Covid-19 - Que se passe-t-il au Mexique ?

Depuis octobre 2020, le parallélisme entre les courbes épidémiques au Mexique et aux USA est frappant. Comment l'expliquer ?

Que se passe-t-il au Mexique ?

Durement touché par le Covid-19, le Mexique connaît depuis deux mois une baisse spectaculaire du nombre de cas détectés et de décès (Fig.1) liés au Covid-19.

Fig.1 - Nombres quotidiens de cas détectés et de décès au Mexique © OurWorldInData.org Fig.1 - Nombres quotidiens de cas détectés et de décès au Mexique © OurWorldInData.org

Peut-on trouver une explication à cette baisse ?

Commençons par comparer l’évolution de la mortalité au Mexique avec celle de ses voisins (Fig.2).

Fig.2 - Mortalité du Covid-19 au Mexique et dans les pays proches © Enzololo, d'après les chiffres disponibles sur GitHub : https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19/blob/master/csse_covid_19_data/csse_covid_19_time_s Fig.2 - Mortalité du Covid-19 au Mexique et dans les pays proches © Enzololo, d'après les chiffres disponibles sur GitHub : https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19/blob/master/csse_covid_19_data/csse_covid_19_time_s

On constate qu'hormis les premiers mois de la pandémie, l’évolution de la mortalité au Mexique est ressemblante et synchrone avec celle des États-Unis. En particulier, la vague de fin 2020 à début 2021 a eu la même évolution : un décollage aux alentours du 10 octobre 2020, un pic atteint vers la mi-janvier, et une descente au même rythme. (NB : les pics brefs visibles sur la courbe du Mexique sont simplement dus à des irrégularités dans la communication des données.)

Le Belize (400.000 habitants) a connu une vague plus brève, et les trois autres pays d’Amérique du Nord les plus proches du Mexique (Guatemala, Honduras, El Salvador et Nicaragua), semblent y avoir largement échappé. Le Nicaragua ne signale que 26 décès entre le 1er octobre 2020 et le 24 mars 2021, pour 6 millions et demi d’habitants. (C’est d’ailleurs, selon les chiffres disponibles, le pays non-insulaire le moins touché d’Amérique, du Nord et du Sud confondues depuis le début de la pandémie.)

On peut a priori envisager plusieurs hypothèses pour expliquer les différences et les ressemblances dans l’évolution de l’épidémie entre chacun de ces pays :

- l’organisation urbaine (densité de population)
- les données démographiques (âge, état de santé de la population...)
- les politiques sanitaires
- l’évolution naturelle d’épidémies dues à des variants différents
- les changements météorologiques (saisonnalité)
- la pollution atmosphérique
- etc.

Toutes ces causes pouvant se combiner entre elles, et de nombreuses inconnues subsistant dans les mécanismes de l’épidémie — ou des épidémies — de Covid-19, on ne cherchera pas ici à trouver une explication unique ni définitive, mais à examiner quelques indices qui peuvent ouvrir des pistes. Ce sera l’occasion de s’intéresser aux étonnantes contradictions qui traversent le Mexique.

Quelques indices

Avec ses 130 millions d’habitants, le Mexique a une densité de population de 67 habitants au km² (chiffres de 2018) sensiblement plus élevée que les États-Unis (36) ou le Belize (17), comparable à celle du Nicaragua (63) ou du Honduras (84) et plus faible que celles du Guatemala (161) ou le Salvador (309).

Dans le nombre des cas confirmés et des décès au Mexique, le poids de l’aire urbaine extrêmement dense, peuplée de 25 millions d’habitants, constituée par la ville de Mexico et l’état de México qui l’entoure, est important : il représente plus du tiers des victimes de l’épidémie au Mexique.

L’existence de concentrations urbaines est donc un trait commun entre le Mexique et son voisin du Nord, les USA. La prévalence d’affections telles que le diabète, l’obésité ou l’hypertension, est un autre point commun, que ne partagent pas les voisins du Sud.

Sur le plan démographique, la population mexicaine (Fig.3a) est plus jeune que celles des USA, mais moins que celle des voisins du Sud (Fig.3b).

Fig.3a - Pyramide des âges au Mexique © www.populationpyramid.net/fr/monde/2020/ Fig.3a - Pyramide des âges au Mexique © www.populationpyramid.net/fr/monde/2020/

Fig.3b - Pyramide des âges du Guatemala, du Salvador, des USA, du Belize, du Honduras et du Nicaragua © www.populationpyramid.net/fr/monde/2020/ Fig.3b - Pyramide des âges du Guatemala, du Salvador, des USA, du Belize, du Honduras et du Nicaragua © www.populationpyramid.net/fr/monde/2020/

Enfin, l'espérance de vie au Mexique (77 ans à la naissance) est elle aussi intermédiaire entre celle des USA (80 ans) et celle des voisins du Sud : Belize, Honduras et Salvador (75 ans), Nicaragua (74 ans ) et Guatemala (72 ans). Les différences ne sont pas majeures.

Sur la politique sanitaire, les différences sont majeures.

Pour leur réponse sanitaire face à l'épidémie, ni les États-Unis d’Amérique ni le Mexique n’ont adopté une politique uniforme. Comme les USA, le Mexique (ou États-Unis mexicains) est composé de 32 états dotés chacun d’un gouvernement, avec diverses compétences propres, notamment en matière de santé. Et au Mexique comme aux USA, certains états ont choisi d’imposer des restrictions aux populations, tandis que d’autres ont refusé ou renoncé à le faire. Pour tenter de restreindre la circulation du virus, le Mexique a majoritairement opté pour des incitations non répressives envers la population : ni contrôles, ni couvre-feu, ni amendes, mais une communication se voulant pédagogique — allant jusqu’à faire du porte-à-porte — pour inciter à porter le masque ou à s’isoler.

Des restrictions ont toutefois concerné les services publics, les entreprises et les commerces.

L’état de Jalisco s’est risqué à imposer des amendes et des peines de prison aux citoyens qui ne respectaient pas les consignes, mais il a dû y renoncer devant la mobilisation populaire, après qu’un jeune homme arrêté pour non-port du masque a été tué par la police.

Pour estimer quantitativement les différences de comportement des populations (masques, isolement, télétravail, restrictions de déplacement, fermetures de lieux publics etc.), il faudrait avoir accès à des données extrêmement précises, état par état, hors de notre portée. Cette piste restera inexplorée ici.

Mais une différence saillante existe entre Mexique et USA : elle concerne l’accès des populations aux traitements et aux vaccins.

Si l’on se réfère à la période d’octobre 2020 à mars 2021, correspondant à la vague qui semble s’achever, le fait marquant aux USA est la mise en œuvre de vaccins anti-Covid, à partir du 20 décembre. Au 24 mars, plus de 25 % de la population des USA a reçu au moins une dose de vaccin. Mais au Mexique, rien de tel : la vaccination y a commencé environ un mois après les États-Unis d’Amérique, et n’a atteint au 24 mars que 4,2 % de la population (Fig.4). Une chose semble donc claire : ce n’est pas la vaccination qui peut à elle-seule expliquer la similarité et la synchronicité des courbes descendantes aux USA et aux États-Unis mexicains.

Fig.4 - Evolution du taux de vaccination (1ère dose) pour quelques pays © OurWorldInData.org Fig.4 - Evolution du taux de vaccination (1ère dose) pour quelques pays © OurWorldInData.org

En revanche, au Mexique, si les vaccins n’avaient pas commencé à être distribués avant la mi-janvier, d’autres traitements ont commencé à être recommandés par diverses autorités à partir de décembre 2020. En effet, plusieurs états ont officiellement adopté un traitement ambulatoire précoce (TAP) à base d’azithromycine et d’ivermectine :

- le plus densément peuplé des états, c’est-à-dire la Ville de Mexico (Ciudad de México, ou CDMX), recommande aux médecins, depuis le 29 décembre, de prescrire un TAP à base d’azithromycine et d’ivermectine à toute personne testée positive ; la ville propose directement le traitement dans les centres de soins et de tests qu’elle gère.

- le 20 février 2021, l’état de Guanajuato (6 millions d’habitants) a publié des directives à l’attention des personnels de santé, leur indiquant les doses d’ivermectine à administrer aux cas bénins de Covid-19, et autorisant l’ivermectine en prophylaxie, notamment pour l’entourage de personnes contaminées.

- l’état d’Aguascalientes (1,3 million d’habitants) recommande l’ivermectine au moins depuis février 2021.

- mais surtout, l’Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), équivalent mexicain de la Sécurité Sociale a également pris en décembre la décision de distribuer aux personnes positives des kits de traitement, comprenant un oxymètre (qui permet de mesurer soi-même sa saturation en oxygène), de l’azithromycine et de l’ivermectine en quantité adaptée à un traitement, du paracétamol, des masques...

Enchevêtrement de décisions contradictoires

La situation du Mexique est donc remarquablement embrouillée : des dizaines d’autorités différentes (le gouvernement fédéral et les 32 états, mais aussi les différents systèmes de santé qui gèrent des centres de soins ou des hôpitaux) peuvent avoir des politiques de soin diverses, voire opposées : le gouvernement fédéral continue à déconseiller l’utilisation de l’ivermectine et de tout antibiotique face au Covid-19, ainsi que de nombreux états mexicains, mais plusieurs états recommandent un TAP, voire une prophylaxie, à base d’ivermectine. C’est parfois politiquement plus complexe encore : dans l’état de Guanajuato, le Ministre local de la Santé se désolidarise des directives favorisant la prescription d’ivermectine qu’a publiées son adjointe…

Cela conduit à une situation difficilement lisible : chaque état a sa propre politique officielle face au Covid-19 (paracétamol ici, ivermectine là, avec ou sans azithromycine...), mais de plus, au sein d’un même état, selon le centre de test ou l’hôpital où les habitants sont accueillis, ils risquent de ne pas être traités de la même façon : même dans les états qui ont officiellement adopté un traitement, si le centre est géré par le ministère fédéral de la Santé, on ne prescrira probablement aucun TAP au patient. Cela concerne particulièrement la Ville de Mexico, où les hôpitaux sont gérés par des institutions variées : le Ministère de la Santé de CDMX, l’IMSS (favorables au TAP), le Ministère de la Santé fédéral (opposé au TAP), le Ministère de la Défense, la Sécurité Sociale des fonctionnaires de l’état, celle des fonctionnaires fédéraux…

Inversement, même dans un état s’opposant à tout traitement précoce, si un patient se fait tester dans un centre de soins géré par l’IMSS, il pourra recevoir un kit de traitement.

Ainsi, comme en témoigne cette photo (Fig.5), l’IMSS distribue des kits de traitement dans l’état de Nuevo León, où les TAP ne sont pas officiellement recommandés par le gouvernement local.

Fig.5 - Kit de traitement distribué par l'IMSS dans le Nuevo León : oxymètre, ivermectine, azithromycine et paracétamol © ivmstatus.com Fig.5 - Kit de traitement distribué par l'IMSS dans le Nuevo León : oxymètre, ivermectine, azithromycine et paracétamol © ivmstatus.com

Dans le petit état de Durango (1,8 million d’habitants), l’IMSS avait distribué 1900 kits (Fig.6) avant le 11 février, et disait en attendre 5600 autres.
Dans l'état de México (qui entoure l'autre état qu'est la Ville de Mexico), c'est à partir du 21 janvier que l'IMSS avait prévu de distribuer 11.150 kits aux patients dont le test serait positif

Fig.6 - Kit de traitement distribué par l'IMSS : oxymètre, ivermectine, azithromycine, paracétamol et masques © https://contactohoy.com.mx/recibir-kit-covid-19-del-imss-durango-fue-gran-aliado-en-tratamiento-para-paciente-recuperado/ Fig.6 - Kit de traitement distribué par l'IMSS : oxymètre, ivermectine, azithromycine, paracétamol et masques © https://contactohoy.com.mx/recibir-kit-covid-19-del-imss-durango-fue-gran-aliado-en-tratamiento-para-paciente-recuperado/

Par conséquent, bien que le phénomène soit peu lisible et difficilement quantifiable, on peut estimer que depuis décembre 2020, une partie des patients mexicains reçoivent des TAP dès les premiers signes de Covid-19... y compris en dehors du Chiapas.

Le Chiapas depuis juillet

Rappelons qu’à partir du mois de juillet 2020, le Chiapas avait fait cavalier seul en adoptant une politique particulièrement volontariste : non seulement cet état pauvre du sud mexicain avait officialisé un TAP à base d’ivermectine, d’azithromycine et de quelques autres molécules, mais il avait cherché à couvrir toute la population en déployant 600 brigades sanitaires pour faire du porte à porte. On avait déjà observé que cette politique avait été suivie d’une baisse de la mortalité (Fig.7) et du nombre de cas (Fig.8), se distingant des courbes de tous les autres états mexicains. L’exception du Chiapas perdure jusqu’à maintenant.

Fig.7 - Mortalité du Covid-19 au Chiapas et dans les autres états mexicains © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127 Fig.7 - Mortalité du Covid-19 au Chiapas et dans les autres états mexicains © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127

Fig.8 - Taux d'incidence du Covid-19 au Chiapas et dans les autres états mexicains © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127 Fig.8 - Taux d'incidence du Covid-19 au Chiapas et dans les autres états mexicains © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127

Remarque : sur ces courbes tracées d’après les fiches individuelles de patients publiées par le gouvernement mexicain, n’apparaissent pas les pics observés sur OurWorldInData (Fig.1).

Étude des chiffres du Mexique

Grâce à ces fichiers individuels, mis en ligne par gouvernement mexicain, on peut facilement calculer un taux de létalité pour chaque jour et pour chaque état : parmi les cas détectés un jour donné, quelle proportion est décédée par la suite. Cet indicateur peut notamment donner une indication sur l’efficacité d’un traitement ou d’une politique de soins, lorsqu’on connaît les dates de généralisation de leur mise en œuvre. (NB : Puisqu'on rapporte chaque décès à la date de prise en charge du patient, qui peut être intervenue plusieurs semaines plus tôt, on ne peut calculer cet indicateur de façon à peu près fiable que sur des dates suffisamment anciennes. C'est pourquoi nous arrêterons nos courbes au 25 février, un mois avant la récupération des données.

Si l’on trace la courbe du taux de létalité du Chiapas (Fig.9), on observe une nette baisse de la létalité à partir de la mise en œuvre du traitement début juillet. On est passé de 86 décès parmi les 363 cas détectés pendant les 7 jours précédant le 3 juillet (23,7 % de létalité) à 6 décès parmi les 78 cas détectés pendant les 7 jours précédant le 3 septembre (7,7 % de létalité). De façon concomitante, le taux d'incidence (nombre de cas) a baissé, et le nombre de décès a baissé plus rapidement, conduisant à une baisse du taux de létalité, qui est ensuite resté bas jusqu’à l’hiver.

Fig.9 - Taux d'incidence, de mortalité et de létalité au Chiapas © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127 Fig.9 - Taux d'incidence, de mortalité et de létalité au Chiapas © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127

Cela n’est pas nécessairement dû au traitement, ou pas uniquement : un élément à prendre en compte est sans doute qu’en envoyant des brigades sanitaires faire du porte-à-porte, le Chiapas a permis de détecter une proportion de personnes contaminées qui n’étaient pas détectées auparavant, et qui n’étaient donc pas comptabilisées comme cas positifs. Le taux de létalité de 23,7 % est effectivement particulièrement élevé, et peut s’expliquer par une sous-détection, en particulier pour des formes peu sévères qui ne conduisaient pas les personnes atteintes à se faire tester. Cette hypothèse semble compatible avec l’évolution du taux d’incidence (nombre de cas détectés par million d’habitants) au Chiapas juste après le lancement de la campagne de TAP (Fig.9) : on voit un net pic des cas détectés, qui doublent en quelques jours, sans être suivis pas une hausse équivalente de la mortalité. Si un dépistage volontariste a permis de détecter deux fois plus de cas, on peut approximer que le taux de létalité de 23,7 % (observé avant le déploiement des brigades sanitaire) aurait été plus proche de 12 % si le dépistage avait été fait avec autant d’efficacité que quelques semaines plus tard. Ainsi, on peut faire l’hypothèse que le taux de létalité est plutôt passé d’environ 12 % à environ 7,7 %, c’est-à-dire une baisse d’un tiers.

Puis s’amorce la décrue des cas détectés, correspondant sans doute plus fidèlement à la réalité de l’épidémie de l’état.

Au passage, on peut s’interroger : la baisse du nombre de cas est-elle due au traitement, qui en combattant le virus chez les patients contaminés, les rendrait du même coup moins contagieux ? Ou est-elle due à d’autres causes ? On ne peut rien affirmer de façon absolue, mais l’hypothèse d’un effet du traitement sur la baisse de l’épidémie est compatible avec les observations.

Lors de la vague épidémique récente, en hiver on voit le taux de létalité remonter. Il faut parfois le relativiser : vu le faible nombre de cas détectés au Chiapas depuis août 2020, chaque décès a une forte influence sur le taux de létalité. Ainsi, on observe par exemple une brève poussée à 15 % de létalité le 3 novembre : elle correspond en fait à 3 décès parmi les 20 cas détectés durant la semaine précédente dans l’état du Chiapas.

C’est donc paradoxalement parce que le nombre de contaminations a considérablement baissé que le taux de létalité devient susceptible d’envolées, et qu’il perd de sa validité statistique.

Toutefois, à l’occasion de la vague d’automne-hiver qu’a connue le Mexique, le Chiapas a aussi vu en janvier une recrudescence des cas et des décès : au « pic de létalité » de l’hiver on a de nouveau atteint des taux proches de 20 %, avec par exemple 35 décès enregistrés parmi les 169 cas détectés entre le 30 décembre 2020 et le 6 janvier 2021. Ces 35 décès (5 par jour, dans cet état de 5 millions d’habitants) sont-ils le signe d’une inefficacité du traitement sur ces personnes ? D’une indisponibilité du traitement ? D’une baisse de vigilance ou de « ratés » dans le suivi de la population, ayant conduit à la prise en charge trop tardive de ces patients ? Nous n’avons pas les moyens de mener l’enquête pour le déterminer.

Une chose semble toutefois manifeste : le Chiapas a conservé le taux d’incidence et le taux de mortalité les plus bas du Mexique pendant cette vague.

Si on pense que c’est du fait de la mise en œuvre du TAP que le Chiapas a vu son taux de létalité baisser à partir de juillet, on peut s’interroger : lorsqu’à partir de décembre certaines autorités mexicaines ont mis en œuvre des TAP pour une partie des patients atteints de Covid-19, le Mexique a-t-il vu une baisse de son taux de létalité  ?

Fig.10 - Taux d'incidence, de mortalité et de létalité au Mexique © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127 Fig.10 - Taux d'incidence, de mortalité et de létalité au Mexique © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127

Ce graphique (Fig.10), reprenant le taux d’incidence, la mortalité et le taux de létalité du Covid19 au Mexique entre octobre et février, nous donne une indication. La courbe est moins spectaculaire que celle du Chiapas, mais le taux de létalité du Mexique est passé de 9,2 % le 29 décembre à 7 % le 25 février. Cela correspond à une diminution d’environ un quart du le taux de létalité. (Attention : bien qu’un mois nous sépare de la date de fin que nous avons choisie, les chiffres sont susceptibles d’être mis à jour dans les semaines qui viennent, et ce résultat n’est pas définitif.)

D’autres facteurs peuvent-ils générer une telle baisse ? Sans doute, d'autant que taux de létalité du Mexique a déjà été plus bas que 7%. On peut par exemple imaginer que, en apprenant que des TAP sont distribués, davantage de personnes soient enclines à se faire tester dès les premiers symptômes, conduisant à une détection plus efficace des cas. On voit d’ailleurs une nette augmentation du nombre de cas détectés après le 29 décembre (lancement des TAP à Ciudad de México). Pourtant, contrairement à ce qui s’est passé au Chiapas en juillet-août, la hausse des cas en janvier au Mexique s’est accompagnée d’une hausse des décès ; on peut donc supposer que la hausse des cas correspond au moins en partie à la "vague" qui était en cours, et qui touchait tous les états.

Conclusions

Le recul du Covid-19 au Mexique pourrait-il être dû à l’élargissement du nombre de personnes traitées de façon précoce ?

Ce n’est pas forcément la seule hypothèse, mais elle n’est pas contredite par les observations faites sur le Mexique.

Si le recul de l’épidémie aux USA et au Mexique est dû aux politiques de soins, c'est à dire à la vaccination aux USA et à une mise en œuvre partielle de différents TAP à base d’ivermectine au Mexique, on peut en déduire que les traitements précoces sont d’une efficacité comparable à celle des vaccins.

Si les TAP ne sont pour rien dans le reflux de l’épidémie au Mexique, alors il faut également se demander si les vaccins ont une efficacité aux USA, ou alors chercher une autre cause spécifiquement mexicaine à la baisse des cas et des décès, qui laisserait les vaccins expliquer la baisse aux USA.

Les pays du Sud de l'Amérique du Nord

Sur le plan des traitements, on n’a pas encore évoqué les pays proches du Mexique vers le Sud, dont les courbes de mortalité sont sensiblement différentes de celle du Mexique et des USA. Les quatre pays envisagés ont un point commun : ils ont adopté des traitements à base d’ivermectine.

Le Belize , qui a vu une vague épidémique s’élever en octobre et disparaître en février, a adopté en décembre l’ivermectine en traitement pour les patients hospitalisés

Le Guatemala et le Salvador avaient officiellement adopté un TAP combinant de l’ivermectine, de l’azithromycine et quelques autres molécules, fin juillet pour l'un et mi-août 2020 pour l'autre. Avec, au Salvador, un kit de traitement et une ordonnance de quarantaine adressés au domicile des personnes dès qu'un test revenait positif du laboratoire.

Le Honduras a adopté en avril 2020 un TAP, le « catracho », contenant de la colchicine, un anti-inflammatoire, du tocilizumab, de l’ivemrectine, un anticoagulant et de l’hydroxychloroquine. Il a depuis peu officiellement adopté l’ivermectine en traitement préventif, mais la pratique semblait déjà largement répandue dans la population.

Enfin, le Nicaragua, qui a traité les patients atteints de Covid-19 avec de l’interféron dès mars 2020, puis avec de l’hydroxychloroquine reçue d’Inde à partir de juillet 2020, a adopté l’ivermectine en traitement préventif des personnels de santé depuis janvier 2021. (On notera que le pouvoir nicaraguayen, qui a refusé toute restriction d’activités face au Covid-19 et qui affiche l’un des bilans les plus bas de la planète est accusé par son opposition de minorer les chiffres.)

Une autre remarque peut être faite : au travers des divers articles de la presse mexicaine trouvés sur le Web et cités dans ce billet, transparaît la polémique qui entoure l’ivermectine : nombre d’articles rappellent que les états qui adoptent un TAP à base d’ivermectine, sont en contradiction avec l’état fédéral, avec l’Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS), avec l’OMS, ou avec telle étude présentée comme invalidant le traitement. Et ces articles citent également les dirigeants politiques (ministres de la santé de quelques états) et sanitaires (direction de l’IMSS) responsables de la mise en œuvre de TAP, et qui argumentent en citant diverses études et méta-analyses concluant à l’efficacité de l’ivermectine et de certains antibiotiques.

Cette polémique n’est pas spécifique au Mexique. Nous connaissons la même en France, même si peu de grands médias y font allusion. Et elle se déroule en sourdine, de façon relativement violente, en Europe et à l’échelle mondiale.

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