Autisme: Exclusivité des thérapies cognitivo-comportementales & origines de l'autisme

"Dans la mesure où l’hétérogénéité des causes d’autisme a été démontrée, les stratégies de recherche en génétique qui consistent à faire abstraction de cette hétérogénéité en analysant les anomalies communes dans le génome de milliers de familles ont trouvé leurs limites." -Brigitte Chamak-

Jumeaux autistes © Jean-Luc ROBERT Jumeaux autistes © Jean-Luc ROBERT
>>>Dans son article : "Autisme - Billevesées anti-HAS – du RAAHP aux 3i", M. Jean VINCOT balaie plusieurs sujets pour expliquer que les instances devraient comprendre l’utilité d’une ouverture à d’autres approches que l’approche cognitivo-comportementale (ABA et TEACCH). En cela je suis d’accord avec lui. Mais on comprend rapidement que l’ouverture dont il parle est très limitée à l’approche développementale, approche voisine des TCC, et que bien sûr elle exclut totalement l’approche psychanalytique, une fois de plus fustigée par le procédé classique des citations pot-pourri du type :

« J'ai entendu Golse il y a 10 ans gloser sur la dépression post-maternelle. Puis présenter une vidéo où Serge Lebovici accablait de reproches la mère d'une petite fille ayant le syndrome de Rett…

Delion sur le site de Michel Balat (9 mars 2013) : Les parents sont très souvent aux prises avec des difficultés psychopathologiques, soit parce que la maladie de leur enfant les rend malades dans leur parentalité, soit parce qu'ils sont eux-mêmes en difficultés psychopathologiques. (ce dernier point est toutefois de plus en plus difficile à aborder, voire même interdit!)…

Botbol depuis 20 ans cite encore la dépression de la mère comme une des origines de l'autisme…

Il n'y a que l'auto-conviction de MC Laznik pour pouvoir croire à ce miracle du destin. Elle prétend pouvoir détecter le risque autistique à la maternité, si on la laissait y entrer. Et éliminer ce risque par quelques heures de mamanais (style « ainsi font font les petites marionnettes »)...

Et MC Laznik fait partie de l'ALI, dont le pape est Charles Melman, qui attribue à la"prosodie du discours maternel" le développement de l'autisme : Le bébé autiste a souffert d'une chose très simple. Sa maman, qui peut être fort aimante au demeurant, n'a pas pu transmettre le sentiment du cadeau qu'il était pour elle et qui dès lors lui donnait sa place dans le discours qu'elle lui adressait, voire qu'elle lui chantait. Car la prosodie du discours maternel joue un rôle dans le développement de l'autisme. »

>>> De même, l’association Autisme Espoir Vers l’Ecole (AEVE) qui préconise depuis 10 ans la méthode des 3i, affirme dans sa lettre ouverte à Madame Marisol Touraine : « L’Association exprime aujourd’hui sa profonde insatisfaction sur les choix dogmatiques des décisions gouvernementales du 3ème plan Autisme, imposant l’exclusivité des thérapies cognitivo-comportementales financées par l’argent public, sous couvert des bonnes pratiques recommandées par le rapport de la HAS dont ne sont retenues que quelques lignes sorties de leur contexte.
Ces mesures uniques imposées au traitement de cet handicap bafouent la liberté de choix des parents, à laquelle tous les citoyens français sont attachés, et entravent le fonctionnement de la démocratie. »

**************************************************************

Il s’agit là encore de s’indigner en parlant de la : « liberté de choix à laquelle tous les citoyens sont attachés », à la condition que cette prétendue liberté ne prenne pas le mauvais chemin de la psychanalyse mais celui de la méthode des 3i (développementale).

Bon bien sûr, on pourrait laisser M. VINCOT poursuivre à l’infini dans cette litanie jouissive, complètement chlorophormante sans réagir.

On pourrait aussi s’indigner avec l’AEVE que la méthode des 3i ait été boycottée par la HAS au profit d’une exclusivité donnée aux thérapies cognitivo-comportementales.

Mais on ne fera rien de tout cela. Parce qu’avec tout le respect que l’on peut avoir pour Messieurs GOLSE, DELION, Madame LAZNIK et autres, on ne pourra que répéter qu’il s’agit de propos leur appartenant en nom propre.

**************************************************************

Comme je l’explique dans mon article intitulé : La psychanalyse s’est-elle remise de l’épreuve du mur ?, « On pourrait aisément interviewer un échantillon de professionnels pro-ABA sur leur pratique et en extraire ce qu’il y a de plus choquant et maltraitant. Oui, on pourrait FAIRE UNE VIDEO A CHARGE CONTRE ABA très facilement. On appellerait alors ce film : « LE MUR : L’ABA à l’épreuve de l’autisme », sachant que les images ont toujours un impact médiatique très puissant. Puis on s’assurerait ensuite de mobiliser les familles, ainsi que l’univers politique contre ces odieuses pratiques comportementalistes qu’il faudrait absolument interdire. Manipulation de grande ampleur en effet ! »

Cassez donc du sucre sur le dos de la psychanalyse à travers les propos réducteurs de certains auteurs fussent-ils des pontes, vous ne la tuerez point ! Car la psychanalyse, ce n’est pas ces auteurs et leurs propos. « La psychanalyse consiste en l'explication de certains actes ou pensées en termes psychiques » et cela est indestructible. Vous ne pourrez détruire l’idée que chaque être humain possède un psychisme.

Bien évidemment vous ignorez la plus-value que pourrait apporter la psychanalyse dans cette ouverture que vous réclamez à la HAS, persuadé que le couplage TCC et approche développementale représente la totalité de ce qu’on peut proposer de pertinent aux personnes autistes. Vous ignorez cette plus-value parce que tout simplement, vous ignorez la part psychologique dans ce trouble. Il vous échappe sûrement que l’autisme est une pathologie du lien qui n’est pas exclusivement la conséquence d’une incapacité à… Il y a cette part psychologique de recherche de maîtrise d’un lien que bien des cliniciens constatent de bonne foi. Cette recherche de fusion avec l’objet humain ou physique qui n’est pas qu’une recherche sensorielle. Et cette angoisse massive, insupportable, lorsque l’adulte refuse de se laisser fusionner par le collage physique, verbal, ou autre comportement visant à obtenir cela. Mais bien sûr, cela n’ayant pas été mesuré et prouvé scientifiquement, ça n’existe pas, et toute personne mettant en avant cette chose est jugée rétrograde.

A la psychanalyse, je ferai en effet le procès de la juger regrettablement rétrograde. J’espère qu’un jour quelques-uns comprendront qu’on ne peut plus se contenter de parler sans preuves scientifiques, et feront le nécessaire pour démontrer qu’ils ne s’étaient pas trompés par leur ressenti clinique et que leurs hypothèses étaient bien fondées. En attendant, je ne peux que vous dire que le couplage TCC et approche développementale est bien sûr souhaitable mais qu’il ne suffit pas, car il exclut le point psychologique précité que je considère fondamental étant donnée l’omniprésence des comportements autistiques en rapport avec cette angoisse du lien.

Et je pense que certains, dont M. VINCOT, au lieu de répéter tant qu’ils peuvent qu’on ne peut nier que « L'autisme est une maladie neuro-développementale » sous-entendu à 100%, devraient se rappeler que bien des maladies qu’on a d’abord pensé avoir une seule étiologie, se sont révélées multi-étiologiques après l’avancée des recherches. A une maladie on admet souvent en médecine plusieurs causes sans que cela pose problème, savoir scientifique oblige. Mais lorsque l’on rentre dans une pathologie comme celle de l’autisme qui entraîne des troubles du comportement bien spécifiques, il devient pour beaucoup impossible de garder en vue cette possibilité multi-étiologique. On devrait être soit autiste « à cause de la mère » pour parler grossièrement, ou soit être autiste à cause de nos gènes. C’est binaire ! Dans leur esprit, il n’est pas possible que la cause de l’autisme d’un sujet A soit principalement psychogène, d’un sujet B principalement endogène, et d’un sujet C psychogène et endogène de façon quasi-égale.

**************************************************************

>>>Alors on vous sortira toujours une étude réalisée sur des couples de jumeaux pour vous affirmer avec certitude qu’on ne peut douter de la forte composante héréditaire de l’autisme.

Désolé de dire pour ma part que couplage gènes-environnement est extrêmement complexe à connaître pour un sujet, et encore plus pour un groupe de sujets. Nous sommes là face à une hétérogénéité des causes de l’autisme qui nécessite une étude au cas par cas.

A ceux qui souhaiteraient sortir d’un raisonnement binaire, je soumets à leur étude, le brillant article de Brigitte CHAMAK intitulé « L’autisme - Surestimation des facteurs génétiques » :

**************************************************************

Brigitte CHAMAK - Médecine et sciences © JEAN-LUC ROBERT Brigitte CHAMAK - Médecine et sciences © JEAN-LUC ROBERT
Résumé - Publication disponible sur le site http://www.medecinesciences.org : Depuis les années 1990, les origines génétiques de l’autisme sont mises en avant. Malgré les investissements scientifiques et financiers très importants, moins de 20 % des cas d’autisme ont été
attribués à des anomalies génétiques. Ces résultats n’empêchent pourtant pas le discours sur l’origine génétique de l’autisme de se propager laissant dans l’ombre les risques liés à la périnatalité. L’analyse détaillée des résultats et des arguments en faveur d’une forte composante génétique de l’autisme révèle des biais méthodologiques, des biais d’interprétation, des approximations erronées et une couverture médiatique exagérée. Les études réalisées chez les jumeaux illustrent ces biais. Un risque supérieur d’autisme pour les jumeaux monozygotes pourrait être lié à une altération de l’environnement intra-utérin.

Un syndrome hétérogène aux origines multiples :

L’autisme est défini comme un trouble du développement apparaissant avant l’âge de trois ans, caractérisé par des difficultés de communication et d’interaction sociale associées à des activités stéréotypées et des intérêts restreints. Les manifestations autistiques se caractérisent par une grande hétérogénéité, surtout depuis l’élargissement des critères diagnostiques qui a été introduit dans les classifications des maladies dans les années 1990 [1, 2]. En ce qui concerne l’origine organique de l’autisme, les hypothèses se sont orientées vers des anomalies du développement du système nerveux central et l’implication de facteurs génétiques [3]. Pourtant, lorsqu’une maladie génétique associée à l’autisme est systématiquement recherchée, elle n’est retrouvée que dans moins de 20 % des cas [4]. Les étiologies de l’autisme restent donc, en majorité, inconnues.

Néanmoins, depuis les années 1990, le discours sur la génétique de l’autisme est prédominant et des financements très importants ont été consacrés, au niveau international, à la recherche des anomalies chromosomiques et génétiques. Malgré le pourcentage faible de cas reconnus comme relevant d’un problème génétique, ce discours persiste. La médiatisation de l’origine génétique de l’autisme conduit des entreprises peu scrupuleuses à annoncer la commercialisation prochaine d’un test génétique de diagnostic précoce de l’autisme.

En 2006, ces pratiques ont fait l’objet d’une vive critique formulée par le Comité d’éthique de l’Inserm. L’implication de facteurs génétiques dans l’autisme est illustrée par des études familiales et par des résultats obtenus à partir de couples de jumeaux où l’un des jumeaux peut être sévèrement atteint et l’autre ne présenter que quelques signes autistiques [5-8]. Les risques liés à la périnatalité restent indéniables [9-11] mais peuvent être limités ou prépondérants, comme dans le cas d’une exposition à l’acide valproïque, la thalidomide, la rubéole ou l’alcool [12]. Ainsi, toutes les atteintes du système nerveux d’origine infectieuse, toxique ou traumatique qui affectent l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou les premières années de la vie sont susceptibles d’entraîner le développement d’un tableau autistique.

L’investissement scientifique et financier dans la recherche d’anomalies génétiques :

L’hypothèse génétique de l’autisme jouit depuis plusieurs années d’un large soutien des institutions, des associations de parents d’enfants autistes et des chercheurs. Les investissements financiers ont été très importants. L’International molecular genetics study of autism consortium (IMGSAC) a été fondé en 1994 : 300 familles multiplex (familles avec deux sujets atteints ou plus) et 150 familles simplex (un seul sujet autiste et ses deux parents) ont fait l’objet de recherches approfondies. Des gènes candidats sur les chromosomes 2, 7 et 16 ont été plus particulièrement étudiés [13]. Le projet Paris autism research international sibpair study (Paris study) a débuté en 1992.

En 2003 ont été identifiés les gènes de la neuroligine 3 et de la neuroligine 4 associés à l’autisme et au syndrome d’Asperger dans deux familles [14]. Cependant, les mutations des neuroligines sont rares et ne sont pas spécifiques de l’autisme puisqu’elles peuvent être associées à des retards mentaux sans autisme [15]. En 2006, des alté- rations du chromosome 22q13 ont été mises en évidence chez trois familles et des mutations du gène SHANK3 (SH3 and multiple ankyrin repeat domains 3) ont été identifiées [16]. Mais, comme pour les neuroligines, ces résultats ne sont pas spécifiques de l’autisme. Les recherches d’une équipe américaine sur le syndrome de délétion 22q13 (ou syndrome de Phelan McDermid) avaient déjà identifié, en 2003, une délétion du gène SHANK3 et son rôle dans l’apparition de signes neurologiques, mais pas nécessairement autistiques [17].

L’Autism genome project (AGP), lancé en 2002, regroupe plus d’une centaine de chercheurs de 50 centres aux États-Unis, en Europe et au Canada qui ont collecté l’ADN de plus de 1 200 familles comportant au moins deux enfants présentant une forme d’autisme. Les anomalies chromosomiques (délétions, duplications) ont été recherchées et la technologie des micropuces d’ADN a été utilisée pour analyser les marqueurs génétiques. Parmi les résultats obtenus, une délétion a été identifiée dans quelques cas sur le chromosome 2 incluant le gène codant pour la neurexine 1, une protéine d’adhé- sion qui joue un rôle dans la mise en place des synapses [18]. Récemment, une fréquence plus élevée de CNV (copy number variants) a été trouvée dans environ 6 % des cas d’autisme [30]. Ces variations (non spécifiques de l’autisme) correspondent à des duplications ou délétions de segments de gènes de petite taille.

D’autres centres et institutions, dont AGRE (Autism genetic resource exchange) et le Center for human genetics autism research (Duke university medical center) sont orientés vers l’identification de facteurs génétiques impliqués dans l’autisme. Le Centre de recherche en géné tique humaine de l’Université Vanderbilt (Tennessee, États-Unis) a travaillé à partir de 500 familles et a identifié 96 single nucleotide polymorphism (SNP). La région du chromosome 5p14.1 a été ciblée. Ce locus se situe entre deux gènes (CDH9 et CDH10) qui codent pour les cadhérines neuronales, protéines d’adhésion qui jouent un rôle dans les connexions entre neurones [19]. Tous ces efforts scientifiques et financiers ont permis d’identifier de nouvelles anomalies mais toujours dans des cas rares, ce qui ne permet aucunement de conclure à une forte héritabilité de l’autisme.

La forte composante héréditaire de l’autisme remise en question :

Faible pourcentage des syndromes génétiques avec manifestations autistiques

Plusieurs maladies génétiques rares sont associées à des manifestations autistiques. Parmi ces syndromes figurent celui de l’X fragile (gène FMR1 : fragile X mental retardation 1), la sclérose tubéreuse de Bourneville (gènes TSC1 : tuberous sclerosis 1 ou TSC2), le syndrome de Rett (mutation du gène MCP2 : methyl CpG binding protein 2), les syndromes d’Angelman et de Prader-Willi (délétion 15q11-q13, gène UBE3A : ubiquitin protein ligase E3A), de Smith-Lemli-Opitz (anomalie du métabolisme du cholestérol, gène DHCR7 : 7-dehydrocholesterol [7-DHC] reductase), de Smith-Magenis (microdélétion 17q11.2) ; on trouve aussi la phénylcétonurie non traitée, la neurofibromatose, les syndromes de Sotos, de Cowden et de Bannayan-Riley-Ruvalcab, de Cornelia de Lange, les maladies de San Filippo. D’autres pathologies génétiques rares peuvent être associées à l’autisme : le syndrome de Turner, la trisomie 21, les syndromes de Williams, de Joubert, de Moebius, de Cohen (COH1 gene), de Lujan-Fryns, d’Aarskog, l’hypomélanose d’Ito, la dystrophie myotonique de Steiner, certaines maladies mitochondriales, le syndrome de Charge, le syndrome de Phelan McDermid (microdélétion 22q13) et le déficit en adénylo-succinate lyase (anomalie de la synthèse des purines) [3, 4, 20].

Il est donc important, lors de la démarche diagnostique de l’autisme, de rechercher ces maladies qui requièrent les compétences de cliniciens qui en connaissent les signes cliniques, ce qui en facilite la détection, surtout lorsqu’une maladie métabolique est suspectée et qu’un régime peut permettre de pallier les anomalies.

Cependant, tous ces syndromes ne correspondent qu’à un faible pourcentage des cas d’autisme (moins de 20 %). L’exemple de l’étude Paris study est significatif de ce point de vue : entre 2003 et 2005, 202 patients atteints d’autisme ou de troubles apparentés [4] appartenant à 176 familles ont été vus en consultation génétique et étudiés en cytogénétique. La recherche de microdélétions et duplications n’a révélé que 8 anomalies (4 de la région 15q11-q13, 2 délétions 22q11 [syndrome de DiGeorge], une délétion 22q13 et une duplication 7q11 [syndrome de Williams] et 7 mutations géniques [4].

Un facteur de risque supérieur chez les jumeaux monozygotes 

L’analyse détaillée des résultats et des arguments en faveur d’une forte composante génétique de l’autisme révèle une exagération de la couverture médiatique mais aussi des biais méthodologiques, des biais d’interprétation et des approximations qui se sont révélés erronés. Les études réalisées avec des jumeaux illustrent ces biais. Les études Paris Study, AGP et IMGSAC [13, 14, 18, 30] et les revues de la littérature [3, 21, 22] rapportent que les recherches menées auprès des jumeaux monozygotes révèlent une concordance2 de 60 à 92 %. La première publication citée [5] ne concerne que 21 paires de jumeaux.

Dans cet article, Folstein et Rutter [5] critiquaient les études antérieures qui selon eux présentaient des biais importants puisque le nombre de jumeaux monozygotes était bien supérieur à celui des jumeaux dizygotes, alors que, dans la population générale, ces derniers sont deux fois plus nombreux. Ces auteurs décidèrent de comparer 11 paires de jumeaux monozygotes et 10 paires de jumeaux dizygotes parmi lesquels 14 enfants présentaient un autisme typique et 11 un tableau clinique d’autisme atypique. Un retard mental était identifié chez la moitié des enfants diagnostiqués et un tiers avaient un QI normal aux tests non verbaux. Sur les 10 paires de jumeaux dizygotes, aucune n’était concordante pour l’autisme alors que 4 des 11 paires de jumeaux monozygotes l’étaient. C’est à partir de ces 4 cas que le pourcentage de 36 % de concordance a été calculé. Les auteurs ont ensuite recherché tout ce qui pouvait évoquer des signes d’anomalies cognitives chez les enfants et ont considéré que 9 des 11 paires de jumeaux monozygotes (82 %) pré- sentaient des anomalies cognitives, impliquant souvent le langage, et un seul sur les 10 jumeaux dizygotes. Ce sont sur ces petits effectifs et sur des particularités cognitives que le chiffre de 82 % de concordance s’est propagé.

L’importance des facteurs génétiques dans l’étiologie de l’autisme avait été mise en avant par Folstein et Rutter [5] qui insistaient pourtant sur la fréquence supérieure des anomalies de langage (et non de l’autisme proprement dit) chez les jumeaux monozygotes par rapport aux hétérozygotes. Le risque supérieur d’autisme pour les jumeaux monozygotes, indépendamment des facteurs génétiques, n’a pas été pris en compte par Folstein et Rutter en 1977 [5], ni par Ritvo et al. en 1985 [6], Steffenbourg et al. en 1989 [7], ou Bayley et al. en 1995 [8], malgré les résultats des études antérieures qui indiquaient un nombre plus élevé de jumeaux monozygotes dans les familles étudiées (22 versus 10) [5].

Une étude publiée en 2001 portant sur des familles avec deux enfants autistes (cohorte AGRE) a mis en évidence une fréquence beaucoup plus élevée de jumeaux que dans la population générale, 4 à 5 fois plus de jumeaux dizygotes et 10 fois plus de jumeaux monozygotes [23]. La gémellité représenterait donc un facteur de risque pour l’autisme, risque d’autant plus grand pour les jumeaux monozygotes, c’est-à-dire issus du même œuf, qui peuvent se trouver en compétition pour les nutriments et l’espace. L’environnement intra-utérin n’est pas identique que les jumeaux soient mono- ou dizygotes [24, 25]. La cohorte Paris study confirme la fréquence supérieure de jumeaux dans les familles avec deux enfants autistes : sur les 79 paires d’enfants présentant des caractéristiques autistiques (définition élargie), 11 étaient des jumeaux, dont 9 monozygotes. Cette fréquence de jumeaux monozygotes est 14 fois plus élevée dans cette cohorte que dans la population générale [26]. Les différentes études sur l’autisme réalisées avec des jumeaux [5- 8] ne tiennent pas compte de ce facteur de risque supérieur chez les jumeaux monozygotes. Du fait des nombreux biais d’interprétation et des incertitudes concernant l’environnement intra-utérin, la gémellité ne peut servir de base objective pour des études qui concluent, à tort, aux origines génétiques prédominantes [25, 27]. Les cas d’autisme syndromique ont démontré l’implication d’anomalies génétiques dans un nombre de cas limités. Les études épidémiologiques réalisées en Suède [9], au Danemark [10] et en Australie [11] mettent en évidence une association entre les facteurs de risque périnataux et l’augmentation du nombre de cas d’autisme.

Les étiologies de l’autisme sont donc à rechercher, pour chaque cas, dans les signes cliniques évocateurs de syndromes génétiques connus, les anomalies de la croissance intra-utérine, l’exposition à des toxiques pendant la grossesse et les événements indésirables durant l’accouchement [27]. Évoquer les facteurs environnementaux pour moduler le discours en génétique ne suffit pas et ne permet pas d’identifier les éléments précis à même de perturber le développement d’un embryon. Ce n’est qu’au cas par cas que les chercheurs et les cliniciens pourront trouver des réponses satisfaisantes. Dans la mesure où l’hétérogénéité des causes d’autisme a été démontrée, les stratégies de recherche en génétique qui consistent à faire abstraction de cette hétérogénéité en analysant les anomalies communes dans le génome de milliers de familles ont trouvé leurs limites.

Brigitte Chamak est une sociologue française. Docteure en histoire, sociologie et épistémologie des sciences et des techniques, elle est ingénieure de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Ses livres :

  • Neurosciences et société : Enjeux des savoirs et pratiques sur le cerveau, 2014
  • Cent ans de recherches en cancérologie: le rôle d'Antoine Lacassagne (1884-1971), 2011
  • Le Groupe des Dix ou Les avatars des rapports entre science et politique, 1997

Par Jean-Luc ROBERT
Psychologue clinicien

www.LezAPe.fr

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.