La révolution de la santé publique en France : premières idées collectives

A la suite de mon billet du 24 avril réclamant une révolution de la santé publique en France, certaines personnes m’ont demandé de développer les solutions. Mais je n’ai pas seul la réponse et je souhaitais profiter de cette tribune pour donner la parole à d’autres. Voici les premières contributions en espérant que nous n’allons pas nous arrêter là.

Faire la révolution n’est évidemment pas un exercice solitaire ! Mon billet du 24 avril, où je constatais, à la suite d’autres écrits depuis ces trente dernières années, que la santé publique française méritait un changement radical en faveur d’une approche de promotion de la santé, a provoqué de nombreuses réactions sur le site de Mediapart et dans les médias sociaux. Cela montre combien le sujet est d’importance, même s’il n’est évidemment pas nouveau tant une myriade de personnes le disent ou l’écrivent depuis longtemps. Toutefois, la France est encore enlisée dans une vision passéiste d’une santé publique médicalo-centrée, en parallèle des effets délétères de la mise en concurrence des médecins en pratique libérale et des restrictions budgétaires pour les hôpitaux, dont on voit aujourd’hui les (nombreuses) limites.

 On se souviendra que vers 1990, un « haut responsable de l’Assurance maladie n’avait-il pas déclaré… : « la promotion de la santé est un concept subversif » ? ». Trente ans plus tard, un jeune énarque a affirmé à Mediapart que la Direction générale de la santé (DGS) en France « composée de médecins de santé publique, est accusée de ne pas servir à grand-chose. C’est une direction très mal vue par les hauts fonctionnaires et aucun énarque ne veut y aller ». On voit ici la double erreur historique française d’une médicalisation de la santé publique et d’une « énarquisation » de l’administration publique. Nous avions déjà souligné combien cette approche avait été préjudiciable à la formulation de la récente politique de santé mondiale de la France. Cela ne semble pas avoir beaucoup changé puisque le Gouvernement a récemment nommé un fonctionnaire d’une chambre régionale des comptes, ancien directeur d’hôpital, pour développer l’Académie de l’OMS à Lyon avec un financement français de 90 millions d’Euros et dont personne n’entend plus parler.

A la suite de mon billet, certaines personnes m’ont demandé de développer plus en détail les solutions proposées. En réponse, je peux évidemment renvoyer aux multiples écrits internationaux et français sur la promotion de la santé, la Charte d’Ottawa ou les déterminants sociaux de la santé (qui se souvient que l’OMS a mis en place une commission internationale uniquement à ce sujet en 2008, pourtant disponible en français ?) ainsi que ceux  auxquels j’ai pu contribuer ces 20 dernières années avec de nombreux collègues. Mais je n’ai évidemment pas seul la réponse et je souhaitais profiter de cette tribune pour donner la parole à d’autres. Ainsi, j’ai lancé un appel à quelques collègues qui avaient réagi à mon billet pour leur proposer de participer au démarrage d’une réflexion collective sur cette révolution nécessaire. Je leur demandais de m’envoyer une idée révolutionnaire qu’ils aimeraient voir concrétiser en la développant, dans un premier temps, en quelques lignes.

Voici donc les premières contributions reçues que je me permets de partager en espérant que nous n’allons pas nous arrêter là. En attendant, dans un deuxième temps, un hypothétique livre blanc sur la santé publique française précédant une encore plus hypothétique Assises Nationales, l’idée serait de produire une série de réflexions collectives sous des formes épistolaires diverses afin de nourrir le nécessaire débat sur la révolution attendue de la santé publique française. N’hésitez pas à partager vos idées car il y a tant à faire !

Sophie Goyet souhaite que l’on redonne des moyens à la santé scolaire, pour élaborer avec les étudiants des programmes au plus près de leurs besoins, avec aussi l’intention de les former à la santé communautaire. Il est nécessaire que l’on revoie les missions, et les moyens de la Protection Maternelle Infantile et qu’on élargisse ce type d’actions, au plus près des communautés, dans les petites villes et les quartiers, par la réouverture de dispensaires/maisons de santé communautaires, qui, à la manière de ce qui est fait en Thaïlande, seraient le lieu de programmes à destination de populations aux besoins spécifiques : clubs de personnes âgées, cours de cuisine, écoute-ados, etc…. D’une manière générale, il faudrait que l’on mette l’accent sur la santé communautaire à échelle humaine, à l’échelle des groupes territoriaux qui peuvent se reconnaître et se rencontrer physiquement.

Emily Darlington pense important de créer des métiers de « promoteurs de santé » à différents niveaux de mise en œuvre des stratégies de promotion de la santé, appelant ainsi à différents niveaux de formation – de la licence, au master, puis au doctorat. Ce métier n’existe pas actuellement. Les pratiques professionnelles de promotion de la santé sont peu valorisées en France. Les « chargées de missions » en promotion de la santé, souvent recrutés à un niveau Master 2, n’assurent que rarement des fonctions décisionnelles ou des missions de coordination, pourtant essentielles à tous niveaux territoriaux. Ces « chargés de » assurent fréquemment des missions d’animation d’actions souvent préventives, bien éloignées des approches inclusives et partant du « bas » de développement des capacités. Dans d’autres cas, la promotion de la santé se fond dans des pratiques existantes, parfois si transversales qu’elles en deviennent invisibles et non spécifiques. Promouvoir la santé des populations implique la mutualisation et la coordination de pratiques inter-sectorielles et inter-professionnelles. La promotion de la santé est l’affaire de toutes les professions. Tout le monde fait de la promotion de la santé, tout le monde peut en faire, le risque est que finalement, personne n’en fasse. Créer une telle profession permettrait non seulement d’harmoniser les pratiques, mais également les formations. Les cadres de référence mobilisés dans les formations de promotion de la santé sont multiples. Il n’est pas rare de constater que certains termes ne fassent pas référence aux mêmes cadres conceptuels, ni aux mêmes approches, ce qui peut créer des confusions sur l’intérêt de telles pratiques, et leur service rendu en comparaison avec des approches de santé publique ayant pour objectif l’amélioration de l’état de santé des populations, bénéfice plus facilement objectivable et dans une temporalité plus courte.

Lara Gautier propose de reconsidérer la valorisation académique de la formation en santé publique, en offrant la possibilité d’une qualification en santé publique interdisciplinaire au Conseil National des Universités en France. La qualification est l'étape nécessaire pour être éligible à une candidature aux corps de professeurs des universités et de maîtres de conférences : elle est donc déterminante dans une carrière universitaire. L’idée d’une qualification en santé publique interdisciplinaire permettrait, non seulement aux candidats cliniciens de faire leur demande (ce qui est déjà le cas), mais aussi aux candidats provenant de divers horizons disciplinaires (épidémiologie sociale, santé communautaire, promotion de la santé, analyse des systèmes et politiques de santé, évaluation des interventions de santé publique, santé mondiale). Cette possibilité serait garante de la constitution d’un vivier de maîtres de conférence et professeurs d'université qui enseignent une perspective véritablement interdisciplinaire de la santé publique.

Amandine Fillol propose de mettre en pratiques la lutte contre les déterminants de la santé invisibles que sont les injustices épistémiques. Ce qu’elle croit, est qu'on pense généralement qu'il y a ceux qui font les choses "bien" et ceux qui font les choses "mal", les "bonnes" personnes et les "mauvaises personnes". Par exemple, elle pense que dans toutes les personnes que nous sommes à ne pas vouloir s’engager dans une approche néocoloniale en santé mondiale, on doit parfois faire des actes et avoir des paroles qui vont dans ce sens, sans s'en rendre compte. Quand elle parle de santé mondiale, elle inclut bien sur la santé de tous les individus dans tous les pays et pas seulement dans les pays dits du Sud. Car on reproduit certainement des schémas d'exclusion sociale dans des pratiques au quotidien.

Zoumana Traoré voudrait bien croire que demain les téléconsultations seront plus courantes pour les situations non urgentes. Il s’agirait de faire en sorte qu’à la fois les médecins traitants et les patients soient mieux outillés et plus ouverts à cela et que les assurances complémentaires en proposent (plus) gratuitement dans leurs offres.

Séverine Carillon aspire à une santé publique plus démocratique et plus attentive aux rapports sociaux (de sexe, de race, de classe…). Inclusion et participation des personnes concernées par les problématiques auxquelles s’attèlent les « acteurs de la santé publique » tant dans la définition des problèmes que dans l’élaboration des réponses en prenant en compte leurs compétences, points de vue, expériences, savoirs, capacités d’agir etc., en s’appuyant sur les forces existantes : collectifs ; associations, organisations à base communautaire… Prise en compte des relations sociales et des rapports de pouvoir dont on sait qu’ils produisent des conditions plus ou moins favorables à la santé mais qui restent bien souvent occultés, donc envisager les contextes dans lesquelles se produisent les comportements des individus et se reproduisent des inégalités.

François Berdougo rappelle que « la santé dans toutes les politiques » est le leitmotiv de la promotion de la santé depuis l’émergence puis l’adoption de ce cadre conceptuel à l’échelle mondiale dans les années 1980. L’enjeu important auquel font face les promoteurs de cette idée est celui d’identifier et d’actionner les meilleurs leviers disponibles pour faire valoir la prise en compte des enjeux de santé dans l’ensemble des politiques publiques. Diverses modalités existent, comme par exemple, un « Comité interministériel pour la santé », dont les missions correspondent à une démarche de promotion de la santé. Cependant, dans de nombreux pays (et le nôtre ne fait pas exception), le ministère en charge de la Santé est souvent le parent pauvre des gouvernements, sauf lorsque son titulaire est un « poids lourd » de son camp, lorsqu’il a également pour compétence les « affaires sociales », et surtout les cordons de la bourse de la santé et de la protection sociale au sens large. Il est difficile d’imaginer inscrire la santé en transversalité des politiques publiques lorsque l’accent est surtout mis sur « le trou de la sécu ». Aussi, le portefeuille du Premier ministre pourrait comporter la promotion de la santé, autour de la mission de faire en sorte que l’ensemble des politiques publiques soient passées au crible de leur impact sur la santé dans leur élaboration et leur mise en œuvre, avec l’objectif qu’elles soient systématiquement « promotrices de santé ».

Fanny Chabrol rêve que partout dans le monde, les hôpitaux retrouvent leur vocation première d'accueil et d'hospitalité, n'exigeant pas aux patients de payer pour y avoir accès, d'être des lieux dignes, calmes et propres, entretenus grâce aux efforts de la population, des lieux de formation et d'innovation sociale, médicale et scientifique, des lieux ouverts sur la ville.

Si vous aussi vous souhaitez rêver, c’est certainement le moment ! Partagez avec nous vos idées pour révolutionner la santé publique en France et nous pourrons, tous ensemble, tenter de proposer un programme et des actions concrètes. Envoyez-moi vos propositions (valery.ridde@ird.fr) et je vous proposerai un processus collectif de publication de nos idées.   

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