Psychiatrie: une crise éthique

Le constat partagé par beaucoup selon lequel la psychiatrie souffre d'un manque de moyens chronique ne doit pas occulter un autre constat, celui de l'indigence intellectuelle croissante dans le vaste champ de la santé mentale et ses institutions. Vacuité de la pensée qui n'a pas d'autre cause qu'un fléchissement éthique décisif et qui pose, à terme, la question de la survivance du psychiatre.

Si la psychiatrie à ses plus belles heures a constitué une fenêtre ouverte sur la question existentielle de l'être de l'Homme, ses belles heures nous paraissent maintenant bien lointaines. C'est bien sûr toujours de l'être de l'Homme que le psychiatre d'aujourd'hui nous parle, mais c'est d'un être qui ne vaut pas cher.

Par l'expression "psychiatre d'aujourd'hui", nous entendons le prototype de l'avènement d'un psychiatre nouveau, bercé et nourrit au langage scientifico-libéral, et nullement l'ensemble des psychiatres en exercice, sachant bien qu'un certain nombre d'entre eux s'obstinent à résister à l'assombrissement tragique qui pèse sur leur profession. 

L'hégémonie actuelle du discours neuro-scientifique nous laisserait volontiers croire que les maladies, ou plutôt les "troubles mentaux" comme il faut dire maintenant, existent depuis que l'on sait lire (ou que l'on croit savoir lire) l'activité du cerveau. Ainsi le psychiatre d'aujourd'hui disposant d'une heure entière pour nous présenter la schizophrénie sur l'antenne publique, ne prendra même plus le temps de nous expliquer pourquoi le psychiatre suisse Eugen Bleuler, en 1911, dénomma "schizophrénie" ce qui jusque là s'appelait "démence précoce".  Pendant ce temps, le psychiatre d'antan profère à l'orée de la retraite : "aujourd'hui ce n'est plus de la psychiatrie, c'est de la néo psychiatrie"(sic.). 

Rappeler que la psychiatrie a une histoire n'est pas vain, car on ne peut ignorer l'énorme virage psychopathologique et nosographique qui agite le monde soignant depuis quelques décennies, chamboulement idéologique à la clé. L'idée moderne, qui nous vient tout droit des Etats-Unis, est de normaliser toute pensée sur la maladie mentale par l'imposition d'une compréhension statistique de la clinique, qui permettrait d'échafauder un savoir universellement communicable. Adieu la "psychiatrie allemande", à bas la "psychiatrie française". Bienvenue aux suites interminables de tirets, aux A) ; B) ; C), qui introduisent des phrases à la grammaire procédurale, froide, mécanique, parfois même sans verbe (à quoi bon ?). Si vous remplissez assez de critères, vous êtes bon pour tel trouble. C'est gavé de ce fameux DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) dont le style est quelque part entre la notice de médicament et le test de personnalité du magasine féminin, qu'un jeune interne en psychiatrie m'a avoué : "vous savez, moi je suis formaté à raisonner en a + b = c) (sic.).

Finies les grandes maladies, les structures de la personnalité, qui présentifiaient le bout, le trait essentiel, par lequel chacun(e) avait rapport au monde et à son existence. Place à une multitude de troubles ("disorders" en anglais) plaqués sur "l'usager", auquel il ne participe en rien, et qui à la limite ne le concernent pas vraiment. L'usager n'est plus l'être de langage à qui il revenait de penser et de prendre position sur son histoire, son désir et son destin, mais la victime passive d'un trouble extérieur à lui qui l'empêcherait de s'adapter correctement - autrement dit de faire ce qu'on attend de lui, c'est-à-dire de produire et consommer le mieux possible.

Ainsi le trouble mental tend à devenir une "maladie comme une autre" (voir la critique de cette idéologie par Mathieu Bellahsen sur Mediapart) et il n'y a désormais plus rien qui empêche de protocoliser le soin psychiatrique sur le modèle du diabète ou d'autres maladies somatiques. Dès lors, la santé mentale devient un portefeuille comme un autre, où l'on compare sans complexes le coût de la schizophrénie à celui de la grippe.

Car si le psychiatre d'aujourd'hui est incapable de nous intéresser un tant soit peu à ce que la psychiatrie est, il se montre bien plus à même d'accentuer ce que les malades coûtent et rapportent. Telle cette "leçon inaugurale" sur le suicide (ici) lors de laquelle le professeur ne tiendra guère plus d'un quart d'heure avant de souligner les millions qu'une campagne de prévention du suicide fait économiser à l'A.R.S. (agence régionale de santé). Dieu merci, un peu de clinique est à l'ordre du jour, et si l'on est tout de même assez têtu pour écouter ce cours magistral jusqu'au bout, on apprendra qu'une difficulté majeure pour le clinicien est que le sujet suicidaire n'aime pas parler de ce qui le fait souffrir. Une fois atteints ces sommets, on peut toujours taper sur Freud.

En effet, il incombe désormais au psychiatre hospitalier de participer à l'évaluation du coût financier soi-disant exorbitant que les troubles mentaux font payer au contribuable, et de donner quelques pistes pour faire des économies.Telles sont les nouveaux enjeux que le psychiatre hospitalier est tenu d'affronter : faire des économies en organisant les soins en ambulatoire, faire des économies en mutualisant les lieux de soins, faire des économies en supprimant des lits d'hôpitaux, gérer les lits - c'est-à-dire mettre les patients dehors - faire remonter la clinique mise en statistique au Ministère.

Quand l'oreille du psychiatre d'aujourd'hui se concentre sur l'A.R.S. plutôt que sur son patient, il faut mieux, c'est le cas de le dire, accrocher sa ceinture. Par exemple quand on entend sur France Culture un professeur de psychiatrie établir une comparaison d'efficacité entre la prévention du suicide et la prévention des accidents de la route (ici). Il ne faut voir nulle étourderie ici, mais bien l'effet d'une formation universitaire, car il faut sûrement être agrégé de médecine pour faire preuve d'une telle hardiesse épistémologique, le profane n'osant jamais violer le bon sens par de telles fulgurances intellectuelles. 

Nous ne nous arrêterons pas ici à compléter le tableau d'ensemble de la santé mentale d'aujourd'hui, ce qu'il faudrait pourtant faire en relevant l'immense ignorance des décideurs politiques en la matière, ainsi que le management de plus en plus violent et pervers qu'ils induisent en entraînant l'ensemble des soignants dans la voie de la collaboration aveugle et forcée.

Afin de mieux nous concentrer sur la responsabilité du psychiatre lui-même.

"De notre position de sujet nous sommes toujours responsables" disait Jacques Lacan, et il ne suffit pas d'être médecin pour être responsable. Car si le psychiatre d'aujourd'hui tend une oreille en direction de l'A.R.S., et l'autre à l'endroit non pas de son patient mais de son cerveau, la question se pose s'il écoute ce qu'il dit, ce qu'il est ?

L'être du psychiatre est-il à l'image de celui qu'il a de son patient, en perte de vitesse ? Voilà une question bien nécessaire pour le praticien hospitalier et le chef de pôle.

Quand il arrive qu'une équipe entière ne tienne même plus compte des diagnostics médicaux, de par la disparition quasi complète d’un enjeu intellectuel en psychiatrie, ainsi que d'une pratique du diagnostic dramatiquement désincarnée et coupée de l'être du patient, la question de l'être du psychiatre n'est-elle pas en jeu ?

Quand dans une unité de soin nouvellement baptisée du nom de l’un des pontes de la psychothérapie institutionnelle, une équipe passe son quotidien à faire le strict contraire, l’envers absolu de ce que le nom en question a porté, par exemple en diminuant au maximum les temps de réflexion clinique, les médecins – si confraternels d'habitude – ne devraient-ils pas avoir le sentiment de salir la mémoire d’un confrère ?

Quand plus rien ne veut rien dire, quand une secrétaire compétente - et donc l'ensemble de l'équipe - ne comprend plus l’organisation du service, d’entendre autant de vérités contradictoires qu’il y a de bouches médicales, la psychiatrie ne se tourne-t-elle pas elle-même en ridicule, d'introduire dans ses propres rang, la folie ?

Quand un patient "rencontre" quatre ou cinq psychiatres différents lors d'une hospitalisation d'une semaine, n'est-ce pas l'être du psychiatre qui se volatilise ? 

Tel est ce qu'on peut conclure de cet échantillon, bien maigre à rendre compte de l'inanité du terrain psychiatrique : l'être du psychiatre est effectivement à la mesure de l'idée qu'il se fait de son patient, toujours plus absent à lui-même. Et s'il est bien normal que le patient méconnaisse la cause du mal-être qui l'afflige, il est en revanche beaucoup plus problématique que le psychiatre ignore ce qui le conditionne, lui, comme sujet parlant. Il en résulte que le cocktail explosif qui rend habituellement malade... les malades, saccage désormais le lien social des soignants. Vaines paroles et mots en l'air, paroles non suivies d’actes et actes sans paroles, disparition du désir et résignation, violences verbales et irresponsabilités, injonctions paradoxales et incertitudes des places, voyeurisme et intrusion, pactes trahis et promesses trompées. En un mot, toutes les défaillances et les torsions de l’ordre symbolique qui inhibent, effacent, bloquent, cassent l’avènement des hommes, des femmes, des enfants, dont l'institution est sensée s'occuper.

Notre intention n'est pas tant de critiquer les psychiatres (dont la profession est, comme toutes les autres, hétéroclite) que de les mettre en garde sur leur possible disparition. Car si le psychiatre n'a plus rien à nous apprendre, s'il n'est plus capable de faire vibrer en nous ce que son métier recèle de fondamentalement passionnant, s'il n'est plus ce médecin particulier capable de s'engager dans une relation intersubjective vraie avec son malade (qu'on appelle encore "transfert" dans certains endroits où cela n'est pas encore inter-dit), si le chef de pôle n'a strictement aucune idée de ce qui fait lien social dans une équipe, de comment se tissent les relations humaines, et n'a dès lors rien de plus que le quidam pour animer une équipe, alors nous devrons peut-être assister à la triste disparition du métier de psychiatre.

Si le psychiatre devient effectivement, comme le pressentait Lacan, un distributeur de médicaments, pourquoi ne le remplacerions-nous pas par un être moins cher ?

Saluons au passage ce journaliste dont l'humour - involontaire mais bien réel - nous fit bien rire, en posant à des psychiatres après une heure de discussion dont la fadeur était bien faite pour provoquer le dégoût, la question d'une désaffection des internes pour la psychiatrie. La psychiatrie n'intéresserait plus les internes ? C'est ce que le journaliste, à écouter ce jour là les experts d'aujourd'hui, avait déduit de lui-même.

Nous ne sommes pas les premiers à poser la question de la disparition du psychiatre, et c'est à un psychiatre que nous laisserons la parole pour conclure notre propos :

"Où est la limite où le médecin doit agir et à quoi doit-il répondre ? Comment répondront-ils aux exigences qui conflueront très rapidement aux exigences de la productivité ? Car si la santé devient l’objet d’une organisation mondiale, il s’agira de savoir dans quelle mesure elle est productive. Que pourra opposer le médecin aux impératifs qui feraient de lui l’employé de cette entreprise universelle de la productivité ? Il n’a d’autre terrain que ce rapport par lequel il est le médecin, à savoir la demande du malade. C’est dans le registre du mode de réponse à la demande du malade qu’est la chance de survie de la position proprement médicale.” Jacques Lacan, 1966.

 

 

 

 

 

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