Arrêtez de Restreindre le Soin ! (6) : Vous avez dit "désinstitutionnalisation" ?

Les revendications de désinstitutionnalisation constituent un leitmotiv incantatoire des managers de l’ARS. Ainsi, le « virage inclusif » ne pourrait se déployer qu’en démantelant le tissu institutionnel préexistant...Au-delà des effets des discours, il convient de comprendre les présupposés fallacieux, les contrevérités et les conséquences réelles d’une telle politique.

Dans le champ du soin psychique, les réformes portées par les ARS prônent toujours plus de désinstitutionnalisation, avec pour corollaire une « plateformisation » des interventions thérapeutiques. Sous couvert de modernisme, de libéralisation, de « virage ambulatoire », il s’agit finalement de démanteler toute la tradition clinique de thérapie institutionnelle, en imposant de « nouvelles strates médico-administratives ». Dans la dynamique managériale, l’Institution a effectivement mauvaise presse, et charrie toujours les mêmes stéréotypes : enfermement, inertie, résistance au changement, etc. ; tout le contraire de la fluidité et de l’agilité promues en haut lieu. Néanmoins, derrière ce changement de paradigme organisationnel, c’est à une véritable mutation de la philosophie et des finalités du soin à laquelle on assiste. Désormais, il ne s’agit plus de soutenir une émancipation subjective, un véritable projet d’autonomie, à travers une rencontre authentique, mais de rééduquer des fonctions déficientes.

Au-delà des restrictions budgétaires, il parait pertinent de s’interroger sur les ressorts de cette haine de l’institution. Quelles représentations une telle animosité charrie-t-elle ? À quels paradoxes peut-elle mener ?

Les paradoxes de linstitution

Comme on l’a énoncé, il est de bon ton, dans le discours contemporain, de se draper des forces progressistes et libéralisatrices en revendiquant le démantèlement des institutions, en dénonçant les forces d’inertie, d’assignation, d’aliénation, de chronicisation de ces dispositifs. Car c’en est effectivement un écueil possible et récurrent, pour ne pas dire une menace consubstantielle à toute structure institutionnelle. De fait, il existe toujours, pour reprendre F. Lordon, la possibilité d’une « dérive auto-centrée, intransitive, de lorganisation qui ne vit plus que daprès des finalités internes, dans loubli grandissant de ses finalités externes », d’une coupure de leurs raisons d’être originelles « qui font des institutions des sortes de monstres froids, occupés des seuls réquisits dune persévérance justifiée par rien dautre quelle-même ».

Ce que dénonçait déjà Deleuze : « les institutions sont des systèmes organisés de moyens destinés à satisfaire les tendances »…

Il est donc tout à fait évident qu’une institution soignante est inévitablement au prise avec la prégnance d’un institué figé, de la compulsion de répétition et de la sclérose des devenirs, tant pour les soignants que pour les soignés, alors même que sa finalité devrait toujours être l’émancipation et des perspectives d’autonomisation.

Cependant, toute dynamique institutionnelle est-elle vouée à sombrer dans cette force des habitudes, du même, de l’aliénation, des répétitions mortifères et du hors temps ? Est-ce là un attracteur inéluctable ?

Encore faudrait-il s’entendre sur ce qu’est une institution.

Dans sa conception la plus extensive, l’institutionnel est l’ensemble des manières de faire, de dire, de penser, d’interagir, de se présenter, etc., que les individus trouvent devant eux et qui s’impose plus ou moins à eux. Dès lors, tout collectif secrète inévitablement de l’institutionnel, et n’existe jamais en dehors de ses propres institutions, en imposant notamment « la puissance dun faire faire commun » (F. Lordon).

En conséquence, le principe même d’un mouvement de désinstitutionnalisation ne peut être que chimérique. Il s’agit en réalité de reconstruire d’autres formes institutionnelles, tout aussi exposées à la « pétrification » et à l’immobilisme. Ainsi, les plateformes de coordination et d’orientation sont d’authentiques dispositifs institutionnels, en dépit de leur caractère « flottant » et éclaté – ce qui ne les immunise nullement, bien au contraire, des risques de rigidification bureaucratique….

Dès lors, la question n’est pas de savoir s’il y a de l’institutionnel – car, c’est inévitable – mais d’appréhender les potentialités de telle ou telle forme institutionnelle en termes d’ouverture et de subjectivation, ou d’aliénation.

De ce point de vue, toutes les organisations institutionnelles ne se valent pas, et sont toujours travaillées par des finalités plus ou moins conscientes, ou par des dérives possibles vis-à-vis de leurs perspectives initiales Telle dispositif institutionnel réussit-il à prodiguer du soin ? Ou, au contraire, n’est-il plus qu’un simple rouage administratif, reproduisant du même à la chaîne, sans se soucier du devenir des individus broyés dans sa matrice ?

En outre, certains méta-cadres institutionnels tendent intrinsèquement à orienter et à polariser l’ensemble des institutions vers tel ou tel type de fonctionnement. De fait, l’Ecole ou la Police ou l’Hôpital ou le Mariage présenteront des déclinaisons tout à fait différentes en fonction des déterminismes socio-historiques globaux, des infrastructures concrètes, des prescriptions collectives, des significations imaginaires sociales et des « idéaux civilisationnels ».

Ainsi, Frédéric Lordon rappelle par exemple que « le néolibéralisme est une force historique dune puissance sans précédent dans le devenir-infernal des institutions ». De fait, le capitalisme néolibéral constitue un discours « qui ne cesse de célébrer « linnovation », donc la possibilité dexpérimenter, mais qui interdit toute expérimentation hors de son ordre », en ayant des préconceptions bien établies de ce qui seraient des disruptions opportunes et de ce qui seraient des créativités à étouffer…

« Quand les pouvoirs publics détruisent progressivement et massivement lhôpital public, une pratique altératrice qui ne traite pas cette destruction dans son institution elle-même, voire qui a pour effet une adaptation toujours plus grande à la pénurie orchestrée et à la destruction du sens du travail, devient collaboratrice plus ou moins active de la destruction et fait le jeu de limaginaire dominant néolibéral » (Mathieu Bellahsen).

Toute institution est donc menacée par la perte de vue de ses finalités, par des processus de dissociation vis-à-vis de ses fonctions et de ses valeurs. En conséquence, « elle a de moins en moins cure de sa destination notionnelle, commence à vivre dune vie propre, échappe à tout contrôle et cultive en vase clos ses passions à elle ». Elle tend alors à catégoriser et à normaliser chaque germe d’altérité, afin de l’inscrire dans son dispositif de reproduction et d’uniformisation : son horizon de persévération. Ainsi, les Centres Experts ne font que diagnostiquer, toujours plus, ce qui justifie leur existence…L’existence et la légitimité de telles entités institutionnelles dépendent effectivement de leur propension à revendiquer toujours plus leurs propres preuves d’existence, à transformer la réalité selon leur propre Loi, et à imposer leurs propres filtres interprétatifs. Là règne le pur institué, ayant totalement perdu de vue sa vitalité instituante.

Il peut également exister une sorte de dialectique transactionnelle, de pacte inconscient, entre les individus et les institutions, « les individus trouvant dans les institutions des solutions dassouvissement de leurs pulsions » - le désir revendicatif d’être assigné à un diagnostic par exemple – « et les institutions faisant jouer à leurs fins ces mêmes pulsions que leur apportent les individus », - nous diagnostiquons toujours plus, donc notre existence est non seulement indéniable mais indispensable…Au final, il y a bien « un échange de bons procédés entre nécessités fonctionnelles des uns et nécessités pulsionnelles des autres », un contrat narcissique.

Ce type de logique institutionnelle auto-entretenue peut alors revêtir une dimension « sociopathique » : de fait, il s’agit de chosifier, de désubjectiver en assignant, hors de toute valeur, de toute éthique, de tout sentiment moral – et de toute intervention authentiquement thérapeutique…

La puissance créatrice de linstituant

D’autres types d’organisations institutionnelles permettent au contraire de faire « infuser » l’instituant dans l’institué, d’inclure constitutivement le travail de la « puissance instituante », de la créativité, du sens, du soin et des finalités.

Par exemple, toutes les réflexions cliniques en rapport avec la thérapie institutionnelle ont cherché à éviter l’écueil permanent du retour de l’institué dans sa dimension de clôture, de capture mortifère et d’auto-entretien sclérosant, par le traitement même du cadre institutionnel. Il s’agit alors de déployer des formes intermédiaires, plastiques, hybrides, mésomorphes, des médiums malléables susceptibles de contrer la fossilisation ; d’ériger des reprises, des relances faisant réémerger l’élan instituant, sans pour autant démanteler l’institué ; de mettre en mouvement les assignations institutionnelles, en luttant contre l’éternel retour de la pétrification.

Comme le rappelle F. Lordon, l’institutionnel tend inévitablement à se cristalliser au sein de « chaînes de signifiants stabilisées ». Mais il peut être possible d’interpréter, de faire un pas-de-côté ; de conflictualiser ses fixations, de déstabiliser les stabilisations, et d’entretenir un potentiel de transformation. Le travail institutionnel vise justement à « organiser les affleurements du principe de métamorphose », à revitaliser les médiations signifiantes, sur un mode réflexif et collectif.

Et selon Mathieu Bellhasen, les pratiques institutionnelles émancipatrices se déploient à partir d’un « faire ensemble », d’une dynamique collective qui vient mettre en mouvement les hiérarchies. Il s’agit de se saisir d’un écart avec les logiques normatives préexistantes, de soutenir l’émergence d’autres possibles non prévus, de construire un autre imaginaire. Ainsi, ces pratiques « altératrices » « provoquent un désajustement par rapport au « déjà-là » de linstitué ».

« Linstituant se fondant sur laltérité se résumerait par la formule « faire avec pour faire à partir de », alors que les logiques instituées fabriquent du « faire pour », « faire au nom de », voire « faire à la place de » ».

Pétrification managériale : vers un institué mortifère

A contrario, il y a aussi des formes institutionnelles qui « stabilisent la stabilisation, ou qui fixent la fixation, qui interdisent tout bougé et toute relance » - par exemple une organisation technocratique type ARS…Car, « il y a des intérêts à pétrifier la pétrification, à stabiliser la stabilisation, des intérêts de pouvoir qui, en tant que tels, visent l’éternisation de lordre qui leur fait la part belle ». On pourrait aussi imaginer qu’il pourrait y avoir d’authentiques bénéfices secondaires groupaux à laisser s’exprimer ainsi une forme de pulsionnalité mortifère, visant à l’inanimé et à l’immuabilité bureaucratique ; « de dramatiques attritions de puissance » …

Le fétichisme de l’objectivité, de la rationalité procédurale, de la transparence évaluative en vient finalement à rejeter les dimensions subjectives, éthiques, cliniques et symboliques des organisations institutionnelles, leur réalité incarnée et conflictuelle.

De fait, tout ce qui ne rentre pas dans la logique managériale aseptisée ne peut être qu’appréhendé que comme une forme de nuisance à éliminer, un bruit de fond irrationnel. Dès lors, toute forme de singularité subjective doit être normalisée, filtrée, afin de se réduire à une variable à maîtriser, une catégorie, une ressource.

Ainsi, l’écart entre la théorie managériale et la spécificité originelle des pratiques institutionnelles tend à devenir accessoire : le management impose un institué procédurale et uniforme qui vient détruire toutes les pousses de vitalité et les reliquats d’instituant. Progressivement, la logique gestionnaire du rendement s’immisce à tous les niveaux, renverse les savoir-faire et les logiques de transmission, et impose ses scripts uniformes sous l’apparence de la « fluidité ». Les idéaux communs sont détournés, les règles collectives disqualifiées, les rôles et les fonctions subvertis. Il s’agit désormais de reproduire du même, des chiffres, des procédures, sans plus savoir ce que l’on fait au juste. Il faut avant tout combler l’insatiable avidité de l’administration managériale, en ayant perdu de vue la réalité des pratiques…

Ce décalage entre la standardisation des protocoles et la capacité de se représenter l’effet produit favorise secondairement l’émergence de conduites conformistes, mutilées et déshumanisées. Les interactions ne sont plus perçues que comme des transactions ; les voies de l’élaboration groupale, de l’échange contradictoire, le lent travail d’émergence des compromis à partir des conflictualités structurantes se trouvent finalement réfutés ; à leur place, se mettent en place des voies automatisées de décharge et d’évacuation, des compulsions de répétition, en dehors de toute spécificité contextuelle.

De linstitution à lauto-entrepreneuriat

Comme nous l’avons souligné, la doctrine des ARS consiste à remplacer les institutions soignantes existantes par de nouvelles configurations institutionnelles plus éclatées, libéralisées, « plateformisées »…En éliminant ainsi les garde-fous susceptibles de prévenir la pétrification de l’institué (élaboration collective, supervision, reprise des mouvements conflictuels et des antagonismes, dynamiques soignants/soignés, etc.), n’y a-t-il pas là un risque inquiétant de dérives, auxquelles les plus fragiles risquent d’être majoritairement exposés ?

Afin de mieux comprendre le virage idéologique impulsé par les ARS, voici quelques extraits issus du projet régional de santé 2018-2022 pour l’Île de France, définissant les objectifs prioritaires en termes d’organisation sanitaire territoriale.

Commençons par ce qui concerne la « santé des adolescents et des jeunes adultes ». Voici donc les préconisations de l’ARS à ce sujet : « ‌Aider les jeunes à être pleinement acteur de leur santé passe par le renforcement de leurs compétences et habiletés (). Il sera donc nécessaire de développer la promotion de la santé et notamment les compétences psycho sociales dans les programmes d'enseignement et de favoriser la mise en œuvre du Parcours Éducatif de santé ».

Voilà donc réaffirmé le leitmotiv principal de ce Plan Régional de Santé : devenir acteur de sa santé. Nos bons technocrates de l’ARS postulent ainsi qu’il existe, a fortiori chez des adolescents, un désir spontané d’être en bonne santé, et de se mobiliser pour préserver ce précieux capital. Et qu’il suffirait donc de faire un peu d’éducation pour promouvoir des « habiletés » innées, en attente d’informations pertinentes pour se déployer…Dès lors, il n’y aurait plus qu’à transmettre un peu de vulgarisation, sensibiliser, distribuer des tracts avec les coordonnées des services et des professionnels compétents, et nos adolescents, plein de bons sentiments et de discipline, pourraient construire leur propre parcours de santé, tous seuls, de façon responsable, comme de bons actionnaires informés de l’état du marché et des opportunités à saisir…

Petit rappel : en tant que professionnels, nous sommes confrontés à des adolescents qui manifestent des tendances autodestructrices, des conduites à risque en passant par les comportements suicidaires, la consommation de toxique, l’anorexie, etc., qui sont dans une quête de transgression, dans le refus, l’opposition, la non-demande, le déni, l’enfermement, voire une forme de persécution à l’égard des prescriptions émanant des adultes…Et oui, il semble bien que nos managers haut-perchés aient à nouveau évacué la question du négatif. C’est un peu dommage lorsqu’il s’agit d’établir des perspectives concernant la santé des adolescents…

Concernant « la santé et lautonomie des personnes handicapées », voici ce qui est « recommandé » : « lobjectif premier, qui structurera la stratégie de lARS sur le durée du Schéma régional de santé, sera de changer le regard de la société sur le handicap, de lever les obstacles à lautonomie de la personne, daccompagner le mouvement de désinstitutionnalisation attendu par les personnes en situation de handicap et leurs familles » (…). « La dimension inclusive se situe là, avec l’émergence dun « droit commun accompagné ».

Non, il ne s’agit pas des préconisations du défenseur des droits ou de tout autre association militante sur le plan juridique, mais bien d’un programme sanitaire ayant la prétention de se baser sur des données épidémiologiques fiables. Ainsi, il est évidemment prouvé, de façon aussi scientifique que neutre, que les personnes handicapées et leurs familles attendent prioritairement une désinstitutionnalisation. Jusqu’à preuve du contraire, j’aurais eu tendance à penser que les personnes concernées souhaitaient avant tout une prise en charge adaptée à leurs besoins concrets et singuliers, leur permettant de progresser en termes d'autonomisation, au-delà des enjeux idéologiques…mais je suis sans doute bien naïf, ou ignare, ou rétrograde. Car, désormais, « il est impératif de ne plus seulement partir des besoins de la personne, « que pouvons-nous faire pour vous ? », mais d’être plus exigeant en partant de la compétence première de la personne, pour une conjugaison avec les compétences professionnelles ». C’est vrai que sur le plan du discours, ça en jette. Cependant, les technocrates de l’ARS ont tout de même perçu qu’il pouvait y avoir quelques difficultés en pratique : « cest évidemment un questionnement éthique profond que la question de lautodétermination et du choix, pour des personnes ayant dimportantes déficiences intellectuelles. Là où dans nos politiques dominait un paradigme de protection et de soutien, lune des questions devient également de savoir comment il est possible de permettre à chacun de porter son désir dautonomie, décisionnelle et fonctionnelle ». A nouveau, c’est bien gentil de postuler l’existence évidente et a priori d’un désir d’autonomie, on voudrait adhérer sans hésitation. Néanmoins, il faudrait vous rappeler, chers gestionnaires des hautes sphères, que, très souvent, le désir d’émancipation ne se décrète pas, et qu’il faut en passer par plus d’un autre pour espérer le voir émerger…Il faut parfois s’arracher, faire un pas de côté, s’extirper des forces d’inertie, des compulsions de répétition, des bénéfices statutaires, identitaires, se dégager des assignations, etc. Bref, le désir d’autonomie est une conquête qu’il est difficile, voire illusoire, d’affronter seul, qui plus est en situation de handicap…

Mais quel mauvais esprit ! L’ARS a tout prévu avec la « Création dun Espace « Handicap innovation » pour une meilleure connaissance des solutions innovantes pour la dignité, lautonomie et linclusion réussie des personnes en situation de handicap ». Alors là, on est sauvé. Et puis, « dans le champ du handicap, lobjectif est de : poursuivre le déploiement de la télémédecine (téléconsultations et télé-expertises) dans les établissements médico-sociaux (), développer les systèmes dinformation au service de la coordination des parcours (), développer des modalités organisationnelles innovantes sur la base dexpérimentations et permettre ainsi de déploiement dune nouvelle offre sur la base dune modélisation ». OK, c’est bon, je rends les armes, avec un tel arsenal, le Handicap n’a qu’à bien se tenir…

Et dans le champ de la Santé Mentale ? Mais là aussi, c’est merveilleux, car il s’agit désormais de « promouvoir le respect et les droits des personnes, et développer leur pouvoir dagir (empowerment individuel et collectif) ». Comment ? en passant « dabord par linformation des citoyens et des usagers ; le public jeune doit être la cible prioritaire des nouveaux développements, ainsi quune meilleure articulation entre linformation générale en ligne et linformation de proximité jusqu’à lorientation vers le soin quand nécessaire ».

Plus besoin de soignants ! « En termes dimplication des usagers et des proches, il sagit de valoriser lexpertise dexpérience, par exemple par le développement des groupes dentraide, des médiateurs santé pairs ou des groupes Pro-famille ».

Et, si tout de même quelques interventions thérapeutiques restent nécessaires, il « sera recherchée linclusion dun plus grand nombre dacteurs dans les collaborations psychiatrie / neurosciences, du fait de leur apport dans le diagnostic et les stratégies dintervention (par exemple à travers limagerie, la génétique, ou certaines techniques interventionnelles) ». Et oui ! « En santé mentale, la santé numérique doit être placée au service de lautonomie des personnes. La diffusion doutils évalués et accessibles financièrement (applications, jeux, objets connectés) devra être soutenue par les centres experts ».

Je m’autoriserais tout de même à proposer à nos managers éclairés de faire un tour, comme ça, en passant, sur un Etablissement psychiatrique de secteur, ou sur un service d’urgence…Juste pour voir, vite fait, le type de patients pris en charge – quelle honte d’utiliser ces termes discriminants et infantilisants, encore un stigmate du pouvoir médical !... Schizophrènes en décompensation délirante, mélancoliques en crise suicidaire, paranoïaques au bord du passage à l’acte, bipolaires en phase d’agitation maniaque, alcooliques en pré delirium-tremens, états limites en situation de marginalisation sociale, etc.

L’aliénation mentale constitue justement une restriction de l’autonomie et de la liberté. Et il faut sans doute des soins, avant de pouvoir soutenir des droits, et non l’inverse…Ainsi, chers technocrates de l’ARS, votre slogan, « rendre chaque Francilien acteur de sa santé », qui plus est dans le champ du handicap, de l’enfance, ou de la maladie psychiatrique, n’est autre que la projection de votre propre fantasme néolibéral : celui d’un individu souverain, transparent par rapport à ses propres aspirations, déliés de toute entrave relationnelle, de tout ancrage, de toute résistance, de toute ambivalence, de toute allégeance, de tout négatif, de toute conflictualité, de tout déchirement, de toute inscription sociale, familiale, culturelle…Un parfait manager, autoentrepreneur, actionnaire, investisseur. C’est bien votre propre canevas anthropologique - qui en dit d’ailleurs long sur votre méconnaissance de l’humain…-  que vous voulez ainsi imposer à tous, en dépit de son caractère illusoire, fallacieux et terrifiant…

Une haine de linstitutionnel

Au fond, ces attaques systématiques adressées aux institutions soignantes témoignent sans doute, au-delà des fantasmes gestionnaires de fluidification, d’une forme d’animosité tout à fait décomplexée à l’égard du fait institutionnel. Les technocrates de l’ARS peuvent d’ailleurs se saisir allègrement de la haine indécrottable portée par certaines associations de famille dès qu’il s’agit d’aborder la vie psychique, les liens, les mouvements affectifs, les dynamiques groupales, les processus identificatoires, etc. De fait, les représentations idéologiques convergentes de ces mouvements revendiquent un processus d’humanisation hors institution : les processus développementaux ne seraient en effet que la résultante d’une programmation génétique et neuronale, indépendante de tout ancrage social et de tout horizon collectif…Exit l’humus institutionnel ; dès lors, l’individu n’est plus que la résultante d’algorithmes cognitifs, sans affiliation ni dette, sans legs ni inconscient…Une pure fiction néolibérale, qui vient dénier le fait que l’enfant est un être « génétiquement » social, et que son développement s’inscrit inévitablement dans une imprégnation institutionnelle. Comme le rappelait Henri Wallon, « c’est de son ambiance humaine qu’il dépend » et il est donc « primitivement et totalement orienté vers la société »…

Certaines associations soutiennent ainsi activement les réformes de « désinstitutionnalisation » et de plateformisation engagées par l’ARS, à l’instar de Mme Langloys, présidente de l’association « Autisme France ». Voici par exemple les propos péremptoires et diffamatoires que peut tenir cette experte autoproclamée, élevée au rang de Chevalier de la Légion d’Honneur, pour soutenir le démantèlement des CMPP, en s’arrogeant au passage le droit de s’exprimer au nom de toutes les familles : « Les CMPP sont ce qui existe de pire en France dans le champ médico-social : sauf rares contre-exemples, leur incompétence est crasse, ils refusent de diagnostiquer, psychologisent tous les troubles des apprentissages (quand on est nul, on dit que tous les troubles viennent des familles), sont noyautés par la psychanalyse () et pire, sont malveillants à l’égard des familles, jusqu’à lancer des Informations Préoccupantes et des signalements contre les familles récalcitrantes à leurs pseudosoins sans aucune validité scientifique ».

Mme Langloys dénonce ainsi « lincompétence archaïque » des soignants intervenants dans ces institutions, et encourage l’ARS à garantir un « bon usage de largent du contribuable » sachant « que les CMPP ne rendent, (sauf exception) aucun service acceptable aux usagers ». N’en étant plus à un léchage de cul près, l’ARS est également encensée pour « assurer aux usagers, dont elle respecte la représentation associative, lexistence de services qui correspondent à leur exigence de qualité, doù sa forte implication dans la certification Handéo autisme (reconnue maintenant par toutes les fédérations gestionnaires) »  …Sans commentaire.

Nonobstant, certaines formes institutionnelles constituent, entre autres, une digue permettant de résister à la démagogie, à la pseudo-démocratie d’opinion, au clientélisme, à la diffamation, à l’emprise, à la privatisation…Car, la force du collectif impose justement une certaine décence, la reconnaissance des communs, la prise en compte de la réalité des liens, des rugosités du quotidien, bien loin des diktats idéologiques, du mépris et du ressentiment…

D’après Emile Durkheim, l’imprégnation de l’enfant dans son milieu « institutionnel », en particulier familial, sa forte suggestibilité et sa malléabilité, devraient imposer une certaine vigilance vis-à-vis du risque d’assujettissement. Dès lors, la meilleure protection serait de s’assurer qu’il ne soit pas aux prises avec un milieu relationnel restreint et enclos, et qu’il puisse se confronter à l’altérité, à la relativisation de ses ancrages ; qu’il puisse s’ouvrir à la collectivité…

Quelques principes de psychothérapie institutionnelle

Face à l’inculture abyssale de nos technocrates managers, il ne parait pas inutile de leur rappeler certains fondements du travail institutionnel…

« Linstitution, quand ça existe, cest un travail, une stratégie pour éviter que le tas de gens fermente, comme un pot de confiture dont le couvercle a été mal fermé » (Jean Oury)…

Comme l’avait déjà énoncé le psychiatre allemand Hermann Simon, il faut effectivement « soigner lhôpital pour soigner le malade ». François Tosquelles préconisait de son côté une « suspension », qui puisse permettre de dialectiser les interactions soignant/ soigné et autorise une réflexion permanente sur le cadre institutionnel pour en désamorcer les résistances.

Ainsi, l’institution thérapeutique doit être intégrée au traitement et cessée d’être réduite à un lieu de réclusion et de désocialisation. Dans cette dynamique soignante, le patient est partie prenante de ses soins, en s’appuyant sur le groupe Du fait d’un « transfert dissocié multiréférentiel » (Jean Oury) sur l’institution, qui devient un « espace psychique élargi » (Philippe Jeammet), un « médium malléable » (M. Milner) recueillant des projections et des « dépôts » de parties clivées du patient, il devient possible d’utiliser cette « scène » globale pour rassembler, raconter, mettre en sens, etc.

Dans les faits, il s’agit toujours d’être, à plusieurs, dans une disposition collective permettant la rencontre, dans un processus permanent d’accueil de la subjectivité de l’autre. Et ceci suppose un travail sans cesse renouvelé sur les postures, les réactions, les ressentis, les actes des soignants, afin d’éviter les répétions mortifères et d’ouvrir de nouvelles perspectives. Dès lors, il devient possible de libérer des espaces inédits de créativité à plusieurs, d’accueillir les manifestations de désarroi sans réactiver les défenses aliénantes, etc. La polyvalence, l’hétérogène, le croisement des éprouvés et des paroles, viennent relancer les processus d’élaboration, avec une dialectique permanente entre le collectif et le singulier.

De son côté, Roger Misès a pu, avec son équipe de la Fondation Vallée, théoriser le processus de la « cure en institution ». Il s’agit là d’articuler au sein d’une organisation cohérente et contenante, les différentes démarches thérapeutiques, éducatives, rééducatives et pédagogiques que nécessite le soin d’un enfant entravé dans son développement psycho-affectif et son insertion sociale. Ce type de dispositif thérapeutique s’appuie sur la pluridisciplinarité de l’équipe médico-psycho-éducative, sur l’articulation avec la famille, mais aussi avec l’école et l’environnement social élargi. Comme le soulignait Roger Misès, « la cure comporte une dimension éducative qui repose sur lengagement direct, le soutien apporté à lenfant, louverture à de nouvelles expériences, et une dimension psychothérapique appuyée sur la compréhension et l’élaboration des investissements mutuels qui se dessineront dans la vie quotidienne »

Dans ce dispositif, il ne s’agit pas seulement de compenser un handicap, de rééduquer une fonction défaillante ou d’apprendre un comportement adapté socialement, mais plutôt de comprendre les expériences quotidiennes comme des moments d’expression du sujet dans sa globalité et sa diversité de fonctionnement.

Dès lors, l’expérience clinique des soignants, leur créativité ainsi que leurs propres références théoriques peuvent favoriser l’émergence de ces matrices de sens qui soutiennent le déploiement d’un récit intersubjectif, à partir du creuset des liens éprouvés au quotidien. Mais pour que cela puisse advenir, il faut déjà que ces moments partagés puissent être vectorisés par le plaisir du jeu et de la pensée. Il faut restaurer une appétence à découvrir, à ressentir, à apprendre. Il faut faire émerger un désir à communiquer, une curiosité pour le lien et la parole.

L’institution est aussi un espace d’échanges intersubjectifs où, à partir des coups de gueule et des espérances, des amertumes et des solidarités, des représentations vivantes et incarnées peuvent émerger …Une équipe, ce sont des regards croisés, des échanges contradictoires et complémentaires, qui permettent d’appréhender la façon dont un enfant va investir des interactions différenciées, dont il va habiter son corps, explorer l’environnement, à travers des contextes spécifiques mais reliés entre eux.

Outre ce cadre collectif, il convient de rappeler ce qui devrait être une évidence : le soin ne pourra émerger qu’à travers une véritable éthique de la rencontre. Au-delà d’un trouble, ou d’une constellation de symptômes et d’empêchements, il s’agit surtout de nouer un lien particulier, ouvert, respectant la singularité d’un enfant, dans toutes ses dimensions. Et ceci impose déjà une forme d’humilité : pour vraiment rencontrer un enfant, il faut effectivement pouvoir se détacher de ses schémas trop réducteurs, de ses certitudes et de ses propres défenses par le savoir. La rencontre suppose une prise de risque, car elle implique de maintenir une certaine indécidabilité, de revendiquer de l’imprévu, et de s’engager personnellement, au-delà de son identité professionnelle. Là se situe la possibilité d’une clinique authentique, et d’une véritable évaluation, susceptible de laisser une place à l’altérité et au lien. Car on peut être tout à fait rigoureux, sans pour autant mettre sa subjectivité ou sa sensibilité de côté en se réfugiant derrière des grilles ou des questionnaires. De fait, les éprouvés, les vécus du clinicien font éminemment partis des enjeux à appréhender, au-delà d’un relevé purement comportemental. Mais ce type de posture suppose un engagement, une responsabilité et une confiance, qui peuvent d’autant plus se déployer si l’arrière-plan institutionnel est vécu comme soutenant.

Au fond, l’objectif de toute institutionnalisation ne devrait pas être de répéter une ségrégation, mais de viser à une émancipation subjective ; de donner, autant que faire se peut, l’opportunité à un sujet de pouvoir s’instituer…

En l’occurrence il ne s’agit pas, effectivement, de proposer un traitement uniquement correctif et rééducatif, cherchant à normaliser un comportement déviant en considérant l’institution comme un espace de réadaptation sociale…

En 2012, dans le cadre des recommandations de bonne pratique concernant la prise en charge de l’autisme, la Haute Autorité de Santé déclarait que « labsence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés ne permettent pas de conclure à la pertinence des interventions fondées sur les approches psychanalytiques et la psychothérapie institutionnelle ».

Cependant, il était recommandé dans le même temps de déployer un « projet personnalisé sous la forme dinterventions globales et coordonnées », ce qui ressemble singulièrement à la dynamique des interventions multidimensionnelles, thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques, individualisées et ajustées à chaque patient, qui peuvent se déployer en institution….

Ainsi, comme le soulignent R. Buferne et C. Jousselme, « cette description dune approche transdisciplinaire aux règles de fonctionnement clairement définies, favorisant des échanges continus entre professionnels avec une coordination forte, permettant de mettre en place un projet personnalisé cohérent, nous semble en adéquation avec les principes retenus dans le cadre de la cure en institution ».

De fait, comment garantir la cohérence des interventions, les échanges réguliers entre professionnels, les réajustements permanents du cadre thérapeutique sur des dispositifs éclatés, type plateforme ?

Le confinement en situation épidémique a démontré avec force la fragilité du tissu institutionnel et le caractère incontournable de la présence, non seulement dans le lien soignant / soigné, mais aussi dans les équipes soignantes elles-mêmes. Ce qui paraissait comme une évidence se dévoile dans sa frêle nudité dès que l’être-ensemble tend à se déliter. La contenance, les enveloppes, les articulations, le croisement des paroles et des regards, les antagonismes et les processus dialectiques, etc. : tout cela peut très rapidement se dissoudre et se disperser, en emportant dans sa déliquescence la pertinence des soins institutionnels…Les risques paraissent alors évidents : délaissement des familles les plus précaires, incohérence des interventions individuelles, voire émergence d’aménagements pervers...

En tout cas, l’institution « désincarnée » peut perdre ses finalités et le sens de ses pratiques, en se rétractant sur des procédures administratives ou sur des fétichisations idéologiques – au détriment du soin…Stanislas Tomkiewicz et Pascal Vivet soulignent ainsi qu’« il est difficile daffirmer que la violence dans les institutions soit toujours et uniquement corrélée à telle ou telle thérapie particulière []. En revanche, ce qui peut faire le lit de la violence, cest toute théorie, toute idéologie lorsquelle est considérée comme transcendante, et ses intérêts comme supérieurs à ses usagers ».

Et c’est justement ce que la présence, la dynamique collective, l’incarnation commune du cadre institutionnel permet d’éviter. Car, au-delà des références théorico-cliniques de chacun, une équipe se nourrit surtout de l’intersubjectivité, du partage, de la confrontation, des affects et des désirs, des offuscations et des enthousiasmes…

A partir du moment où chacun s’isole dans sa pratique, où ce qui rassemble n’est plus qu’un modèle, qu’il soit managérial, gestionnaire ou thérapeutique, il y a un risque non négligeable d’assèchement, de pétrification institutionnelle, de négligence et de dégradation significative de la qualité des soins…

Est-ce donc vraiment cela que visent nos réformateurs éclairés, à travers ce slogan ressassé jusqu’à la nausée : la désinstitutionnalisation pour libérer et garantir les Droits ?

De fait, le mouvement originaire de désinstitutionnalisation et de désaliénisme de l’après-guerre avait cherché à réformer les dispositifs thérapeutiques pour les ouvrir davantage sur la Cité en favorisant l’émancipation individuelle et l’intégration collective. Cependant, au décours de cette période de critiques et de créativité menées par des cliniciens engagés dans le soin, les gestionnaires de l’austérité ont récupéré cette dynamique afin de préconiser une réduction drastique des financements publics. Mais, pour justifier de telles orientations, il fallait au préalable mettre en faillite tout le « programme institutionnel » (F. Dubet), c’est-à-dire le projet de socialisation et de soins porté par des valeurs universelles, issues notamment du conseil de la résistance ; ce qui allait de pair avec des mutations de l’approche psychiatrique prônant de plus en plus un réductionnisme méthodologique polarisé sur les mécanismes neurobiologiques, en évacuant la complexité des dynamiques psychiques, et notamment leurs ancrages sociaux et leurs déterminants politiques.

Ainsi, d’après Benjamin Royer « les pratiques de soins font le lien entre la théorie quune civilisation se donne de ce que sont la folie et la souffrance psychique dune part et son degré dhospitalité qui y fonde le lien social dautre part ».

On peut donc légitimement s’interroger : de quoi la désinstitutionnalisation managériale des technocrates de l’ARS est-elle le nom ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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