1971/2008, infirmière psychiatrique à l'hôpital.

  Ce texte a été écrit par Marie-Christine Texier à l'occasion de la série de débats organisée à Niort, les 16, 18, 19 octobre sur le thème "Peut-on encore sauver la psychiatrie". http://www.rezocitoyen.org/Peut-on-encore-sauver-la-psychiatrie.html

  Une profession qui a disparu.                                      
Suite à un décret de 1992 le programme des études en soins infirmiers incorpore désormais les connaissances en psychiatrie. Ainsi les infirmiers diplômés en soins généraux peuvent aujourd'hui travailler dans le champ de la santé mentale. Les écoles de formation des infirmiers en psychiatrie seront alors fermées et les 4000 heures de cet enseignement spécifique vont se réduire à 720 heures dans cette nouvelle formation.
Un rapport de juillet 2001 montrera une transition parfois compliquée entre les infirmiers de secteur psychiatrique en voie de disparition et les infirmiers diplômés d'Etat . Ce n'est que 9 ans plus tard, avec le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 que la notion de tutorat voit le jour. Il s'avère en effet nécessaire de gérer la crise de compétences entre ces 2 formations infirmières. Un tutorat que nous appelions encore de nos voeux en 2008 au moment de mon départ en retraite!

En plus, à côté de cette réduction d'heures, s'opérait un virage sur les outils théoriques. Rencontrer, accompagner le patient n'étaient pas qu'une question de "feeling". La rencontre pour accompagner le patient se soutenait d'un savoir. Cette sensation quotidienne de tour de Babel entre infirmiers de formation différente, au sein d'une même équipe, s'incarnait dans les différentes réunions de synthèse, pour les uns, cliniques pour les autres, au cours desquelles nos jeunes collègues envisageaient un nombre incalculable de patients manipulateurs. Quoi de plus normal lorsqu'on ne peut pas penser ce que nous donne à voir un malade ! Et Dieu sait combien il est compliqué de travailler sereinement lorsqu'on se sent face à un sujet "manipulateur" ! Dans ces mêmes temps d'échange nous découvrions des malades qui ne s'observaient, ne se racontaient que sous le filtre chimique du médicament.

“Comment va ce patient?"

"Trop tôt pour le dire, son traitement date de 2 jours seulement”.

C'était nouveau pour nous, les anciens,formés à la méthode de l'observation véritable outil de travail pour l'équipe soignante dans son ensemble. Ce désarroi chez nos jeunes collègues dû à ce manque de formation a expliqué, me semble-t-il, cet important turn-over infirmier au sein des équipes au cours des années 2006/2007. A moins que ces rotations aient été savamment organisées par la direction des soins infirmiers . Exercer quelques mois dans différents services de soins pour pallier et résoudre peut-être à ce manque de formation . Ce procédé allait à l'encontre d'une inscription possible au sein de l'"équipe soignante", avec la notion d'infirmler référent par exemple.

 

L'hôpital, Poitiers, 1971. Puis: le gestionnaire, l'ordinateur, sa cassette.

Je vous propose un instant d'histoire, à partir des noms successifs de l'hôpital dans lequel j'ai travaillé. Ils illustrent, me semble-t-il, l'aspiration des différentes époques. En 1971 Le quartier psychiatrique du Centre Hospitalier de Poitiers devenait autononome et indépendant. Il s'appellera Centre psychothérapique de la Vienne puis Centre hospitalier spécialisé quelques années plus tard, pour devenir en 1995, le Centre hospitalier Henri Laborit ( du nom de ce médecin, chirurgien et neurobiologiste qui découvrit le 1er neuroleptique en 1951). Notons au passage que le nom de Michel Foucault avait été également pressenti.
En 1971, à mon entrée comme élève-infirmière à l'hôpital, les outils conceptuels étaient la psychothérapie institutionnelle pour certains psychiatres, l'expérimentation de nouveaux traitements chimiques pour d'autres, mais pour tous c'était le temps de la sectorisation psychiatrique. La sectorisation née en 1960 sous l'action d'un certain nombre de psychiatres désaliénistes, en particulier sous l'impulsion du médecin psychiatre Lucien Bonnafé qui énonçait au Congrès de Tours en 1949 qu’il convenait “ de mettre en place une structure fondée sur le territoire au sein duquel les divers moyens concourent à la protection de la santé mentale pour desservir un secteur maximum de 100 000 habitants ". Fondée sur les notions d’accessibilité et de continuité de soins, la sectorisation visait à promouvoir une évolution du dispositif de soins sortant d’une logique institutionnelle au profit de prises en charge diversifiées et de proximité, adaptées aux besoins des patients. Celle-ci est toujours d'actualité mais c'est la façon de la faire vivre qui n'est plus la même. Là voilà aujourd'hui dans la main des gestionnaires.


Notre pratique infirmière bien qu'orientée par les psychiatres des différents services a été parfois parasitée par l'autorité du service de soins infirmiers de l'hôpital. Instance nouvelle de direction qui nous dictait un référentiel d'évaluation à l'occasion par exemple de l'avènement du dossier de soins infirmiers. J'en profite pour rappeler ce vent de folie que nous avons dû traverser lorsque la référence s'appelait Virginia Henderson et ses 14 besoins fondamentaux. Paix à son âme!*


Petit à petit l'outil ordinateur s'est imposé dans tous les services. Véritable boîte noire, il enregistrait, cochait, comptait nos actes. Et comme l'écrit Jacques Trémintin : "il est difficile, voire impossible, d'évaluer ce qui fait le fondement du travail en psychiatrie qui '” n'est pas un champ réductible à un savoir constitué"' (p.64).** La qualité de la relation humaine, qui constitue l'outil principal de toute action thérapeutique, ne se mesure pas". Nos observations étaient souhaitées succintes et objectives, Pas génial pour penser le patient. Tout rentrer dans la machine, traçabilité et principe de précaution obligent, dans cette société où nous sommes tous sans exception la victime potentielle d'un autre malveillant ! Rappelons-nous le discours sécuritaire de Nicolas Sarkozy à Grenoble et ses mesures « destinées, disait-il, à renforcer la sécurité de tous, celle des personnels, celle des patients, celle de la population en général »***. Nous n'étions pas dupes, l'évaluation faisait bon ménage avec l'argent. C'est à ce moment là qu'on a pu entendre certains de nos collègues appeler clients leurs patients d'hier sans même en être interrogés. Et pendant tout ce temps passé devant l'ordinateur, le patient, le bien nommé, se coltinait ses angoisses, ses peurs, ses délires, tout seul « pour ne pas vous déranger » nous disait-il parfois.


L'administration hospitalière détenait le pouvoir et la cassette. Nous avons dû réduire, voire supprimer des projets thérapeutiques avec nos patients psychotiques. Trop coûteux en temps et en personnel, nous rétorquait-on. Nous n'avions plus à penser. Nos médecins non plus avec l'arrivée du premier D.S.M., manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, venu des Amériques qui classifie et catégorise des critères diagnostiques Le patient, sujet singulier s 'inscrivait alors dans une classification pré-établie où l'inconscient n'existait plus.

Ces orientations ont précipité les représentants des laboratoires médicaux dans les services de soins. Auparavant nous ne les croisions qu'aux portes des bureaux médicaux. Tout à coup, nous nous sommes trouvés sous le feu de leurs projecteurs. Certains d'entre nous se sont étonnés de cet intérêt puisque nous n'étions pas prescripteurs. L'affaire était subtile ... Pour une bonne observance du traitement injectable et couteux , il était important d'avoir l'adhésion du soignant qui saurait la faire partager au patient . Et qu'ont-ils choisi de mettre en place pour nous séduire? Bien nous nourrir, sur notre lieu de travail et avec la complicité de nos cadres infirmiers.


Et quelle amère constatation lorsque la maladie mentale s'est éclairée du côté du handicap. En 2009, la folie, première cause de maladie chronique handicapante selon ce rapport sur la maladie mentale . Ce rapport, commandé dans le cadre de la réflexion sur le bien-être des Français, insiste alors sur une meilleure prévention et sur l’inspiration nécessaire auprès d’expériences étrangères. (ABA, TEACH et compagnie). En dehors de l'apprentissage, de la rééducation point de salut ! Bien sûr j'évoque ici notre mobilisation pour faire entendre ce que les décideurs veulent faire taire, la psychanalyse comme outil thérapeutique auprès des sujets autistes.


Je me rappelle être allée chercher des lits dans la cave du pavillon lorsqu'un malade était hospitalisé et que nous en manquions. Mais ça c'était hier. Aujourd'hui le traitement est différent. Par manque de lit pour recevoir le patient, les cadres infirmiers sont amenés à organiser la sortie imprévue de patients pour ne pas dire prématurée. Ce sont de bons petits soldats qui ne se révoltent pas. Comme réponse à mon indignation :“ Qu'est ce qu'on peut y faire ? Tu as la solution? En ce moment nous travaillons à flux tendu”. Ce fameux “flux tendu”, nouveau venu dans le vocabulaire institutionnel hospitalier, fait froid dans le dos lorsqu'on sait d'où il vient. Dans la gestion de la production : pas de stockage, le produit est destiné à être vendu immédiatement. Le patient considéré comme une marchandise par des cadres-infirmiers devenus de véritables managers, ça ne laisse pas vraiment tranquille! J'allais oublier ce cadre infirmier qui ne parlait plus de transmissions infirmières adressées aux collègues.

Révoltée, exténuée.
Les infirmiers psychiatriques sont pour la plupart en retraite maintenant. Je suis partie en 2008 révoltée,exténuée par l'énergie dépensée à résister devant ces nouvelles conduites institutionnelles imposées. Accepter et cautionner le manque de moyens budgétaires signifiait ne plus prendre le temps nécessaire pour accompagner les malades les plus difficiles, les plus réticents aux soins. Ethiquement cela devenait insupportable et insoutenable.

Etre empêchée de penser sa pratique s'apparentait à de la violence. Qu'à cela ne tienne! Vous souffrez au travail? Nous avons le remède : le soutien psychologique. Mais de qui se moque-t-on lorsqu'on sait que la cause de cette souffrance vient de l'organisation même de ce travail ?
Aujourd'hui il m'arrive de croiser des patients psychotiques accueillis et accompagnés au moment de leurs hospitalisations. Ils viennent spontanément me dire là où ils en sont. Je terminerai mon propos en vous laissant penser les paroles d'une patiente rencontrée récemment dans un centre socio-culturel : «Je suis allée à l'hôpital pour parler aux infirmières et on m'a dit que si je continuais à venir tous les 4 matins, ils m'enfermeraient ».


Marie-Christine Texier
Juillet 2013

Notes
*La grille des quatorze besoins est utilisée pour établir l'anamnèse d'une personne
et/ou un recueil de données infirmier, lorsqu'elle est demandeuse de soins, notamment de soins infirmiers.
1.RESPIRER.
Capacité d'une personne à maintenir un niveau d'échanges gazeux suffisant et une bonne oxygénation
2. BOIRE et MANGER.
Capacité d'une personne à pouvoir boire ou manger, à mâcher et à déglutir . Également à avoir faim et absorber suffisamment de nutriments pour capitaliser l'énergie nécessaire à son activité.
3. ÉLIMINER.
Capacité d'une personne à être autonome pour éliminer selles et urine et d'assurer son hygiène intime. Également d'éliminer les déchets du fonctionnement de l'organisme.
4. SE MOUVOIR, maintenir une bonne posturee et maintenir une circulation sanguine adéquate.
Capacité d'une personne de se déplacer seule ou avec des moyens mécaniques, d'aménager son domicile de façon adéquate et de ressentir un confort. Également de connaître les limites de son corps.
5. DORMIR, SE REPOSER.
Capacité d'une personne à dormir et à se sentir reposée. Également de gérer sa fatigue et son potentiel d'énergie.
6. SE VETIR et SE DEVETIR.
Capacité d'une personne de pouvoir s'habiller et se déshabiller, à acheter des vêtements. Également de construire son identité physique et mentale.
7. MAINTENIR sa température corporelle dans la limite de la normale (37,2 °C
Capacité d'une personne à s'équiper en fonction de son environnement et d'en apprécier les limites.
8. ÊTRE PROPRE, soigné et protéger ses téguments.
Capacité d'une personne à se laver, à maintenir son niveau d'hygiène, à prendre soin d'elle et à se servir de produits pour entretenir sa peau, à ressentir un bien-être et de se sentir belle. Également à se percevoir au travers du regard d'autrui.
9. ÉVITER les dangers.
Capacité d'une personne à maintenir et promouvoir son intégrité physique et mentale, en connaissance des dangers potentiels de son environnement.
10.COMMUNIQUER avec ses semblables.
Capacité d'une personne à être comprise et comprendre grâce à l'attitude, la parole, ou un code. Également à s'insérer dans un groupe social, à vivre pleinement ses relations affectives et sa sexualité.
11.PRATIQUER sa religion ou agir selon ses croyances
Capacité d'une personne à connaître et promouvoir ses propres principes,
croyances et valeurs. Également à les impliquer dans le sens qu'elle souhaite donner à sa vie.
12.S'OCCUPER en vue de se réaliser.
Capacité d'une personne à avoir des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son auto-réalisation et conserver son estime de soi. Également de tenir un rôle dans une organisation sociale.
13. SE DIVERTIR, se récréer.
Capacité d'une personne à se détendre et à se cultiver. Également à s'investir dans une activité qui ne se centre pas sur une problématique personnelle et d'en éprouver une satisfaction personnelle.
14. APPRENDRE.
Capacité d'une personne à apprendre d'autrui ou d'un événement et d'être en mesure d'évoluer. Également à s'adapter à un changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir.
** Philippe Borrel - Un monde sans fous, éd. Champ Social, 2010.
*** Le discours sécuritaire de Nicolas Sarkozy du 2 décembre 2008.

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