégradante pour les détenus depuis de nombreuses années, de façon répétée et insistante. Le scandale se redouble concernant les prisonniers délirants chroniques. Le Président de l'OIP est cité : « un personnage nouveau, malade objet de soins mais qui n'est plus tout à fait fou » ; le rapporteur propose d'évaluer l'application de l'article 122-1 du Code pénal (p78). A tout le moins. Ce sera le seul point conflictuel entre droite et gauche dans cette commission (p105).
Les rapports parlementaires et autres sur cette situation, français et de l'Union européenne ne sont pas cités dans le rapport Robiliard.
Or leur suivi devrait être directement fait par les équipes de secteur qui feraient la continuité des soins à la sortie. Les UHSA sont à l’opposé un double enfermement sécuritaire, stigmatisation qui éloigne de cette continuité et productrice de refus de soins.
Concernant la reconnaissance politique en 2002 des associations de patients et de familles, celles-ci restent marginales par le manque de moyens et de réels soutiens institutionnels. C’est donc bien leur intégration comme ressources des soins et des droits qui est à mettre en œuvre.
Concernant une réelle explicitation de l’évolution de la pédopsychiatrie, qui se pratique à 97% en ambulatoire et institutions semi-privées à but non lucratif : le CMPP, avec des progrès réels sur le plan de la scolarisation, nous sommes loin du compte quant au développement des inter-secteurs publics, ce qui peut expliquer le constat des délais d’attente pour la moindre consultation. Si le rapport souligne la création de maisons pour adolescents il l’aborde peu du côté de la clinique référée en permanence à la santé mentale. Il s’inscrit manifestement dans les « bonnes pratiques » de l’HAS dont la sinistre recommandation contre la psychanalyse à propos de l’autisme. Cependant il reprend la question de la contrainte sans contrôle et du consentement aux soins des mineurs, abordée dans les auditions par le Syndicat de la magistrature. Entre l’autorité parentale et le rôle des juges des enfants, nous avons une position à élaborer.
Ce rapport fait également la pseudo-découverte du « logement d’abord », qui fait l’impasse sur 50 ans d’histoire d’appartements associatifs et de maisons communautaires où la présence soignante venait étayer la dimension d’habiter pour les psychotiques. C’est donc une réelle politique globale qui est à mettre en œuvre, s'appuyant sur les acquis antérieurs, et sur la formation des intervenants sociaux et associatifs. Avoir un logement est non seulement un facteur de socialisation, mais encore un acte thérapeutique en soi. Une telle politique nécessite évidemment que l'intégration de cette politique du logement pour les psychotiques désinsérés socialement, du « logement passerelle » soit intégrée dans celle du logement social en général.
Concernant les ESAT, nombre de créations de ces 40 dernières années ont fermé par manque de rentabilité, dans une logique cynique de marché qui est à l’opposé de leurs finalités. Nous sommes pour des ESAT sans logique rentable et pour la création d’entreprises solidaires Cet accès ou ce retour à un emploi suppose également l’accès à des formations qualifiantes quand la vulnérabilité du sujet le permet.
Les comités locaux de santé mentale sont une orientation prometteuse.
Les comités locaux de santé mentale et leurs approches culturelles, sont donc un outil d’élaboration incontournable dans une politique de secteur généraliste. Mais contrairement à ce que proposait le rapport Couty de 2009 ils ne peuvent être un outil gestionnaire des structures de soins ou de santé mentale, qui relèvent d’établissements publics de santé mentale et des coordinations départementales. Ils ont une fonction d’observatoires des besoins et des pratiques.
Certes, nous considérons que le rapport Robiliard se caractérise par son absence de prévision des moyens pour le mettre en œuvre, si ce n’est un énième appel à plus et mieux de coordination entre les acteurs. Les autres préconisations apparaissent comme des vœux pieux résultant du bilan (contestable) fait et que nous venons de commenter. Ainsi des relations à développer entre la psychiatrie publique, d'une part et les EHPAD et le « médico-social », les médecins généralistes, d'autre part.
Cependant, si l'objectif de rendez-vous rapides en CMP, de prise en charge des maladies somatiques des personnes « atteintes de troubles psychiatriques », serait à mettre à l'agenda des ARS selon Robiliard, prenons le au mot et créons des conseils locaux de santé mentale qui soient des lieux de coordination et d'échange, qui se refusent à être outils de normalisation parmi d'autres, qui mettent en place et développent ces coordinations, sans soumission aux ARS .
En conclusion : pour une vraie réforme.
Nos propositions.
Nous soutenons donc avec le secteur un accueil qui soit une permanence 24h sur 24 reposant sur le temps à prendre pour instaurer un début de relation avec le patient et son entourage. Sa dimension mobilise la subjectivité et un prendre soin à visée thérapeutique, à son consentement, ce qui limite le nombre des réponses d’hospitalisation d’emblée et les mesures de contraintes.
Le secteur est un dispositif mobile « allant vers », qui justement nécessite l’articulation du soin, d’un prendre soin avec le social, les associations et les élus locaux. Les équipes mobiles précarité et celles concernant les personnes âgées sont donc à resituer dans cette perspective sectorielle ou intersectorielle.
Une vraie réforme suppose en préalable de partir d’un relevé des besoins régions par régions, départements par départements, ce qui permettra de traiter réellement les graves disparités soulevées par le rapport. Une telle loi nécessite donc une véritable élaboration démocratique à tous les niveaux qui ne correspond pas à la nature des ARS actuelles et passe par l’abrogation de la loi HPST et la loi du 5 juillet 2011 aménagée par celle du 27 septembre 2013.
Une telle loi d’orientation, et ce sera notre conclusion, passe donc par des moyens importants à introduire dans l’ONDAM dont les députés et les sénateurs vont voter.
La finalité en est une psychiatrie comme savoir clinique évolutif et créatif, une psychiatrie publique insérée dans le tissu social, une psychiatrie qui, en tant que savoirs et pratiques, est indépendante des « oukases » sécuritaires étatiques : une psychiatrie humaniste et démocratique.
Jean-Pierre Martin, Pascal Boissel,
militants d'Ensemble.
Février 2014.