Evolution du concept d'autisme et implications pour la recherche future 2/2

Deuxième partie : (4) de quelque chose de distinct à une vision dimensionnelle ; (5) d'une condition à plusieurs "autismes", et à une condition composée ou "fractionnable" ; (6) d'une focalisation sur l'autisme "pur", à la reconnaissance que la complexité et la comorbidité sont la norme ; (7) de l'autisme comme un "trouble du développement", à la neurodiversité.

Suite de : Evolution du concept d'autisme et implications pour la recherche future 1/2

Traduction de "Annual Research Review: Looking back to look forward – changes in the concept of autism and implications for future research" -  28 Janvier 2020 - Francesca Happé, Uta Frith - onlinelibrary.wiley.com Traduction intégrale (29 pages) PDF

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L'évolution du concept d'autisme : 4. Du distinct au dimensionnel

La conception originale de l'autisme était celle d'une entité distincte, distincte du développement typique et d'autres conditions. En effet, dans la première phrase du célèbre article de Kanner de 1943, il remarque : "Nous avons remarqué qu'il y a un certain nombre d'enfants dont l'état diffère de façon si marquée et unique de tout ce qui a été rapporté jusqu'à présent que chaque cas mérite... un examen détaillé de ses fascinantes particularités" (p. 217). Les premières recherches ont par exemple porté sur l'identification des caractéristiques uniques ("pathognomoniques") qui distinguent l'autisme des autres troubles, afin d'aider les cliniciens à porter un jugement catégorique sur l'"autisme" ou le "non autisme". Il est intéressant de noter que dès 1969, les travaux de Wing ont comparé les rapports des parents sur les caractéristiques sociales, "exécutives" et autres des enfants autistes et des enfants souffrant de troubles sensoriels (par exemple visuels), de troubles du langage ou du syndrome de Down, et ont conclu que, bien que certains aspects du comportement "autistique" puissent être observés chez les enfants de 2 à 5 ans de ces autres groupes, l'autisme pouvait être "clairement différencié... en examinant le tableau clinique complet" (Wing, 1969). Dans le même document, Wing se demande toutefois si l'inclusion de cas d'autisme moins clairs ou limites aurait modifié ces résultats. En effet, Wing est largement crédité d'avoir introduit la notion de "spectre de l'autisme", avec un parallèle prévu avec le spectre de la lumière colorée, qui est hétérogène mais aussi continu.

La mesure quantitative des traits ou symptômes autistiques était nécessaire pour mesurer les différences au sein du spectre, ainsi que pour suivre les changements de développement ou les effets des traitements. Le premier programme d'entretien détaillé spécialement conçu pour l'autisme a peut-être été le programme "Children's Handicaps, Behavior and Skills" (HBS) de Wing et Gould, qui a été utilisé dans l'étude originale de Camberwell (Wing & Gould, 1978). Ce programme peut être considéré comme le prédécesseur du développement, à la fin des années 1980, d'échelles de diagnostic largement adoptées, telles que l'Autism Diagnostic Interview (ADI ; LeCouteur et al., 1989) et l'ADOS (Lord et al., 1989), qui ont joué un rôle important dans la tentative d'établir la comparabilité des échantillons de recherche entre les études.

L'idée que les dimensions comportementales de l'autisme puissent s'étendre au-delà de l'autisme est relativement récente, bien qu'elle se reflète dans de nombreux autres diagnostics (par exemple, le TDAH). L'intérêt pour les caractéristiques des parents au premier degré des probables autistes s'est accru dans le sillage d'études de jumeaux, qui ont montré une forte concordance pour l'autisme et aussi pour un ensemble plus large de difficultés cognitives et linguistiques. Sula Wolff a peut-être été la première chercheuse à rapporter des données empiriques sur les différences sociales entre les parents d'enfants autistes (Wolff, Narayan & Moyes, 1988), bien que Kanner et Asperger aient tous deux noté une manière sociale inhabituelle chez certains parents des enfants qu'ils ont diagnostiqués. Toutefois, ce n'est qu'à la fin du XXe siècle que ces traits autistiques subcliniques, le "phénotype élargi de l'autisme", ont été systématiquement analysés (Piven et al., 1997 ; Pickles et al., 2000 ; pour une analyse, voir Rubenstein & Chawla, 2018).

Une nouvelle extension du phénotype élargi de l'autisme au-delà des personnes ayant un lien génétique et dans la population générale a commencé avec des instruments tels que l'AQ (Baron-Cohen et al., 2001) et la Social Responsiveness Scale (SRS ; Constantino et al., 2000). Ces questionnaires ont d'abord servi à identifier les individus qui pourraient justifier une évaluation diagnostique, mais ils ont rapidement gagné en popularité en tant que mesures des différences individuelles. Au cours des dix dernières années, on a assisté à une forte augmentation des études "sur l'autisme" qui n'ont inclus aucun individu diagnostiqué, mais qui ont plutôt examiné les corrélats des scores élevés des traits autistiques dans des groupes neurotypiques. L'une des limites de la plupart de ces recherches a été l'utilisation exclusive de mesures d'auto-évaluation. Il est toutefois intéressant de noter que certaines études sur les traits autistiques subcliniques auto-évalués ont trouvé une relation avec les marqueurs objectifs mis en évidence dans les études sur l'autisme diagnostiqué ; par exemple, des scores AQ (subcliniques) plus élevés ont permis de prédire une meilleure hauteur de son et un traitement temporel plus précis (Stewart et al., 2018), et des performances plus faibles aux tests de cognition sociale et de fonction exécutive (Gökçen et al., 2016).

Les mesures des traits autistiques telles que le AQ montrent un continuum progressif entre l'autisme diagnostiqué et les différences individuelles subcliniques ; il existe une distribution normale des traits, plutôt qu'une distribution bimodale (voir toutefois Abu-Akel et al., 2019 pour une approche de modélisation différente avec des données d'auto-évaluation à grande échelle qui soutiennent les conceptions à la fois dimensionnelles et catégorielles). S'il faut garder à l'esprit qu'un même comportement peut avoir des fondements différents, il semble que, au niveau comportemental du moins, on puisse être "un peu autiste".

Au niveau génétique également, il semble que les influences génétiques sur les traits autistiques subcliniques se recoupent largement avec celles sur l'autisme diagnostiqué, sur la base d'approches génétiques comportementales (Colvert et al., 2015 ; Robinson et al., 2011) et de génétique moléculaire (Massrali et al., 2018). En effet, pour la majorité, la génétique de l'autisme est tout comme la génétique de la taille ; leur autisme est le résultat de nombreuses variantes génétiques communes, chacune d'effet minuscule. Nous sommes tous porteurs d'un grand nombre de ces variantes, et une caractérisation dimensionnelle de l'autisme est donc également plausible sur le plan génétique. Seule une minorité de personnes autistes présentent des mutations génétiques rares de haute pénétrance, pertinentes pour leur autisme - et même dans ces cas, le "bagage" génétique en termes de ces variantes communes reste pertinent. Les scores polygénétiques, qui additionnent les effets pondérés de ces centaines ou milliers de variantes courantes, s'avèrent élevés même dans les familles dont l'enfant autiste présente une mutation génétique de novo associée à l'autisme (Weiner et al., 2017).

Ceux qui ont mené les premières études sur la structure du cerveau dans l'autisme, d'abord post-mortem, puis en utilisant une neuroimagerie in vivo de plus en plus sophistiquée, s'attendaient à trouver des différences neurales frappantes et spécifiques sous-jacentes au phénotype comportemental souvent radicalement différent identifié comme étant l'autisme à la fin du 20e siècle. Cependant, de récentes méta-analyses et études de grande envergure regroupant des IRM de centaines de participants autistes révèlent étonnamment peu de différences qualitatives par rapport aux échantillons neurotypiques (par exemple Pua, Bowden & Seal, 2017). Toutefois, il existe de multiples différences quantitatives dans les résultats structurels, comme l'ont montré, par exemple, van Rooij et al. (2017).

Sur le plan comportemental, génétique et neuroanatomique, une caractérisation dimensionnelle de l'autisme semble donc justifiée. Qu'en est-il du niveau cognitif ? Sur le plan cognitif, l'autisme peut présenter une différence qualitative à certains égards et pas à d'autres. Le rapport initial sur le déficit de la ToM faisait état d'une différence qualitative ; les personnes autistes ne méta-représentent pas les attitudes propositionnelles des autres, alors que les personnes neurotypiques le font (Frith, Morton & Leslie, 1991). Des versions plus récentes distinguent la ToM implicite de la ToM explicite et mettent l'accent sur l'absence de suivi spontané, automatique (et peut-être sans effort) des états mentaux dans l'autisme (par exemple, Schuwerk et al., 2016). Il est donc possible d'établir une distinction qualitative ou quantitative. Les personnes autistes diffèrent également les unes des autres dans l'exécution de leurs tâches de ToM, et cela peut changer avec l'âge ; la question de savoir si ces différences doivent être interprétées comme reflétant des différences de caractéristiques sociocognitives fondamentales ou de "compensation" est une question intéressante abordée ailleurs (Livingston & Happé, 2017).

D'autres caractéristiques cognitives de l'autisme peuvent plus facilement correspondre à une approche dimensionnelle. Le dysfonctionnement exécutif est décrit dans l'autisme, et dans de nombreux autres groupes, comme étant quantitativement différent des échantillons qui se développent typiquement. Le concept de "faible cohérence centrale" décrit les différences quantitatives dans le style cognitif axé sur les détails avec une approche explicitement dimensionnelle dans laquelle les deux extrêmes (biais structurel et biais comportemental) peuvent présenter des avantages pour différentes tâches (Happé & Frith, 2006). Ce concept a également abordé les différences sensorielles dans l'autisme (par exemple, l'incapacité à s'habituer aux stimuli ; Frith, 1989), qui n'ont été reconnues que récemment dans le système de diagnostic malgré leur impact significatif sur la vie quotidienne des personnes autistes.

Les explications bayésiennes plus récentes des atypies sensorielles et perceptuelles de l'autisme découlent en partie d'un intérêt accru pour les questions sensorielles. Ces récits se prêtent également à des interprétations quantitatives ; par exemple, Pellicano et Burr (2012) suggèrent que les différences cognitives et sensorielles dans l'autisme résultent d'antécédents bayésiens atténués, tandis que Lawson, Rees et Friston (2014) postulent un déséquilibre de la précision attribuée aux preuves sensorielles par rapport aux croyances antérieures.

Du distinct au dimensionnel : implications pour la recherche future

L'incapacité, à ce jour, à trouver des biomarqueurs "diagnostiques" qualitativement distincts distinguant l'autisme du non-autisme a conduit à rechercher plutôt des biomarqueurs de stratification, des marqueurs qui pourraient prédire les différences, par exemple, de pronostic ou de réponse au traitement, au sein de groupes d'individus autistes (Loth & Evans, 2019). Il sera intéressant de voir si de vastes études telles que les essais AIMS-2 révéleront des sous-types biologiques distincts. En principe, des causes qualitativement différentes peuvent sous-tendre un continuum progressif de différences quantitatives de comportement.

À mesure que la taille des échantillons dans les consortiums génétiques de l'autisme augmente, les scores polygéniques pour l'autisme peuvent commencer à expliquer une proportion significative de la variance des traits autistiques. Il est important de noter que ces scores ne seront pas utiles pour la prédiction individuelle du diagnostic de l'autisme ; la nature probabiliste, le signal relativement faible et le faible taux de base de l'autisme dans la population signifient que toute tentative de dépistage de l'autisme serait non seulement problématique sur le plan éthique, mais aussi pratiquement vouée à l'échec. Les scores polygènes pour l'autisme sont toutefois susceptibles d'avoir un effet profond sur la recherche dans ce domaine. Bien qu'établis dans des échantillons de découverte de centaines de milliers de personnes, les scores polygéniques peuvent être appliqués dans des études portant sur des centaines de participants et pourront être inclus dans la recherche psychologique aussi bien que biologique. La modélisation par équation structurelle génomique, par exemple, permet d'interroger la structure génétique (chevauchement, indépendance) de différents traits ou conditions. Déjà, Warrier et ses collaborateurs (2017) ont pu recueillir des informations phénotypiques et génétiques sur plus de 50 000 personnes grâce au service commercial de génotypage 23andMe. En utilisant les questionnaires d'auto-évaluation Systemizing Quotient et Empathizing Quotient de Baron-Cohen, leurs travaux soutiennent la distinction entre les aspects sociaux et non sociaux de l'autisme, tant sur le plan comportemental que génétique (Happé, Ronald & Plomin, 2006 ; voir ci-dessous).

Un défi pour l'avenir est que les énormes volumes de données collectées, et les progrès étonnants des méthodes génétiques et analytiques, ne produiront des informations qu'à la hauteur des mesures employées. Il est nécessaire d'élaborer de nouvelles méthodes pour faciliter le phénotypage approfondi à grande échelle et pour compléter le recours actuel aux questionnaires d'auto-évaluation. Par exemple, il sera important d'explorer les sensibilités sensorielles à l'aide de mesures physiologiques et d'établir un accord avec l'auto-évaluation subjective (Kuiper et al., 2019). Des tests sensibles permettant de distinguer les difficultés sociales ayant des causes différentes (par exemple, l'autisme par rapport à l'anxiété sociale) et ciblant des aspects distincts et séparables du traitement social (par exemple, la ToM par rapport à l'empathie émotionnelle par rapport à la motivation sociale) sont nécessaires ; pour être utiles de manière optimale dans la nouvelle ère de données volumineuses et de scores polygéniques, ces tests doivent être conviviaux, administrés à distance et codés automatiquement.

L'évolution du concept d'autisme : 5. de un à plusieurs

Bien que l'autisme ait été historiquement conceptualisé comme un diagnostic distinct et catégoriel fondé sur un syndrome cohérent de symptômes concomitants, les conceptions actuelles remettent en question l'unité de l'autisme dans deux sens essentiels : premièrement, une prise de conscience croissante du fait que l'autisme chez différents individus a probablement des causes ou des étiologies différentes ; et deuxièmement, que même chez un seul individu, différents symptômes fondamentaux peuvent avoir des origines différentes.

De un à plusieurs : les "autismes"

La conception originale de l'autisme était celle d'une entité unique, et les scientifiques ont cherché une cause unique. Cependant, dès le départ, on a clairement reconnu l'hétérogénéité du comportement ; même les cas décrits par Kanner montraient un large éventail de niveaux de fonctionnement adaptatif et intellectuel. Rutter, dans sa revue de 1968, décrit la variation des capacités intellectuelles et linguistiques, ainsi que des trajectoires de développement, et la pertinence de cette constatation pour les différents scénarios possibles du "défaut primaire" de l'autisme.

Au fil des ans, un effort concerté a été fait pour analyser l'énorme hétérogénéité comportementale du spectre autistique en sous-groupes significatifs (par exemple, Zheng et al., 2019). Cela reflète en partie la crainte que l'absence relative de progrès dans la compréhension de la neurobiologie de l'autisme puisse être due à l'hétérogénéité biologique des groupes étudiés. L'identification de sous-groupes comportementaux distincts (et plus homogènes) devait faire progresser notre compréhension - à l'instar de la tendance actuelle à l'étude de sous-groupes génétiquement homogènes (voir ci-dessous). Cependant, bien que d'énormes efforts de sous-typage aient été faits, à la fois par comportement (par exemple, régression) et par biologie (par exemple, macrocéphalie, taux de sérotonine), ils n'ont eu que peu de succès jusqu'à présent.

L'inclusion du "syndrome d'Asperger" comme catégorie diagnostique distincte du trouble autistique dans le DSM-IV (voir ci-dessus) était l'une de ces tentatives, pour donner un sens à l'hétérogénéité du langage précoce et du développement cognitif dans le spectre autistique. Malgré plus de 100 articles comparant les personnes diagnostiquées avec le syndrome d'Asperger à celles atteintes d'un "autisme de haut niveau", les résultats étaient largement négatifs (pas de différences entre les groupes) ou circulaires (différences sur les variables incluses dans le processus de diagnostic, comme la maladresse). En effet, une étude influente de Lord et al. (2012) a montré que même en comparant les cliniques spécialisées aux États-Unis, le meilleur prédicteur du diagnostic reçu par une personne (Asperger, autisme, TED-NS) n'était pas une caractéristique de la personne, mais plutôt la clinique qu'elle fréquentait. Ces considérations ont conduit à l'absorption du syndrome d'Asperger dans les TED dans le DSM-5 (Happé, 2011).

Malgré des échantillons de plus en plus importants et des méthodes statistiques sophistiquées, les études n'ont pas réussi à "couper la nature au niveau des articulations" avec une plus grande complexité que la division entre l'autisme avec et sans déficience intellectuelle (autrefois appelée "high" ou "low-functioning"), et l'autisme avec et sans trouble du langage (Gillespie-Lynch et al., 2012). Ces deux aspects, qui sont complémentaires et, à certains égards, orthogonaux aux caractéristiques fondamentales de l'autisme, ont un impact profond sur le pronostic et le degré de soutien nécessaire.

Malgré cette incapacité à trouver des sous-types comportementaux, le consensus actuel est qu'il existe de nombreuses voies biologiques différentes vers l'autisme, de nombreuses étiologies différentes, représentées par l'utilisation du terme "autismes" (Coleman & Gillberg, 2012).

De un à plusieurs : de l'unitaire au "fractionnable".

Le deuxième sens dans lequel l'autisme est passé d'un concept à plusieurs, concerne la suggestion que les symptômes qui définissent l'autisme peuvent avoir des causes séparables, même chez un seul individu. L'hypothèse de la "triade fractionnée" suggère que les aspects sociaux, communicatifs et rigides/répétitifs de l'autisme ont des fondements séparables aux niveaux génétique, neural et cognitif (Happé, Ronald & Plomin, 2006). L'idée que l'autisme est un "état composé" n'est pas nouvelle ; Wing et Wing (1971) ont suggéré que l'autisme est mieux compris comme "une combinaison ... de déficiences ...", en se basant sur l'observation que "des fragments isolés du tableau clinique complet se produisent fréquemment ...". Cependant, les preuves pertinentes provenant d'échantillons de population n'ont pas été recueillies avant que Ronald et ses collègues ne commencent à examiner l'association comportementale et génétique entre les traits autistiques, mesurée dans l'étude TEDS (Twins Early Development Study). Ils ont constaté que les traits autistiques sociaux et non sociaux signalés par les parents n'avaient qu'une corrélation modeste chez les enfants de la population générale, et même dans les sous-groupes présentant des traits élevés et/ou des diagnostics de spectre autistique (voir Happé & Ronald, 2008 pour une analyse, et, par exemple, Kim et al., 2018 pour une reproduction). Bien que les difficultés sociales, de communication et les difficultés rigides/répétitives aient été plus fréquentes que le hasard, de nombreux enfants ont montré des difficultés prononcées dans une seule des "triades" de traits autistiques. Grâce à la modélisation des jumeaux, Ronald et ses collègues ont également pu montrer des influences génétiques distinctes sur différents domaines de symptômes de l'autisme, dans la population générale et parmi les échantillons d'autisme à haut trait/diagnostiqués (examiné dans Happé & Ronald, 2008). Comme mentionné ci-dessus, des études récentes utilisant des scores polygéniques dans d'énormes échantillons d'adultes soutiennent cette conclusion, en trouvant des signaux génétiques distincts pour les dimensions sociales et non sociales de l'autisme (Warrier et al., 2017).

Au niveau cognitif également, il a été suggéré que l'autisme peut se caractériser par un ensemble de déficits/différences (par exemple, ToM altérée, dysfonctionnement exécutif et biais de traitement axé sur les détails) et que les tentatives de trouver une explication psychologique unitaire pour les caractéristiques comportementales sociales et non sociales ont largement échoué (Brunsdon et al., 2015 ; Happé & Ronald, 2008). Le schéma particulier des forces et des faiblesses cognitives devrait, en principe, se refléter dans les compétences quotidiennes, et peut-être contribuer à expliquer l'hétérogénéité comportementale (Brunsdon et al., 2015). Bien que le traçage de tels liens soit complexe, certains exemples existent ; Jones, Simonoff et Baird et al. (2018) ont trouvé des liens directs entre l'exécution des tâches de ToM (mais pas la fonction exécutive) et les symptômes évalués par les parents chez les adolescents autistes.

De un à plusieurs : implications pour la recherche future

En ce qui concerne l'analyse des "autismes", la recherche de biomarqueurs de stratification pour découvrir des sous-groupes d'autisme pour des interventions "personnalisées" est déjà en cours (Loth & Evans, 2019). Un effort de recherche considérable est également consacré à la compréhension du chemin biologique de l'autisme dans des sous-groupes génétiquement homogènes (par exemple, la délétion du chromosome 22q13). Les groupes cliniques définis par l'étiologie, tels que l'X fragile, ont été considérés comme une cible identifiable et une étape vers la découverte d'une "voie commune finale" présumée, également pertinente pour l'autisme "idiopathique". Toutefois, on ne sait pas encore si la symptomatologie "autistique" observée dans ces groupes est qualitativement la même que celle de l'autisme ; les premières études sur le syndrome de l'X fragile ont confondu l'évitement du regard avec une déficience sociale, et des études neuropsychologiques récentes sur des enfants présentant une délétion du 22q13 ont suggéré que les difficultés sociales pourraient être moins importantes que les difficultés linguistiques (Laura et al., 2018). Certains ont fait valoir que l'étude de groupes étiologiques spécifiques dans lesquels l'autisme est courant a établi que la dernière voie commune était la perturbation du fonctionnement synaptique et le déséquilibre excitateur/inhibiteur (par exemple Oliveira et al., 2018). Toutefois, il se peut que ces processus neuronaux fondamentaux et complexes puissent être perturbés de tant de manières différentes que cette "voie commune finale" est si large qu'elle représente, en fait, une pléthore de "voies" distinctes.

En ce qui concerne la notion de "triade fractionnée", cela signifie-t-il que l'autisme, en soi, n'existe pas ? Nous pensons que non ; le mélange ou le composé particulier de causes (génétiques, neurales, cognitives) peut être qualitativement plus que la somme de ses parties. Ainsi, bien que l'autisme puisse partager des aspects génétiques ou cognitifs (par exemple, un dysfonctionnement exécutif) avec d'autres groupes cliniques (par exemple, le TDAH), ceux-ci peuvent interagir avec les autres aspects de l'autisme pour créer un état unique et distinct. L'hypothèse de la triade fractionnée laisse cependant penser que les études de transdiagnostic, comparant différents groupes de développement neurologique, seront utiles. Il sera également important, dans les travaux futurs, d'examiner comment distinguer les caractéristiques cognitives essentielles de l'autisme des aspects liés à la compensation ou à l'absence de compensation, tels qu'une intelligence plus faible ou peut-être une fonction exécutive médiocre. En outre, si un pourcentage important d'enfants présentent effectivement des symptômes de type autiste dans un seul des domaines traditionnels de la triade, il serait important de savoir si ceux-ci sont qualitativement différents des difficultés (par exemple sociales) observées dans l'autisme, et quels sont les besoins cliniques éventuels de ces personnes à "déficit unique". Enfin, les travaux de génétique comportementale suggérant des influences génétiques largement non chevauchantes sur les aspects sociaux et non sociaux de l'autisme plaideraient en faveur de la création de scores polygéniques non pas pour l'autisme dans son ensemble, mais pour les différences individuelles en matière de compétences/déficits sociaux, et séparément pour les traits rigides/répétitifs.

L'évolution du concept d'autisme : 6. Du pur au complexe

Dans la tradition médicale, certains diagnostics "l'emportent" sur d'autres. Dans les années 1980, un débat a eu lieu pour savoir si un diagnostic d'autisme était éclipsé par un diagnostic médical étiologique ; si une lésion cérébrale était découverte ou si une sclérose tubéreuse était diagnostiquée, ont fait valoir certains, le diagnostic d'autisme devrait être supprimé. L'autisme "idiopathique" a été considéré par certains comme un "véritable" autisme, distinct de l'autisme secondaire à une base neurale ou génétique connue. Ce point de vue s'inscrivait dans la recherche historique d'une caractérisation biologique unique de l'autisme, évoquée plus haut, et contraste fortement avec la conception actuelle selon laquelle l'autisme est essentiellement un diagnostic comportemental qui peut accompagner un large éventail de conditions biologiques. Il existe cependant encore une certaine ombre au tableau en matière de diagnostic, et certains cliniciens peuvent être plus lents à diagnostiquer l'autisme chez les enfants présentant un syndrome génétique connu (par exemple, le syndrome de Down ; Wester Oxelgren et al., 2019) que chez ceux qui n'en présentent pas.

Bien que certaines voix se soient élevées très tôt pour souligner les taux élevés de troubles physiques et psychiatriques concomitants accompagnant l'autisme, notamment Gillberg (examiné dans Gillberg & Billstedt, 2000), ce n'est que récemment que l'on a pris conscience du fait que l'autisme se manifeste rarement seul. Historiquement, un diagnostic d'autisme l'emportait sur un large éventail de diagnostics psychiatriques, notamment l'anxiété, le TDAH et, de manière problématique, le syndrome d'Asperger (dans le DSM-IV). Ce n'est que dans le DSM-5 (APA, 2013) que les diagnostics multiples ont été autorisés pour la première fois en combinaison avec un TSA. Il est désormais clair que des troubles supplémentaires sont courants dans l'autisme, et bien que les échantillons cliniques soient naturellement enrichis pour les cas complexes et comorbides, les études en population montrent également des taux élevés de nombreux problèmes de santé physique et mentale. Une récente méta-analyse de 83 études réalisée par Lai et al (2019) a produit les taux estimés suivants de troubles psychiatriques concomitants dans l'autisme : TDAH 33 %, troubles anxieux 23 %, troubles du sommeil et de l'éveil 13 %, troubles dépressifs 12 %, troubles obsessionnels compulsifs 10 %, troubles perturbateurs, troubles du contrôle des impulsions et des conduites 10 %, troubles du spectre de la schizophrénie 5 % et troubles bipolaires 5 %. La gravité des problèmes de santé mentale dans l'autisme devient claire ; les données sur le suicide dans la population (à partir de >27 000 adultes) suggèrent un rapport de risque >7 pour les adultes autistes, le risque de suicide étant particulièrement élevé pour les femmes autistes et les personnes sans déficience intellectuelle (Hirvikoski et al., 2016).

L'alexithymie (difficulté à identifier et à parler de ses propres sentiments) est un trait important et récurrent qui semble toucher environ la moitié des adultes autistes (voir Kinnaird et al., 2019 pour une méta-analyse). D'abord étudiés par Hill et ses collègues (2004), les travaux ultérieurs de Bird et ses collègues ont établi des liens entre une alexithymie élevée et la difficulté à reconnaître les émotions des autres et à y répondre avec empathie. Les travaux de Bird, qui comparent les groupes d'autistes et de non-autistes présentant une alexithymie élevée et une alexithymie faible, suggèrent que c'est l'alexithymie concomitante et non l'autisme lui-même qui est associée à une diminution de la reconnaissance des émotions des autres et de la réponse empathique à celles-ci (Bird & Cook, 2013). L'alexithymie est également fréquente dans de nombreux autres états cliniques, notamment la dépression, la toxicomanie, la psychose et les troubles alimentaires. Il est intéressant de noter qu'historiquement, Råstam et ses collaborateurs (1997) ont noté des niveaux élevés d'alexithymie chez les femmes anorexiques qui présentaient également des "troubles de l'empathie", un terme plus large qui, pour Gillberg, incluait l'autisme.

Du pur au complexe : implications pour la recherche future

Une enquête de la James Lind Alliance en 2018 par l'organisme de recherche Autistica, et une vaste enquête similaire auprès des parties intéressées en Amérique du Nord (Frazier et al., 2018), ont révélé que la santé mentale était un domaine de recherche prioritaire identifié par les adultes autistes. Pourquoi l'autisme s'accompagne-t-il si souvent de difficultés liées à la santé mentale ? Il existe un certain nombre de possibilités, qui ne s'excluent nullement les unes les autres (et qui pourraient être marquées par une terminologie plus nuancée ; voir, Rubenstein & Bishop-Fitzpatrick, 2019). Premièrement, la "comorbidité" apparente peut être due à un biais de sélection, et des problèmes supplémentaires peuvent augmenter la probabilité qu'un individu ait besoin de services cliniques. Une analyse des données sur les jumeaux (Tick et al., 2016) a suggéré un lien phénotypique entre une hyperactivité élevée et l'autisme, interprété par les auteurs comme un comportement hyperactif rendant le diagnostic d'autisme plus probable (alors qu'un autre enfant présentant le même niveau de traits autistiques pourrait ne pas être diagnostiqué s'il est calme et non perturbateur). Deuxièmement, de véritables associations causales phénotypiques peuvent exister entre l'autisme et les affections concomitantes ; par exemple, l'exclusion sociale ou les brimades peuvent entraîner de l'anxiété, une dépression et même un syndrome de stress post-traumatique. Les difficultés de communication qui sont au cœur de l'autisme peuvent réduire la demande d'aide, avec des effets négatifs sur la santé. Des habitudes alimentaires inhabituelles, des régimes alimentaires restreints et des sensibilités sensorielles peuvent avoir des effets gastro-intestinaux néfastes. Les associations peuvent être dues à un troisième facteur affectant à la fois l'autisme (manifestation/diagnostic) et l'affection concomitante. Il peut s'agir, par exemple, d'une réduction des ressources pour la compensation, en raison d'un désavantage socio-économique ou d'un dysfonctionnement exécutif. Quatrièmement, il peut y avoir une étiologie commune, environnementale, génétique ou les deux (Tick et al., 2016). Savoir laquelle de ces différentes possibilités est à l'origine des taux élevés d'affections concomitantes en matière d'autisme peut permettre d'intervenir ; pour de nombreuses personnes autistes, ce n'est pas l'autisme mais les problèmes concomitants d'anxiété, de dépression, d'épilepsie ou de sommeil qui nuisent le plus à la qualité de vie. Des recherches beaucoup plus approfondies sont nécessaires pour comprendre ces problèmes, ainsi que des problèmes concomitants moins bien connus tels que la catatonie (moteur "paralysé", le mutisme temporaire, la difficulté à initier des mouvements ; Shah, 2019). L'un des objectifs importants de la recherche est de déterminer les raisons des taux élevés de problèmes concomitants dans l'autisme. Les études longitudinales sont souvent proposées comme le meilleur moyen d'établir la causalité, mais si elles peuvent (parfois) établir l'ordre d'émergence des conditions ou des traits, aller au-delà de l'association est complexe (Happé, 2001) et peut nécessiter, par exemple, des plans d'intervention.

Il est désormais clair que les études sur l'autisme ne seront pas représentatives si les chercheurs excluent les participants souffrant de problèmes de santé mentale courants tels que l'anxiété, à la recherche d'un autisme "pur". Ce qui est peut-être moins clair sur le terrain, c'est que cela signifie que nous devons également cesser de filtrer les problèmes de santé mentale courants dans nos groupes de contrôle "typiquement développement/développé". Il est essentiel de tenir compte des troubles concomitants et de leurs éventuels effets de confusion dans les différences entre les groupes autistes et les groupes témoins. Une faible estime de soi/dépression gonfle-t-elle les corrélations entre les mesures d'auto-évaluation (y compris les auto-évaluations des traits autistiques) qui se concentrent sur les déficits et les difficultés ? La présence d'une alexithymie concomitante peut être particulièrement importante à noter dans les études de recherche, où elle peut contribuer à expliquer l'hétérogénéité dans l'exécution des tâches (émotionnelles), et dans le travail clinique, où elle peut affecter l'engagement et la réponse au traitement.

Étant donné les taux élevés de troubles supplémentaires, le sous-groupe surprenant est celui des enfants et des adultes autistes sans problèmes de santé mentale. Des études en population peuvent être nécessaires pour trouver ces personnes (peut-être non diagnostiquées), qui peuvent nous donner un aperçu des facteurs de résilience (individuels ou environnementaux) qui sont importants pour mener une vie autiste heureuse.

L'évolution du concept d'autisme : 7. du "trouble du développement" à la neurodivergence

Au cours des 30 dernières années, et rapidement au cours de la dernière décennie, les concepts d'autisme ont évolué dans de nombreux endroits, passant d'un modèle purement médical à un modèle plus social de handicap (Shakespeare, 2017 ; voir également la discussion dans Fletcher-Watson & Happé, 2019). La notion traditionnelle selon laquelle l'autisme est un trouble défini uniquement par des déficits inhérents à la personne, a été remise en question. Au contraire, l'autisme peut être considéré comme une différence ("neurodivergence") qui constitue un handicap dans le contexte des exigences du monde neurotypique. Ce passage à une perspective de neurodiversité a été motivé par les voix des autistes ; pour un historique complet de l'auto-défense des autistes et du mouvement de la neurodiversité, le lecteur est invité à consulter le volume édité par Kapp (2019). Il est à noter que la première - et très influente - autobiographie autiste, de Temple Grandin, a été publiée en 1986 et qu'il existe aujourd'hui des centaines de récits à la première personne.

Selon cette nouvelle conception, le vieux discours sur la "guérison" de l'autisme n'est plus applicable ni acceptable. Il existe cependant parfois une tension entre les adultes autistes qui font la promotion de l'autisme dans le cadre de la neurodiversité, et les parents des personnes gravement handicapées par une déficience intellectuelle, un trouble du langage ou l'épilepsie. Les priorités de recherche qui découlent de ces différentes expériences de l'autisme sont naturellement différentes. Bien entendu, personne ne conteste que nombre des affections concomitantes fréquentes dans l'autisme constituent des cibles thérapeutiques valables. Personne ne veut garder sa dépression, son anxiété paralysante, ses problèmes de sommeil ou ses troubles gastro-intestinaux. De même, les interventions en cas de déficience intellectuelle et de troubles du langage seraient les bienvenues et ne stigmatisent pas l'autisme, ni ne menacent sa caractérisation comme une manière d'être différente, et non déficiente.

Comme nous l'avons vu plus haut, la conception dimensionnelle de l'autisme n'a pas de point limite naturel où les traits élevés de l'autisme deviennent de l'"autisme". Dans le DSM-5, un diagnostic de TSA exige que les traits autistiques "entraînent une déficience cliniquement significative dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants du fonctionnement actuel". Si la "déficience" est une fonction de l'interaction entre les caractéristiques de la personne et les exigences de l'environnement/du contexte, cela signifie qu'un diagnostic d'autisme basé sur les évaluations comportementales actuelles pourrait potentiellement aller et venir. Autrement dit, la même personne peut vivre heureuse avec ses traits autistiques dans un contexte ou à un âge où elle trouve sa place, mais être handicapée par ceux-ci dans un autre contexte moins favorable. Sommes-nous prêts à considérer l'autisme comme quelque chose qui va et vient ? Avons-nous besoin d'un terme pour désigner l'autisme/les traits autistiques élevés qui ne sont pas altérés ; pas un diagnostic, donc, mais un style cognitif ou un type de personnalité, peut-être ? Si oui, il s'agit peut-être de la reconceptualisation la plus spectaculaire de l'autisme à ce jour.

Du "trouble du développement" à la neurodivergence : implications pour la recherche future

Traditionnellement, le programme de recherche sur l'autisme a été dirigé par des scientifiques ou des bailleurs de fonds, certains parents scientifiques (autistes) de renom ayant apporté une contribution majeure dans le passé (par exemple, Wing et Rimland) et actuellement. Aux États-Unis, en particulier, des organisations caritatives dirigées par des parents ont collecté des fonds et ont influencé l'orientation de la recherche en attirant sur le terrain des scientifiques qui ne s'intéressaient pas auparavant à l'autisme. Plus récemment, des organismes caritatifs de recherche tels que Autistica ont adopté la nouvelle ère de la recherche menée par les parties prenantes et les défenseurs de l'autisme (Fletcher-Watson et al., 2018). Les nouveaux modèles de recherche participative incitent les chercheurs non autistes à collaborer avec les personnes autistes à chaque étape de la recherche, de l'identification des questions clés à la diffusion et à l'engagement du public, en passant par la conception des méthodes, le recrutement des participants et l'interprétation des résultats. De telles méthodes de travail ouvrent de nouvelles voies de recherche ; les questions sensorielles auraient été au centre des préoccupations scientifiques bien plus tôt si les chercheurs avaient travaillé plus étroitement avec les personnes autistes. Bien que les différences sensorielles aient été abordées dans les expériences psychologiques révolutionnaires de Hermelin et O'Connor (1970), il a fallu l'apport direct des personnes autistes pour leur donner l'importance qu'elles ont aujourd'hui, et leur inclusion dans le DSM-5.

Le défi pour l'avenir sera de savoir comment faire en sorte que toutes les voix diverses du spectre autistique, avec ou sans handicap intellectuel et/ou linguistique, soient entendues. Il est également nécessaire, comme dans toute science, de permettre un "ciel bleu" et des travaux théoriques parallèlement à la recherche, avec un "impact" pratique évident et direct, en reconnaissant que des avantages concrets émergent souvent de manière imprévue de lignes de recherche inattendues.

Conclusions : défis et opportunités

Le concept et le diagnostic de l'autisme ont connu des changements progressifs et spectaculaires au cours des dernières décennies, et ils continuent d'évoluer. Nous nous sommes inspirés de nos souvenirs personnels pour retracer certains des principaux changements survenus au cours des quelque 30 dernières années et avons regroupé ces changements sous sept rubriques, en tenant compte des implications pour la recherche future. Notre examen a permis d'identifier un certain nombre de défis futurs pour les chercheurs. Nous pensons que le passage d'une approche étroite à une approche large peut expliquer la prévalence accrue des troubles du spectre autistique. Le passage de rare à commun est toujours en cours, avec des questions sur la sous-représentation des femmes. Le passage de l'enfance à la vie met en évidence la nécessité de la recherche sur le vieillissement. Le passage du disctinct à la dimension pose de nouvelles questions concernant les traits non invalidants. Le passage de l'un à plusieurs exige que nous envisagions le fractionnement de l'autisme. Le passage du pur au complexe reconnaît que d'autres problèmes de santé mentale sont courants et peuvent être confondus dans la recherche. Enfin, le passage des "troubles du développement" à la neurodiversité exige des approches de recherche en collaboration avec la communauté très diversifiée des autistes.

En regardant en arrière pour regarder vers l'avenir, certains sujets négligés sont apparus. Il existe peu de recherches sur la déficience intellectuelle, les approches éducatives fondées sur des preuves et les aides technologiques pour les nombreuses personnes autistes souffrant d'une déficience intellectuelle. Le langage, autrefois l'objet de recherches sur l'autisme, est aujourd'hui relativement peu étudié, mais de nombreuses questions importantes demeurent ; par exemple, comment certains enfants autistes sont-ils capables d'acquérir le langage apparemment sans retard ni atypicité, étant donné le rôle apparemment vital du traitement social (par exemple, la reconnaissance des intentions du locuteur) dans l'apprentissage des mots ? Quel est le rôle de la déficience motrice, ou d'un déficit d'action volontaire non encore quantifié, dans le trouble du langage des personnes autistes "peu verbales" ?

Contrairement à ces domaines négligés, certains domaines de la recherche sur l'autisme sont florissants dans le monde entier. Il s'agit notamment des études révolutionnaires sur les nourrissons et les frères et sœurs, qui suivent dès la naissance les enfants présentant une probabilité génétique élevée d'être autistes ; les programmes d'intervention précoce sont de plus en plus soumis aux mêmes normes de preuve que les essais médicaux traditionnels ; et les consortiums génétiques disposant de données en libre accès atteignent une masse critique pour des découvertes majeures. L'impact de ces découvertes se fera pleinement sentir au cours des prochaines décennies.

La recherche sur l'autisme s'est généralement concentrée sur les hommes blancs des pays à haut revenu, et ce n'est que très récemment que les chercheurs ont reconnu que la plupart des personnes autistes vivent dans des pays à faible et moyen revenu. La manière dont la culture, l'ethnicité et le statut socio-économique influent non seulement sur la voie du diagnostic, mais aussi sur la manifestation de l'autisme et l'adaptation au développement, reste encore à explorer.

Bien que l'autisme reste jusqu'à présent un diagnostic purement comportemental, des questions importantes se posent sur la manière dont nous le reconnaissons chez les femmes et les personnes âgées, et jusqu'à quel point nous permettrions que le phénotype s'écarte de notre notion actuelle et soit toujours appelé "autisme". Les tests cognitifs ou les scores polygéniques récemment mis au point nous aideront-ils en nous amenant au-delà du comportement ; pourraient-ils un jour faciliter la prise de décision en matière de diagnostic ? Les tests cognitifs pourraient-ils aider à reconnaître un autisme d'apparence différente, en mettant peut-être au jour des degrés de compensation ou de camouflage ?

La recherche future sera probablement de plus en plus dominée par de grandes données, mais ce serait une grave erreur pour les chercheurs de perdre de vue les individus. Les étudiants et les chercheurs en début de carrière qui explorent l'autisme dans le cadre d'une analyse secondaire d'énormes ensembles de données doivent également travailler directement avec les personnes autistes, pour vraiment comprendre leurs expériences et leurs préoccupations. En outre, le pouvoir de partager des informations entre les chercheurs et les membres de la communauté, ainsi que de prendre des décisions communes sur les priorités de recherche, est inestimable. Les modèles de recherche participative et la conception de codes avec les personnes autistes et la communauté autiste au sens large peuvent garantir que l'autisme ne devienne jamais une simple variable dans un tableur.

Pour ceux qui se lancent dans la recherche sur l'autisme, c'est une période passionnante ; notre compréhension de l'autisme a tellement changé au cours des dernières décennies qu'il est presque impossible d'imaginer ce que sera notre concept de l'autisme en 2060.

Remerciements

F.H. est financée en partie par le Centre de recherche biomédicale de l'Institut national de recherche sur la santé (NIHR) au sud de Londres et par le Maudsley NHS Foundation Trust et le King's College London. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles du NHS, des NIHR ou du Department of Health and Social Care. Les auteurs tiennent à remercier Isabel Sinha pour son aimable aide en matière de références et Chris Frith pour sa discussion utile. Les auteurs ont déclaré qu'ils n'ont aucun conflit d'intérêt réel ou potentiel.

Points clés

  •     À l'origine, et même jusque dans les années 1980, l'autisme était conceptualisé comme un trouble rare et essentiellement masculin de l'enfance, catégoriquement distinct des troubles typiques du développement et autres, et généralement accompagné de handicaps intellectuels et linguistiques.
  •     Aujourd'hui, l'autisme est considéré comme une affection/neurodivergence relativement courante et dimensionnelle, une affection permanente, sous-diagnostiquée chez les femmes et généralement accompagnée de troubles de santé mentale concomitants.
  •     Les approches de la recherche ont évolué en conséquence, avec une plus grande prise de conscience de l'hétérogénéité, un accent accru sur les échantillons de grande taille et l'utilisation de mesures des traits de l'autisme avec des groupes subcliniques.
  •     Les recherches futures devraient faire appel aux nouvelles technologies pour inclure les personnes autistes présentant des déficiences intellectuelles/linguistiques, remédier au déséquilibre historique entre les sexes des participants, étudier l'autisme dans les pays à faible et moyen revenu et équilibrer les données importantes avec un phénotypage profond.
  •     Une approche de recherche participative qui inclut les points de vue de la communauté des autistes est nécessaire pour garantir que les priorités de recherche sont constamment contrôlées et révisées.

Références en ligne : onlinelibrary.wiley.com 

Traduction intégrale (29 pages) PDF

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