Autisme, bientraitance et maltraitance en 2015 (1/3 et 2/3)

Les dernières actualités dans l’autisme interrogent. En juillet dernier, 120 associations de famille dénonçaient l’Aide sociale à l’enfance comme maltraitante envers des familles. Le 24 juillet encore, le tribunal de Paris condamnait l’Etat à indemniser 9 familles qui avaient été contraintes d’envoyer leur enfant dans un foyer en Belgique. Le 8 septembre, à Rennes, un jury a condamné une mère à cinq ans de prison avec sursis pour avoir tué sa fille de 8 ans handicapée. C’est exactement le même verdict que celui qui, en 1996, condamna à Montpellier la mère de Sophie Prefaut, une jeune femme autiste. Pour un ouvrage collectif à paraître en novembre (Sommes-nous bientraitants à l’égard de nos enfants, Catherine Zittoun, éditeur Doin, John Libbey Euronext), le médecin Moïse Assouline a achevé fin août un article « Autisme, bientraitance et maltraitance en 2015 » qui aborde ces questions dans leurs différentes dimensions. Nous le publions ici sous forme de deux billets (la fin de cet article sera mis en ligne demain).

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1/3- Humanité et vulnérabilité autistiques : être ou ne pas être apte au changement.

Howard Buten, psychologue américain [1], écrivain et artiste de music hall, qui a son style pour répondre aux questions que tout le monde se pose écrivit à propos des personnes autistes le livre : Il y a  quelqu’un là dedans [2]. Et aussi, à l’usage des petits : Ces enfants qui ne viennent pas d’une autre planète [3].

Il sait que ce n’est pas seulement une représentation fascinée de l’autisme ou un cliché populaire qui tendent à en faire des êtres à part. Le plus juste savoir clinique sur l’autisme pousse à cet excès : décrire  des êtres si particuliers que leur humanité ordinaire est comme déniée. 

Car chez toute personne existe un mouvement oscillant qui l'attache à ses racines ou le pousse à la recherche de l’ailleurs et à la découverte de l’autre. Ce va et vient caractéristique de l'être humain est géographique, mental, affectif.

Dira-t-on que l'anthropologie le suggère ? En parcourant depuis l’Est de l’Afrique cent kilomètres par génération jusqu’à peupler la planète, les premiers hommes semblaient mus par cette contrainte dialectique.

On la voit chez un bébé posé sur un tapis près de sa mère. Il se contorsionne comme il peut pour s’en éloigner, mais il revient se réfugier près de son giron, puis ses écarts deviennent plus grands et ses aller-retours plus variés. Ce va et vient ne s'arrête jamais sa vie durant dans tous ses espaces (corporel, mental et psychique), même les plus personnels et les plus éloignés de ces origines infantiles. Vous êtes un parisien dans l’âme : vous aimez faire un tour à la campagne mais vous avez besoin de revenir au bitume ; si vous avez la fibre paysanne, c'est le contraire.

Un autiste bénéficie-t-il aussi de ce mouvement atavique si spécifique de l'humain ou bien en est-il privé ? Est-il, comme on l'écrit souvent, cet étrange "refuseur" du changement ? Est- il prisonnier de ses propres routines ? De la reproduction du même ? D’un besoin inné d'immobilisme ?

Malgré ce fameux « sameness » exposé par Leo Kanner [4], un autiste est, à mon avis, aussi apte et désireux du changement que tous ses frères humains.

C’est que là où un « normotypique » peut sans coup férir opérer un écart efficace par rapport "au même" – un premier mètre sur un tapis de bébé par exemple – ce mètre étalon sera pour lui trop grand ; soit seulement un peu trop, soit beaucoup trop, c’est selon. Il peut s’écarter "du même" comme chacun de nous, mais moins. Et quand il est sollicité au delà de cette capacité réduite, il perd pied, il panique dans son corps, dans son cœur, et dans sa pensée.

Notre expérience auprès des personnes autistes montre que si on les aide à franchir leurs limites, si on soigne les transitions entre chacun de leurs petits écarts possibles, pour qu’ils s’ajoutent, en chaîne, jusqu’à l’écart moyen nécessaire, elles apprécient le mouvement, le déplacement, la recherche, les autres. Et quand nous voyageons avec elles à Montréal, à Los Angeles, à Moscou, à Calvi, à Sfax ou à Rabat, explorant les voies d’accès à la culture, ce n’est certes pas du « gâchis », ce que nous entendons parfois.

Les livres mentiraient-ils à ce point ?

Au contraire, ils sont chaque fois plus complets sur la nature des défaillances en cause. Depuis la description clinique de Kanner en 1943 – qui reste inégalée dans sa limpidité et sa pertinence photographiques – les mécanismes en jeu, sous-jacents, sont devenus plus détaillés et plus précis : ceux de la cognition, de la sensori-motricité, des émotions et de l’affectivité, de l’empathie et de la socialisation.

Et certes, tout cet ensemble handicapant, d’origine variée et de combinaison hétérogène, raccourcit les ailes de ces personnes. Mais il ne devrait pas être confondu avec ce coefficient d’humanité commun si important : être apte au changement.

Leurs handicaps, pour avérés qu’ils soient, ne neutralisent pas chez les autistes le va et vient ordinaire entre leur besoin de ses racines et la poussée vers l’ailleurs. Mais en effet, leurs courtes ailes les handicapent – et parfois ils les agitent sans même pouvoir décoller.

Admettons aussi que depuis leur naissance leur environnement est organisé, "préformaté", afin de répondre à nos sollicitations et non aux leurs. Aussi apprennent-ils à reconnaître très tôt que nos écarts ordinaires vis-à-vis "du même" sont trop grands, qu’ils ne peuvent les imiter. Alors, plutôt qu’un refus du changement, c’est un élan qui se bloque, une anticipation défensive de la panique.

Ils s’inscrivent peu à peu dans leur corps et dans leur esprit enchevêtrés et à n’en voir que le résultat, il nous vient cette idée de ce qu’il sont ou de ce qu'il veulent : « lls sont repliés, ils n'aiment pas les nouveautés, leur affaire est la routine et les répétitions ». Mais si on observe le déploiement de leur énergie, on retrouvera dans cette cinématographie les traces, les signes les plus intimes et les plus infimes de ce  mouvement. Nous voyons bien, nous qui les accompagnons dans leur quotidien, parents, éducateurs, soignants, qu'ils sont tout aussi porteurs que vous et moi de cette caractéristique bien humaine : ils aspirent à ce qu’ils ne connaissent pas. Ce qui nous aide tous, je le crois, à ne pas désespérer de leurs limites et de leur vulnérabilité, à rechercher cet équilibre entre la stimulation de leurs capacités en attente et le respect de leurs rythmes et de leurs appréhensions. Ils sont à la fois ordinaires et singuliers, pour le meilleur et pour le pire, pour notre bientraitance ou notre maltraitance.

 

2/3 - L’autisme dans la constellation des maltraitances communes et ses pièges. 

Plus précise que la « bientraitance » préconisée par la société – une  notion récente – la maltraitance envers les enfants et les personnes vulnérables est un interdit social majeur et plus ancien. Les critères pour la reconnaître sont bien établis depuis la parution de L'enfant battu et sa famille des américains Kempe et Helfer (1977) [5], le 2e congres international Child Abuse and Neglect de Londres (1978) et, à la même époque en France, les travaux de Pierre Straus [6], professeur de pédiatrie sociale à Necker.

Depuis, la maltraitance n’a pas  diminué malgré une meilleure connaissance de ses diverses formes. La légitimité de la question « Maltraite-t-on nos enfants ? » persiste : elle  augmente même avec le degré de civilisation des sociétés.

Pour les personnes autistes, un risque existe-t-il aussi dans cette vaste constellation : négligence, abus de force physique ou abus sexuels sur personne vulnérable ? Ou bien cette menace prend-elle une autre allure, spécifique, liée aux caractéristiques même de l’autisme?


La constellation des maltraitances communes.

La variété des mauvais traitements communs continue de s’étendre avec, hélas, des ressources infinies.

Si on met de côté ceux qui affectent enfants et adultes ensemble, qui sont les plus nombreux et commentés (la malnutrition, la violence de masse, les déplacements de population, la guerre) pour s’attacher aux maltraitances qui sont localisées ou masquées (la violence subie en famille ou dans des environnements protecteurs), voyons quels sont les types admis sous presque toutes les latitudes.

La négligence de l’alimentation et des soins forment avec l’abandon un premier groupe. Signalons que, avec la reconnaissance de ce type de maltraitance individuelle vint, dès les années 80, la mise en cause de violences institutionnelles possibles dans les services (avec notamment le travail de Stanislas Tomkiewicz et de ses élèves) [7].

Les violences physiques actives et répétées des adultes forment un autre groupe. Elles ne relèvent pas toutes des mêmes sanctions, de la même prévention ou des mêmes solutions sociales ou thérapeutiques. On doit distinguer les violences intentionnelles envers des « enfant -cibles » (par des parents qui furent eux-mêmes maltraités dans leur enfance) [8], celles de pervers agressifs, de psychopathes, ou de personnes dépendantes d’alcoolisme ou d’autres addictions, et celles subies dans des familles où la prostitution, l''immaturité ou des marasmes psycho-sociaux dominent.

Un autre groupe est encore celui des violences psychologiques et émotionnelles, auxquels les anglo-saxons accordent une particulière importance [9]. Leurs auteurs sont aussi bien des parents que des institutions. C’est sans doute le fond même de l’idée de bientraitance que d’anticiper et d’empêcher ce type de violence, individuellement ou en groupe.

Les abus sexuels forment ensuite un autre ensemble. Il est aussi hétérogène car la psychopathologie des adultes agresseurs n’est pas la même quand ce sont les tout petits, les enfants ou les adolescents qui sont concernés.

Considérons maintenant les milieux de la maltraitance. Tous ceux qui sont voués à la protection des enfants peuvent devenir des espaces de danger : familles, institutions pour enfants ordinaires (écoles, internats, orphelinats), institutions pour enfants handicapés. On peut trouver des agresseurs dans toutes les catégories d'adultes censés veiller sur les enfants, qu’ils soient des protecteurs naturels par la filiation (parents ou proches), ou par leur fonction sociale (professeurs, éducateurs, soignants) ou par éthique (prêtres de toutes religions).

Dans cette constellation, des « allégations fausses » faites par des victimes potentielles (enfants, personnes handicapées) ou par leurs parents et par d’autres protecteurs (psychologues, etc.) ne sont pas moins importantes à repérer car elles sont aussi douloureusement destructrices pour les accusés que pour les fausses victimes. Là aussi, la variété des causes en est grande : fantasmes, souvenirs écrans, collages psychopathologiques du vrai et du faux, du réel et du rêvé, constructions intéressées et manipulations des signes et des récits par les adultes, hystérie individuelle ou collective. 

 

Les pièges habituels dans les maltraitances communes.

Les deux pièges les plus importants sont d’abord ces terribles erreurs, opposées : on peut rester aveugle ou nier le mauvais traitement véritable et, à l’inverse, on peut accorder du crédit à une fausse allégation ou la créer soi-même.

Cependant, quand on a établi la réalité de mauvais traitements, d’autres écueils nous guettent. Il faut savoir agir suffisamment vite pour protéger l’enfant battu ou abusé (savoir prendre les mesures immédiates de sauvegarde). Mais il faut agir en même temps pour la protection de l’enfant à moyen et long terme, penser à son devenir et donc éviter de saccager son environnement affectif s’il peut être traité et aménagé à des fins de réparation.

La combinaison de la sauvegarde immédiate de l’enfant maltraité et de la protection de son futur sont parfois difficiles à organiser. En témoigne l’« affaire du Mans » dans les années 90 qui vit un très honorable service d’aide à l’enfance condamné avec toute son équipe, et de ce fait ravagé pour des années. Il avait assuré la sauvegarde rapide d’un enfant mineur, abusé par un autre jeune, mais il avait tardé à prévenir la justice.

Ces pièges sont un risque permanent même si un professionnalisme rigoureux, pluridisciplinaire, peut l’atténuer. Il ne l’élimine pas complétement car plus que tout autre question sociale, la maltraitance physique envers les enfants (ou sa seule suspicion) déclenche des réactions émotionnelles puissantes dans toutes les couches de la société et dans toutes les professions, y compris les médecins, les travailleurs sociaux et les juges.

Une expression en est le paradoxe suivant, dont la répétition se vérifie depuis des décennies.

Quand une affaire de maltraitance est mise à jour, elle déclenche invariablement dans la presse des réactions indignées contre le retard du repérage, du signalement, contre la lenteur des procédures, voire contre une "complicité objective" avec les abuseurs de la part des services sociaux, ceux-là même qui ont fini par intervenir pour y mettre fin.

Cependant, dans les mêmes journaux, une affaire qui découvre de fausses allégations suivies d’une intervention intempestive des services, déclenche le même torrent d’indignation, avec des arguments exactement opposés. Des protagonistes pourtant semblables aux précédents sont  accusés cette fois d’intrusions inacceptables dans les familles ou les institutions.

Ce stress de l’opinion était manifeste dès le moment où le Dr Straus a donné dans les années 80 en France un nouveau statut social, psychologique et médical à "l’enfant maltraité". Il permettait pourtant de dépasser, enfin, le seul statut existant auparavant, qui était radiologique : le « syndrome de Silvermann » (nombreuses fractures des os d’ancienneté différente). Celui-ci était insuffisant pour le diagnostic rapide et pour le traitement élargi du problème. Quand Pierre Srauss montrait à la télévision la réalité de ces cas, il déclenchait un incendie émotionnel sur le plateau et dans la presse, qu’il n’arrivait pas à éteindre quand il passait ensuite aux explications. Les images d’enfant battu avaient anéanti la pensée du public. Impossible alors pour ceux qui avaient reçu ce message de réfléchir sur les causes générales ou sur les histoires singulières des enfants et des familles, au grand dam du Dr Strauss et des autres spécialistes.

Pouvait-il en être autrement ?

Imaginons d’abord Sigmund Freud en 1896, quand il n’avait pas peur d’être isolé en affrontant seul des centaines de ses pairs de la société viennoise de psychiatrie et de neurologie. Il défendait avec raison devant un auditoire consterné, et parfois sous les quolibets, l’existence d’une sexualité infantile. Mais quelques années plus tard, ce géant intellectuel et moral hésita à dévoiler la possibilité de l'abus sexuel d’un adulte sur un enfant. Son dernier carré d’amis l’abandonnait alors car c’était là, même pour eux, une diablerie de trop, et ils représentaient pourtant le public le plus averti de l'époque. Il finit par reculer : l’abus sexuel que lui relatait sa patiente fut relégué prudemment dans le cadre d'un fantasme et il n’en sortit plus pour des décennies.

Et c’est ainsi que plus de cinquante ans plus tard, à la fin des années 70, quand nous cherchions dans la littérature psychanalytique des références sur les abus sexuels envers les enfants, on ne trouvait guère que cet unique texte de Freud intitulé « On bat un enfant » [10], décrivant un fantasme et rien d’autre, un texte qui fut décliné à l’infini par ses suiveurs – bien moins sous pression que ne le fut Freud en son temps. 

Plus tard, dans les années 80, l’allemande Alice Miller, qui fut longtemps psychanalyste, se révolta contre cet étouffement et produisit plusieurs ouvrages dénonçant tous les types de mauvais traitements. Elle finit par considérer, à l’inverse de la psychanalyse officielle de l’époque, qu’une plainte était toujours vraie et elle fit de la « pédagogie noire » (coups, contraintes, humiliation) l'unique cause de toute la psychopathologie infantile (troubles du narcissisme, névroses et psychoses) [11]

Même si peu à peu, de colloque en revues et de séminaires en assemblées, les professionnels et les associations ont appris à réfléchir de manière plus équilibrée à ces situations, à leur diagnostic et à leur traitement, les mouvements paradoxaux de déni ou d’excitation devant la maltraitance sont en chacun de nous, individuellement. Et ils sont à l’œuvre aussi dans nos collectifs institutionnels. 

Le mouvement de l’émotion à la réflexion est constamment menacé par la sidération de la pensée et parfois par une contamination hystérique. La récente affaire d’Outreau n’est qu’une affaire de plus dans une longue série d’oscillations entre les deux pôles de l’emballement médiatique, professionnel et judiciaire. Aussi aucune situation nouvelle ne pourra jamais être traitée en routine, en appliquant simplement des recettes déjà connues.

 

Les personnes autistes peuvent être victime de "maltraitances communes".

Si l’effraction dans les médias de cas de maltraitance est un indicateur de leur récurrence ou de leur nombre, on doit remarquer que dans la même période (1970-2010) où les maltraitances "communes" étaient largement traitées dans la presse, il y n’y eut guère de cas de maltraitance individuelle envers les personnes autistes qui émergèrent publiquement.

C’est à travers le suivi quotidien de personnes autistes dans nos services que nous savons que l’Aide sociale à l’enfance (l'ASE) recueillit durant cette période, comme elle le fait encore aujourd’hui, une partie des enfants autistes, une petite minorité. Elle exerce alors ses missions habituelles de protection de l’enfance pour des enfants abandonnés par leurs familles, ou retirés à cause de situations précaires, dont certaines entrent dans la catégorie des négligences parentales ou des mauvais traitements physiques et psychologiques. 

Le nombre de ces cas est-il supérieur ou inférieur dans les familles sans autisme ? Il n’ y a aucune raison de penser à des différences statistiques car si l’autisme peut survenir dans toute famille, de tout milieu, avec ou sans ressources, de toute ethnie, dans une famille structurée ou non, intégrée ou marginale – ce que l’épidémiologie et la génétique nous apprennent – les cas de maltraitance devraient survenir dans les  mêmes proportions que dans le reste de la population.

Cependant, nous savons que l’ASE s’est toujours trouvée en difficulté avec ces enfants du fait de leur pathologie et de leur handicap et qu'elle s’en est toujours plaint. Elle avait raison en ceci qu’elle fut historiquement peu aidée par les services de soins (les services de psychiatrie infanto-juvénile) ou les unités médico-sociales. Elle a dû (et doit encore) constamment inventer des montages d’accompagnement au coûts importants (hôtels, personnel intérimaire, placements et déplacements multiples) à la fois protecteurs et iatrogènes, car générant eux-mêmes de l’abandonnisme psychologique chez ces enfants.

Elle fut la grande pourvoyeuse dans les décennies passées des placements en « lieux de vie » à la campagne, remplacés aujourd’hui par les foyers en Belgique.

Souvent, son exaspération d’être seule à suivre (ou à « traîner ») ces enfants l’amènent à s’en laver les mains dès leur majorité à 18 ans, car alors elle n’y est plus tenue par la loi. A cet âge, l’ASE peut laisser ces personnes achever brusquement leurs parcours par défaut dans les hôpitaux psychiatriques pour adultes, et alors pour très longtemps.

Si on cherche d’ailleurs vraiment qui est hospitalisé au long cours en psychiatrie parmi les autistes, on trouvera que ce sont essentiellement des personnes sans famille, abandonnées ou orphelins.

Ceci est un indicateur sérieux d’une part que, pour un autiste, l’existence d’une famille, qui généralement reste solidaire de son enfant, est une barrière décisive contre le destin asilaire – ce que beaucoup de psychiatres ont du mal à intégrer. 

Et d’autre part que les services de psychiatrie adulte, quand ils accueillent ces personnes, jouent le rôle d’ultime recours du système de protection sociale à la française, souvent à leur corps défendant – ce que des associations de famille dénient en les présentant comme des capteurs d'autistes intéressés et malveillants.

L’ASE est un dispositif d’aide à l’enfance qui reste très précieux (peut-on imaginer qu’il soit supprimé et des milliers d’enfants jetés à la rue ou hospitalisés en masse comme il y a cent ans ?). Mais nous voyons qu’avec lui pointent déjà des contradictions de l’Etat, que nous allons retrouver à maintes reprises.

Dans sa fonction de protecteur des enfants autistes – comme de tous les autres enfants en situation de maltraitance – l'Etat se montre ici incohérent car il ne coordonne pas de manière volontariste, voire autoritaire (ce que je crois souhaitable), l’action de tous les services qui dépendent de lui. Quand ceux de la protection de l’enfance (l’ASE) sont mus par la loi, sans échappatoire, les services psychiatriques, qui ont pourtant une « obligation de soins»,  gardent une marge pour se désister. Pour ces enfants sans famille (ou sans tutelle familiale), l'« obligation de soins », qui est réglementaire et morale envers toute la population, est souvent contournée, retardée, voire refusée par la psychiatrie, jusqu’à ce que le juge l’impose par une Ordonnance de placement provisoire (OPP). (Bien entendu, comme toujours, des services de  psychiatrie ont eu et ont à cœur cette coordination, mais l’exemplarité d’une minorité ne dédouane pas le dispositif global sur une période de quatre décennies).

Pour ce qui relève des abus sexuels, les services spécialisés nous diront que les situations où des jeunes autistes en ont été victimes sont assez proches de celles de victimes ordinaires. Remarquons cependant quelques particularités. L’absence de langage, fréquent, augmente la vulnérabilité des enfants et des adolescents qui sont des proies plus faciles. Pour les plus autonomes, la méconnaissance des codes sociaux ordinaires ou leur atypicité dans la communication peuvent créer des malentendus qui encouragent les abus de la part d’autres jeunes. Les collages de souvenirs ou d’images mentales avec des images de la télévision ou des textes entendus à la radio peuvent générer des sortes d'« allégations fausses » : elles sont involontaires pourrait-on dire, car l’intention de mentir est rarement en cause (elle n’entre pas dans les capacités de la plupart des autistes) [12]. L’extrême attention des familles, des professionnels de terrain et des services de l’Etat devrait être la règle pour accompagner au mieux ces situations car ils doivent confronter, dans le calme, leurs représentations et leurs études des contextes

Par Moïse Assouline,
Médecin directeur du Centre Françoise Grémy, Paris
(Hôpital de jour Santos-Dumont, Consultation régionale de génétique,
Unité d’évaluation fonctionnelle et diagnostique,
Unité mobile pour les situations complexes en autisme et TED).
 

→ Suite de cet article demain dans un billet concerné aux maltraitances spécifiques à l’autisme


[1] Fondateur et directeur clinique de l’IME Adam Shelton, Saint- Denis, jusqu’en 2013.

[2] Howard BUTEN. Il y a quelqu'un là-dedans : des autismes. Odile Jacob, 2003

[3] Howard BUTEN. Ces enfants qui ne viennent pas d'une autre planète : les autistes. Avec la collaboration de Jean-Pierre Carasso. Illustrations de Wōzniak. Collection Coup de cœur, Gallimard, 1995

[4] 1943 Autistic disturbances of affective contact, Nervous Child, 2, 3, p. 217-250. Traduction française intégrale : Les troubles autistiques du contact affectif, Neuropsychiatrie de l'enfance, 1990, 38(1-2), 64-84.

[5] Henry KEMPE, Ray HELFER : L’enfant battu et sa famille, comment leur venir en aide. Ed. Fleurus (1977)

[6] Pierre STRAUS : Un sujet d'actualité: les enfants maltraités. in La psychiatrie de l'enfant, vol. 12, n° 2 (1969).
Pierre STRAUS : Le syndrome du jeune enfant maltraité : exposé du problème. in Cahiers du nouveau-né, n° 1-2. (1978).
Pierre STRAUS, Michel MANCIAUX : L’enfant maltraité, préf. C. Henry Kempe, Paris, Fleurus, 1982.

[7] TOMKIEWICZ S. Violences institutionnelles. Revue internationale de l’enfant, 1984, 64, n° 60, p. 23-38. Traduction en anglais - Institutional violence. International child welfare review, march 1984, n° 60, p. 23-38.
TOMKIEWICZ S. - Violences et négligences envers les enfants et les adolescents dans les institutions. Child abuse and neglect, 1984, 8, n° 3, p. 319-335.
TOMKIEWICZ S. - Violences institutionnelles. in : Symposium sur enfants battus et gravement négligés. Luxembourg, 6-7 avril 1984 - L’extension de l’Université Libre de Bruxelles, section Luxembourg, 1984, p. 107-130.

[8] ASSOULINE M. Mère Maltraitante maltraitée : étude sur 9 cas (1980). Thèse de Médecine, "Mère Maltraitante maltraitée: étude clinique, étiologique et des rapports entre les composantes sociale et psychologique". Mémoire de CES: (1981). Faculté Xavier Bichat.

[9] Sigmund FREUD, On bat un enfant, in Revue Française de Psychanalyse, Tome VI, n° 3-4, Éd. Denoël et Steele, Paris 1933, pp. 274-297.

[10] Alice MILLER : C'est pour ton bien, 1980, Aubier. L'enfant sous terreur, 1981, Aubier. Notre corps ne ment jamais, Flammarion, 2004

[11] ASSOULINE M. : Autisme : adolescence, sexualité et vie sociale. L'information psychiatrique 2013/7 (Volume 89)

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