L'hôpital en crise par une tarification imposée contre l'éthique !

En 2007, le Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) pour les sciences de la vie et de la santé a été consulté pour savoir si la contrainte budgétaire imposée à l'hôpital public pouvait être compatible avec l'éthique hospitalière. La conclusion est sans appel : « Quelle logique est à l’œuvre, si le succès médical est suivi d’une mort sociale ? ». La mort sociale ? C'est maintenant !

Une régulation par les prix !

En 2003 c’est la mise en place des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) assorti, un an plus tard de la tarification à l’activité[1] (T2 A). L’activité n’est plus rémunérée en fonction du coût réel mais en fonction de paramètres établis au niveau national. C’est une régulation par les prix. S’agissant d’une enveloppe fermée, lorsque l’activité augmente le prix diminue.

L’hôpital s’engage, par contrat unilatéral signé avec une Agence Régionale de l’Hospitalisation, (Agence Régionale de santé -ARS- aujourd’hui) , à respecter une évolution, et de son activité et de ses dépenses. En fait, il n’a plus de budget à dépenser. Comme une entreprise, il doit créer de l’activité pour générer des recettes. Il ne doit plus être un centre de coût mais un centre créateur de valeur. La combinaison de ces évolutions engendre un très sérieux resserrement des capacités de dépenses hospitalières.

Il ne peut être question ici d’expliquer tous les mécanismes de la T2 A, des ouvrages et des sites spécialisés[2] sont parfaitement accessibles pour cela. Mais les observations qu’elle suscite sont très intéressantes.

Un avis clair sur « les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier »

Ainsi, le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) pour les sciences de la vie et de la santé a eu à se prononcer sur « les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier »[3]. Mme Van Lerberghe, alors Directrice Générale de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, (AP-HP) a souhaité que le CCNE se prononce sur les problèmes éthiques posés par la contrainte budgétaire en milieu hospitalier, notamment en matière d’arbitrage des traitements particulièrement coûteux ou des interventions très lourdes.

« Sur quels critères peut-on fonder une décision équitable lorsqu’il s’agit de choisir entre deux impératifs souvent contradictoires : préserver la santé d’un individu et gérer au mieux celle d’une communauté de personnes ? »

Doit-on suivre une logique de santé solidaire mutualisée ou affecter au mieux les fonds publics dans le sens d’un bien commun auquel chacun a droit ?   L’avis est clair. Il contient quelques notions qu’il est bon de rappeler.

Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),

« une politique de santé équitable doit non seulement combattre la maladie, mais aussi assurer à la population un minimum de bien-être et d’épanouissement ».

Or, précise l’avis, dans notre pays, l’espérance de vie des personnes les plus défavorisées se rapproche en France de celle de certains pays du tiers monde. Négliger la mission sociale de l’hôpital ferait courir le risque d’aggraver ces disparités socio-économiques.

Le CCNE reprend ensuite la position du Fonds Monétaire International sur les dépenses de santé. Les auteurs d’une étude du FMI signalent que « le coût de la santé ne peut être traité à partir de la seule approche comptable ».

En effet, estiment-ils,

« la logique de marché ne lui est pas adaptée en raison du risque d’inflation lié à l’asymétrie entre l’offre de soins et de la demande des patients, qui nécessite un arbitrage de l’Etat. Il est important de rappeler que les dépenses de santé correspondent aussi à des investissements qui présentent eux-mêmes une incidence positive sur l’activité économique ».

En conséquence, conclut le FMI,

« un examen global de l’activité hospitalière se doit de comparer les dépenses qu’elle engendre et l’ensemble des bénéfices directs et indirects qu’elle induit. Une dépense initiale peut générer des économies substantielles ».

Un message inaudible en France.

Sur la T2 A, le CCNE est très clair : 

« le concept de rentabilité ne peut s’appliquer à l’hôpital de la même manière qu’à une activité commerciale ordinaire » ; « la T2 A est conséquente d’une évaluation d’actes techniques effectués au cours de diagnostics ou de soins médicaux ou chirurgicaux. En dehors de ces circonstances, elle s’adapte probablement mal à la prise en charge des maladies chroniques, des soins de suite, des soins palliatifs, des personnes âgées ou des enfants malades ou encore à la reconnaissance des actions de prévention ».

C’est on ne peut plus clair. Le CCNE recommande un certain nombre de pistes :

« de se réinterroger sur la mission primaire essentielle de l’hôpital. Celle-ci a en effet dérivé de sa mission originelle d’accueil de la précarité et de la maladie, puis de sa mission de recherche et d’enseignement, vers la situation actuelle qui fait de plus en plus de l’hôpital un service public, industriel et commercial qui a pour conséquence de déboucher sur un primat absolu donné à la rentabilité économique, au lieu de continuer à lui conférer une dimension sociale. »

Enfin, le Comité d’Ethique recommande de s’assurer du maintien du lien social pour éviter que la personne ne sombre dans l’exclusion une fois le diagnostic fait et le traitement entrepris. Il conclut ainsi :

« Quelle logique est à l’œuvre, si le succès médical est suivi d’une mort sociale ? »

Non seulement le gouvernement ne se réinterroge pas sur les missions essentielles de l’hôpital, mais il ouvre les missions de service public au secteur marchand de la santé par la loi du 21 juillet 2009 dite « Loi HPST ». Le libéralisme fait son œuvre ! Le gouvernement piétine toutes ces recommandations du CCNE. Mais comment s’en étonner ? Et ce n’est pas tout.

Moins le patient reste de temps dans son lit, plus il est « rentable. »

Un dossier de la DRESS [6] de juillet 2010 – « Les impacts de la T2 A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé » -est très édifiant pour expliquer le présent et craindre l’avenir.

Il démontre que les résultats de la T2 A sont encore trop modestes sur l’organisation de travail, les modes de planification de l’activité, des effectifs, des horaires, les coordinations entre acteurs. Il observe que « dans les pôles dirigés par des responsables très investis dans leur nouveau rôle (notamment les cadres de santé), on assiste à des efforts de mutualisation du personnel dans la gestion quotidienne ; quelques actions, déjà évoquées, visent à faire sortir les patients le matin… ». C’est un des grands changements introduits par la T2A. Moins le patient reste de temps dans son lit, plus il est « rentable. »  La tarification à l’activité induit une sélection des patients les plus rentables économiquement. Si ce constat est évident dans le secteur privé lucratif, il est nouveau dans le secteur public. Mais comment s’en étonner ? Le langage adopté par le rapporteur de la DRESS démontre à quel point l’hôpital s’éloigne de sa dimension sociale.

Que dit-il de cet hôpital ? « Il constitue un prototype d’une organisation professionnelle très qualifiée, dans laquelle les mécanismes de régulation s’opèrent davantage par la standardisation des qualifications, plutôt que par une standardisation des processus. » L’hôpital est observé comme une usine visant une plus grande productivité. Dans ces conditions, il est clair que la chaleur d’un sourire prend l’aspect d’une seringue !

Les auteurs de cette étude regrettent que les personnels soignants n’aient ni la culture des comptes de résultat analytique, qui renvoient à des notions de comptabilité précises[7], ni une démarche intellectuelle particulière qui leur permet de comparer leur service à un autre service fictif dont la structure d’activité serait analogue et ce, regrettent les auteurs, malgré les efforts de pédagogie.

Ce n’est pas le langage commun d’une infirmière, ni même celui d’un médecin. Ces mathématiciens du comportement semblent dépités lorsqu’ils constatent que « la plupart des autres acteurs, même de bonne volonté, se sentent démunis face à l’utilisation de ces outils et surtout, comment faire des liens avec des pistes concrètes sur le pilotage des pôles ou services, sur l’amélioration de leurs modes de fonctionnement ou de leurs méthodes de travail. »

La gestion envahit toutes les professions. Il est d’ailleurs probant de constater que c’est au moment où le rapport au malade est le plus distant que les contraintes de gestion deviennent les plus présentes. Ceci explique cela.

L'hôpital n'est pas en crise, il est disloqué par 30 ans de choix politiques !

 

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[1] La T2 A est un outil de régulation des dépenses hospitalières qui repose essentiellement sur une échelle nationale des coûts (ENC) établie en fonction de données observées dans des établissements. Ces coûts sont fixés par groupe homogène de malades et de séjours et servent à la facturation des actes.

[2] http ://www.atih.sante. fr/

[3] Avis n°101 du CCNE du 28 juin 2007.

[5] Une réserve était expressément prévue pour les établissements privés à but non lucratifs et pour les autres établissements privés par contrat de concessions et s’ils s’engagent à respecter les obligations de services publics.

[6] Document publié par la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques) N° 16 – 2010 

[7] Unités fonctionnelles, unités d’œuvre, affectation des charges directes et indirectes, clés de répartition

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