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Billet de blog 8 août 2021

Mortalité supposée des vaccins et perspectives pour en sortir

Suite aux polémiques sur les réseaux sociaux et en guise de complément au très bon article de synthèse de Rozenn Le Saint sur Médiapart, je propose dans ce billet de préciser quelques points techniques sur les vaccins en revenant sur les problématiques soulevées par Laurent Mucchielli et de proposer une perspective pour 2022: un pôle socialisé du médicament.

Frédérick Stambach
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Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

Tout d’abord, il faut bien comprendre que les médecins ont besoin d’informations scientifiques fiables pour pouvoir prescrire. Ces informations émanent des revues scientifiques à comité de lecture de références (le Lancet, le British Medical Journal, le New England Journal of Medicine pour les plus influentes). Le fait que les articles de ces revues soient soumis à une « relecture par les pairs » est primordial et consiste à faire relire les publications par de nombreux scientifiques spécialistes des sujets traités dans la publication, ou connaissant bien la méthodologie des essais cliniques. Cette méthode n’est pas parfaite, aucune ne l’est, nous en avons eu une illustration récente avec le Lancet1, mais elle reste actuellement la plus performante scientifiquement ce qui nous permet d’avoir des données dites « dures ». Les relectures évitent normalement les grosses erreurs méthodologiques et d’interprétation, ce qui explique qu’un billet de blog, un article de journal, une tribune ou un tweet (même lorsque ces publications sont écrites par des scientifiques de renom) n’ont pas la même valeur scientifique qu’un article de revue à comité de lecture. Par exemple, une relecture attentive aurait sans doute évité les erreurs factuelles contenues dans le récent billet de blog de Laurent Mucchielli (dépublié par Médiapart et republié dans la foulée par d'autres sites), sur lesquelles nous reviendrons. Le prestige du poste de l'auteur principal (directeur de recherches au CNRS, promu rapidement en « directeur du CNRS » tout court dans certaines publications anti-vaccins pour augmenter la crédibilité de ses dires) a ainsi induit en erreur les réseaux sociaux, trop heureux de s’en emparer.


Je précise que je suis Médecin généraliste et responsable médical d'un centre de vaccination rural. Je suis donc impliqué personnellement dans la campagne vaccinale bien que, et il me paraît important de le préciser, je sois totalement opposé à la politique menée par Emmanuel Macron (et son gouvernement fantoche) dans absolument tous les domaines et en particulier sur le plan sanitaire2. Je n'ai aucun lien d'intérêt avec aucun laboratoire dont je n'ai jamais reçu les visiteurs médicaux, trop conscient de leur influence. Je ne suis pas dupe non plus des intérêts financiers colossaux que représentent ces vaccins et les firmes pharmaceutiques ne sont pas des philanthropes, il y a donc des raisons de s’en méfier. Je ne suis pas pharmacologue mais mon sujet de thèse était un sujet de pharmacovigilance, c’est donc un domaine que je connais un peu. La pharmacologie est une science "froide" reposant en partie sur la statistique pour établir la fameuse balance bénéfices/risques sur des bases collectives, avec un raisonnement différent du cas clinique individuel du médecin dans son cabinet.

Le billet qui va suivre n'est donc certainement pas un soutien au marché du médicament tel qu’il fonctionne, encore moins à ce gouvernement en perdition et son lamentable « passe sanitaire » malheureusement entériné par le conseil constitutionnel.

*

1- Sur la rapidité de la mise au point des vaccins

C’est une interrogation récurrente et légitime. En plus des explications données par Rozenn Le Saint (une technologie mûre, investissement financier massif des pouvoirs publics), un troisième facteur prépondérant explique la rapidité de la mise au point : il s’agit du facteur pandémique. Prenons l’exemple d’un nouveau vaccin en phase 3, par exemple contre la rougeole. Il faut inclure un nombre suffisant de patients (plusieurs milliers), créer un groupe de patients vaccinés et le comparer à un groupe témoin (qui recevra l’injection d’un placebo). Il faut ensuite attendre qu’il y ait eu suffisamment de contact avec le virus étudié dans les deux groupes pour pouvoir conclure à une efficacité du vaccin étudié ou pas, ce qui dure généralement entre 2 à 5 ans en période « normale ». En période de pandémie c’est différent, par définition le virus circule partout, donc il suffit de suivre les groupes quelques mois seulement pour qu'il y ait eu suffisamment de patients en contact avec le virus dans les 2 groupes et obtenir des résultats statistiquement significatifs. C’est ce qui explique une bonne partie de la rapidité de la mise sur le marché, les procédures administratives accélérées étant pleinement justifiée car si elles ne sont pas mobilisées dans le cadre d’une pandémie mondiale, autant dire qu’elles ne le seront jamais.

2- Sur la mortalité supposée : retour sur le billet de Laurent Mucchielli et sur l’oubli du biais de sur-déclaration

Alimentées par le billet de blog mentionné ci-dessus, des rumeurs de mortalité excessive du vaccin circulent, renforcées par la publication hebdomadaire de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) des données brutes de pharmacovigilance. Cette publication est une excellente chose mais les questions de pharmacovigilance sont très complexes. Ces données doivent être analysées avec beaucoup de prudence et surtout de maîtrise, sans oublier que la pharmacologie est une spécialité médicale à part entière. Il faut donc savoir faire preuve d'humilité lorsque l'on exploite des données brutes. De plus, le billet est une parfaite illustration du biais de confirmation (qui consiste à sélectionner et analyser uniquement les informations allant dans le sens de ses propres pré-supposés) ce qui, venant d’un sociologue tel que Laurent Mucchielli (dont j’apprécie les travaux sociologiques par ailleurs) n’est pas le moindre des paradoxes. Ceci étant écrit, l’erreur des auteurs est double.

- La première et la plus surprenante consiste à considérer les cas déclarés aux centres de pharmacovigilance comme imputables directement aux vaccins. C’est surprenant car dès le début du billet, il est bien précisé que les effets indésirables déclarés ne peuvent être considérés comme relevant du médicament, il s’agit d’une imputabilité présumée qu’une enquête statistique et parfois une autopsie dans le cas de décès viendront compléter. Pourtant, dans la suite, tout se passe comme si les déclarations de décès pouvaient être imputés directement aux vaccins, ce qui est contraire à la pharmacovigilance et totalement assumé par les auteurs qui se tirent une première balle dans le pied en rendant leurs conclusions caduques: « il est bien clair que tout ce qu’on va lire par la suite relève d’une présomption de causalité. » Cela abouti à l’énormité d’additionner tous les cas de décès déclarés et de conclure que 1500 personnes seraient mortes des suites des vaccins anti-COVID, accusation gravissime si elle n’est pas étayée correctement et sur laquelle se sont jetés les anti-vaccins, trop heureux qu’un « chercheur » vienne confirmer leurs présupposés. Prenons un exemple caricatural pour bien comprendre la complexité de la pharmacovigilance : un homme de 65ans obèse, diabétique, hypertendu et fumeur décède d’un infarctus du myocarde 5 jours après son vaccin Pfizer. Autrement dit, il s’agit d’un patient à très haut risque de faire un infarctus et qui en fait un. Le délai est compatible avec une imputabilité du vaccin, le médecin fera donc une déclaration à son centre de pharmacovigilance régional. Mais ensuite, comment démêler le risque personnel intrinsèque du patient avant le vaccin (très élevé) et le rôle que ce dernier aurait pu jouer dans la survenue du décès  (en sachant qu'il y a environ 80 000 infarctus du myocarde par an en France) ?

C’est ici que la statistique rentre en jeu. Dans le cadre d’une vaccination de masse inédite telle que nous la vivons, si les vaccins entraînaient une augmentation de mortalité, statistiquement cela finirait par se voir, sauf à considérer que tous les services de pharmacovigilance de France, d’Europe, du Japon, des USA, etc, sont incompétents ou dans le « déni » comme le pensent les auteurs. En réalité, il est très important qu’il y ait des déclarations de pharmacovigilance car c’est ensuite grâce à elles qu’un lien de corrélation statistique peut être établi (ou pas) par la pharmacovigilance entre une surmortalité et les déclarations de décès liés aux vaccins (le raisonnement est identique pour les effets indésirables graves, pour simplifier j'ai pris ici l'exemple de la mortalité). C’est d’ailleurs ce qu’il s’est passé pour le vaccin Astrazenecca, car les décès ont concerné des jeunes patients en bonne santé par thrombo-phlébites cérébrales ou embolies pulmonaires, ce qui est très rare dans cette tranche d'âge. Le système de pharmacovigilance européen a fonctionné. Comme mentionné plus haut, c’est plus complexe (mais pas impossible) pour les patients âgés ou avec des pathologies chroniques. Il y a environ 600 000 décès par an en France, soit une moyenne de plus de 1600 décès par jour, proportionnellement il s’agit surtout de patients âgés et/ou souffrant de pathologies chroniques, donc plutôt les patients fragiles. Et c’est précisément cette partie de la population que nous avons vacciné en premier, il est donc obligatoire qu’il y ait des coïncidences statistiques entre décès et injection de vaccin. Des patients mourront le lendemain, le surlendemain mais également la veille ou l’avant-veille de l’injection, il n’est donc pas sérieux de l’attribuer directement au vaccin. Il n’est pas sérieux non plus de dédouaner automatiquement le vaccin. Contrairement aux « jeunes » où l’anomalie statistique se voit très rapidement, pour la partie de la population fragile il faudra une masse statistique plus importante pour qu’une surmortalité éventuelle se voit. Donc il n’y a pas de déni, c’est simplement que pour le moment il n’y a pas de signal statistique inquiétant, notamment aucun décès n’a pu être imputé directement au vaccin Pfizer ou Moderna après des mois d’utilisation et des centaines de millions de doses injectées3. De plus, j’ajoute que les services de pharmacovigilance sont extrêmement vigilants autour de ces vaccins et que le billet de Laurent Mucchielli  est une insulte à leur travail.

- La seconde erreur ne peut se voir que sur le terrain. Comme les auteurs l’écrivent « il se passe bel et bien quelque chose d’inédit pour ces vaccins génétiques anti-covid. » Mais pas du tout ce qu’ils croient (à savoir une mortalité inédite qu’eux seuls auraient vue), ce qu’il se passe d’inédit c’est que les médecins et les patients déclarent massivement leurs suspicions d'effets indésirables. Et cela est une très bonne nouvelle.

Là encore, les auteurs le disent eux-même et se tirent une deuxième balle dans le pied dès le début de leur billet: habituellement l’immense majorité des effets indésirables ne sont pas déclarés dans les pays occidentaux. Je suis bien placé pour le savoir puisque j’ai co-écrit un article scientifique sur le sujet4. En moyenne entre 5 à 10 % des effets indésirables seulement sont déclarés (patients et médecins confondus), donc 90 à 95 % ne le sont pas...Et c’est là que, sur le terrain, on se rend compte qu’avec ces vaccins, la surinformation et la focalisation extrême qu’ils entraînent, il y a eu un véritable changement de paradigme, notamment chez les généralistes (il faut noter que contrairement à ce qui est sous-entendu dans le billet le fait que la déclaration soit réalisée par un médecin n'en fait pas pour autant une preuve d'imputabilité directe). Actuellement le moindre symptôme sérieux survenant dans les jours ou semaines suivant l’injection d’un des vaccins anti-covid est déclaré au centre de pharmacovigilance. C’est une bonne chose et j’y participe allègrement. Comme je l’ai expliqué ci-dessus c’est la seule solution pour faire émerger une anomalie statistique: déclarer les effets indésirables (supposés j’insiste) et faire remonter les informations au centre de pharmacovigilance qui seul sera capable de faire un lien statistique de causalité (ou pas) entre un effet indésirable et une molécule mais à condition qu’il y ait suffisamment de déclarations. Et c’est cela qui est inédit car d’habitude ce travail est insuffisamment fait (et je m’inclue dans ces insuffisances bien que sensibilisé au problème). Prenons un exemple, un patient de 80 ans décède brutalement d’une embolie pulmonaire 15 jours après son rappel du tétanos ou 15 jours après son vaccin pour la grippe. Quel médecin aurait pensé à poser la question avant la pandémie ? Réponse : probablement aucun, moi y compris. Or, avec les vaccins anti-covid la déclaration sera faite à coup sûr, de même si un patient a mal au genou 15 jours après le vaccin anti-covid une déclaration sera sûrement faite. Je force un peu le trait mais c’est pour expliquer qu’il est absurde et faux de comparer le nombre d'effets indésirables déclarés des autres vaccins avec ceux déclarés pour les vaccins anti-covid car il y a un biais énorme de sur-déclaration en faveur de ces derniers (et encore une fois c’est très bien ainsi). De plus, le contexte de vaccination de masse sur une période aussi courte (43 millions rien qu’en France) abouti mathématiquement à « concentrer » et faire apparaître les effets indésirables rares et/ou graves, augmentant le nombre de déclarations.

3- Perspectives pour sortir des polémiques: un pôle socialisé du médicament

La problématique soulevée au début de ce billet, à savoir la nécessité pour les prescripteurs d’avoir accès à des données dures issues des revues à comité de lecture, ne doit pas faire oublier que ces mêmes articles sont malheureusement issus d’une recherche quasi-exclusivement financée par les laboratoires pharmaceutiques. Or, ces laboratoires sont des immenses trans-nationales parmi les plus profitables au monde, dotés d’une puissance financière et donc d’un pouvoir de nuisance très élevé sur les états5. Ils se débattent sur les marchés financiers, où leurs enjeux vitaux sont engagés et dans ces cas-là nous savons que « tous les coups sont permis », jusqu’au trucage des données comme l’ont montré certains scandales sanitaires (le VIOXX par exemple6). Il n’y a pas de complot véritable mais des contraintes structurelles très fortes: libre-échange, concurrence sauvage sur les marchés financiers, sous-traitance, pression par la valeur actionnariale, en un mot l’ensemble des contraintes que le capitalisme néolibéral a mis en place et gravé dans le marbre des traités européens. Ils ont également investi les sociétés savantes et ciblent les « leaders d’opinion » ce qui fait que les chercheurs ont bien souvent de multiples conflits d’intérêts avec ces firmes. Le médicament est une marchandise comme une autre pour ces mastodontes, il est donc légitime de se méfier des informations et des données qu’ils publient, même si les agences du médicament ont développé au fil des scandales des méthodes de vérifications des essais cliniques assez drastiques (notamment la FDA américaine). Il n’en reste pas moins que les laboratoires sont juges et parties, que les données scientifiques disponibles sont des données filtrées par les firmes, et que nous n’avons pas accès aux données brutes (considérées comme du « secret industriel ») ce qui est une revendication de longue date, par exemple du FORMINDEP7. Tout cela légitime une certaine méfiance dirons-nous, et c’est bien elle qui est à l’origine de nombreux refus d’être vaccinés (auxquels il faut ajouter la perte totale de crédibilité du gouvernement et des institutions en général, justifiée d’ailleurs, mais là n’est pas l’objet de ce billet). La crainte de falsification à des fins commerciales est difficile à calmer, probablement parce qu’elle est en partie fondée, mais il faut bien comprendre que tous les médicaments actuels sont passés par la même méthode de validation scientifique que les vaccins anti-covid. D’une certaine manière, si l’on rejette ces vaccins pour cette raison alors nous sombrons en plein relativisme et tout ce qui est inscrit dans la pharmacopée française tombe sous le coup de la même suspicion et devient imprescriptible. Ce qui n’est pas sans poser problème. Dans le cas des vaccins anti-covid, ce pari serait très risqué pour les laboratoires (et les pouvoirs publics qui auraient cautionné une telle fraude) car avec l'ampleur de la vaccination (mondiale) et les milliards de doses injectées, une falsification des essais se verrait de façon certaine. Les arguments donnés dans ce billet montrent que les essais cliniques des grandes firmes ont été réalisés très rigoureusement malgré les contraintes socio-économiques évoquées.

Cependant, cela ne suffit pas à lever la méfiance envers le marché actuel du médicament et il existe une colère diffuse dans la population, en partie implicite, devant ce que l’on pourrait appeler très justement une prise d’otage de notre santé par ces grands groupes pharmaceutiques, puisque nous n’avons aucune production alternative qui serait sous un autre contrôle que celui exercé par les marchés financiers.

La solution la plus cohérente pour sortir de cette situation et redonner ainsi confiance en matière de produits pharmaceutiques, consisterait à déconnecter les médicaments du « marché ». Il ne suffit pas d’admettre officiellement que les médicaments ne sont pas une marchandise en demandant la levée des brevets. En mode de production capitaliste, pour briser les processus de marché il faut créer une entité capable d’effectuer toute la chaîne de production, de la recherche à la commercialisation qui soit sous le contrôle et le financement de la collectivité dans son ensemble et donc sortie des logiques mortifères de marché. C’est l’enjeu de notre proposition de création d’un pôle socialisé du médicament avec mon ami praticien hospitalier Julien Vernaudon qui fera l’objet d’une publication dans la revue Pratiques – les cahiers de la médecine utopique à paraître la semaine prochaine et qui sera en accès libre8. En deux mots, il s’agit d’utiliser le même procédé que celui qui a prévalu à la création de la sécurité sociale : le pôle socialisé du médicament doit être financé par la cotisation (comme l’ont été les CHU par exemple), et sa gouvernance doit être décentralisée au maximum à l’instar des caisses départementales de la sécurité sociale. Ainsi, c’est une proposition qui va dans le sens du pôle public du médicament mais en allant un cran au dessus dans la socialisation, en particulier pour se protéger d’une privatisation ultérieure, pour mettre sous le contrôle collectif citoyen un outil de production et de recherche dans le droit fil de la république sociale de Jaurès. Car nous pouvons constater que l’édifice qui a le mieux survécu aux politiques néolibérales depuis 40ans, c’est bien la sécurité sociale, parce que son logiciel intrinsèque est en réalité anti-capitaliste, donc communiste au sens de Frédéric Lordon9. C’est un "déjà-là" intégré à notre société, qui fonctionne massivement (500 milliards d'euros pour la seule sécurité sociale) et qu’il « suffirait » d’étendre, nous savons faire et l’avons déjà fait par le passé. Cela permettrait de briser les logiques de défiance, légitime dans le contexte, qui ne feront que se renforcer à mesure que la coercition se renforcera.

*

Nous savons depuis Machiavel que l’art de gouverner est d’arriver à orienter la colère vers des causes accessoires. Or, plutôt que de l’alimenter par des informations erronées, il paraît plus judicieux d’essayer d’orienter cette saine colère en l’imbibant de propositions constructives tant il a été criant qu’un tel pôle socialisé du médicament a manqué pendant les phases passées et futures de cette pandémie. Nous devons également garder à l’esprit que nous entrons dans une nouvelle ère qui sera faite de pandémies récurrentes10 . Le gouvernement actuel a montré son incapacité complète en la matière, nous avons intérêt à nous y préparer autrement dès 2022.

*

Notes:

1- https://www.mediapart.fr/journal/fil-dactualites/040620/hydroxychloroquine-3-des-auteurs-de-l-etude-du-lancet-se-retractent-lancet

2- Voir par exemple, F.Stambach, J.Vernaudon, F.Pierru, Politique de vaccination: l'inversion des priorités?, LVSL 4 février 2021

3- comme le confirme la dernière publication de la revue indépendante Prescrire

4- P.Nicot, J.Doubovetzky, F.Stambach. La pharmacovigilance : une mission indispensable des médecins de terrain, Médecine thérapeutique 2015

5- Olivier Maguet, L'affaire Solvadi: la santé hors de prix, Raisons d'agir 2020

6- https://fr.wikipedia.org/wiki/Rofécoxib

7- Le collectif Formindep « pour une formation médicale indépendante au service des seuls professionnels de santé et des patients » a été lancé en mars 2004, https://formindep.fr/

8- F.Stambach, J.Vernaudon, Pour un pôle socialisé du médicament, Pratiques - les cahiers de la médecine utopique, août 2021

9- Frédéric Lordon, Figures du communisme, La Fabrique 2021

10- Voir Benjamin Coriat, La pandémie, l'anthropocène et le bien commun, Les Liens qui libèrent 2020, dont les données ont été confirmées fin 2020 par le rapport de l’Intergovernmental Science-Policy Platform on Biodiversity and Ecosystem Services

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