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Billet de blog 12 août 2022

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Aller mal (2) : discipliner le soin

Après avoir abordé le retour d’un organicisme débridé, penchons-nous désormais sur les injonctions normatives émanant de la technocratie sanitaire. Là, l’objectif est clair : transformer les institutions soignantes en plateformes équivalentes à des centres d’appel.

Dr BB
Pédopsychiatre en CMPP
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Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

Chers technocrates, managers, directeurs d’ARS (Agences Régionales de Santé), responsables politiques en charge des questions sanitaires, soyez les bienvenus dans notre module de formation innovant et disruptif concernant « la mise au pas disciplinaire des soignants ».
Après des années d’un travail idéologique de fond, de lobbying intensif, de désinformation, d’instrumentalisation de la détresse des usagers, nous allons en effet pouvoir passer à la phase ultérieure de notre projet de restructuration totale du système de santé, en commençant par le néo-management des interventions remédiatives destinées aux mineurs - autrefois nommées « pédopsychiatrie ».

Nous nous occuperons plus particulièrement des institutions du type Centre Médico-Psycho-Pédagogique (CMPP) pour plusieurs raisons. De fait, ces lieux de soins sont le fruit des élans communs ayant porté la création de la sécurité sociale, avec une véritable dimension instituante, émancipatrice et politique, tout en revendiquant la prise en compte de la subjectivité et du collectif, via un étayage sur les dynamiques les plus subversives de la psychanalyse. Autant dire tout ce que nous exécrons.

L’objectif est donc explicite : détruire ces institutions archaïques - ce que nous appellerons pudiquement « transformer radicalement l’offre , à travers la mise en oeuvre de la Stratégie nationale autisme au sein des troubles du neuro-développement ». En effet, nous avons désormais réussi à imposer une vision hégémonique par rapport aux déviances précoces des futurs consommateurs : celles-ci seraient exclusivement le fait de programmes neuro-génétiques défectueux ayant besoin d’être normalisés soit par rééducation comportementale intensive, soit par introduction précoce de médications correctrices. A cette fin, comme précisé dans son "Rapport régionale d’orientation budgétaire 2022", « l’ARS a constitué le comité de pilotage régional de la transformation de l’offre, en associant représentants d’usagers et de familles, fédérations, gestionnaires d’établissements, centre de ressources, MDPH et conseils départementaux ». Ou comment « réformer » le système de soin sans associer les soignants… Pas mal !

Par ailleurs, en ce qui concerne les éventuels réfractaires, il sera demandé aux ARS « d'instaurer un dialogue auprès de chaque structure dite de ligne 2 non signataire de la convention constitutive du territoire, ou de celles qui ne respectent pas les recommandations de bonnes pratiques dans le champ des TND (Troubles Neuro-Développementaux) ». Autrement dit, ceux qui refuseront de collaborer activement seront tout simplement annihilés. Voilà, c’est clair, c’est dit.

La priorité absolue est désormais celle d’une logique de parcours. Il s’agit donc de favoriser le déploiement des plateformes de repérage, de classement et de coordination, afin de favoriser « la fluidité du parcours diagnostique » ainsi que la précocité de la catégorisation, de la mise en filière, et de la rentabilisation des interventions. Les crédits seront donc préférentiellement alloués à ces dispositifs innovants, au détriment de toutes les institutions collectives engagées dans du soin pérenne, singulier et différencié. Car la priorité sera avant tout la coordination avec les acteurs de la scolarisation, à travers ce parcours diagnostique du mineur défectueux, par des professionnels libéraux de première ligne jusqu’aux lignes expertes (Centres Diagnostics d’Évaluation experts). « La structuration de ce parcours voulu plus fluide sera soutenu par l’organisation de conférences territoriales réunissant acteurs médico-sociaux et sanitaires », à l’occasion desquelles le catéchisme orthodoxe pourra être ânonné jusqu’à sa totale implantation. Nous ne voulons plus un seul déviant non étiqueté, classé, trié, mis en flux ; l’exigence de rendement, de mouvement, s’impose désormais. En marche ! Une fois catégorisés, les produits seront orientés et ségrégués dans les meilleurs délais, QR-codés de façon inclusive, afin de bénéficier d’interventions conformes, standardisées, validées, basées sur des données probantes, à bas coûts, brèves, automatisées, interchangeables, numériques si possibles, et plus ou moins virtuelles.

« Une attention particulière sera accordée aux établissements (CMPP et CAMSP) engagés dans des démarches d’amélioration des parcours » et s’inscrivant dans une dynamique d’allégeance, de protocolisation normative, de standardisation industrielle, ou de management disruptif et inclusif. Les bons élèves seront récompensés, quant aux réfractaires…

Ainsi, « l’attribution de mesures nouvelles sera corrélée à l’inscription des établissements dans une démarche qualitative reposant sur l’utilisation des outils proposés par la Délégation Interministérielle à l’Autisme et plus particulièrement la grille d’autoévaluation permettant de définir un plan d’action au sein des établissements ». Toute ressemblance avec des pratiques staliniennes ne serait pas fortuite.

Dans ce cadre, la mise en place des CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens) constituera un levier déterminant et autoritaire pour imposer des réformes radicales face à l’inertie des institutions soignantes. De facto, nous imposerons le déploiement de « Via Trajectoire », outil numérique de suivi de la naissance jusqu’à la fin de vie, ainsi que la participation active aux réunions organisées par les MDPH dans le cadre de la Réponse Accompagnée Pour Tous (RAPT).

Là, il faudra prouver son engagement proactif, il faudra prendre les devants pour s’intégrer dans un système de surveillance et de planification globale, ubiquitaire et généralisé, fantasme ultime de tout bon manager technocrate qui se respecte. De surcroit, nous pourrons aussi imposer des cibles d’activité, avec la « possibilité de montée en charge sur la période du CPOM », et l’imposition de restriction budgétaire en cas de non atteinte des objectifs. Cette démarche d’optimisation de l’activité nécessitera effectivement des réductions de la dotation de la structure concernée en cas de non-atteinte de la cible sans justification de la « sous-activité », dans une démarche de convergence des coûts et d’austérité dans les secteurs non rentables.

Enfin, nous en profiterons pour mettre en place une réforme des autorisations, interdisant certaines pratiques et imposant définitivement les méthodes validées par les instances expertes - méthodes rentables et potentiellement lucratives. A cette fin, nous proposerons une démarche d’accompagnement, à travers l’appui d’un cabinet de conseil tout au long de la démarche - à l’instar du fonctionnement de l’État Start Up, de plus en plus colonisé par l’idéologie et l’intervention des cabinets de conseil.

D’audit en évaluation, il s’agira de renforcer la « démarche d’autopositionnement » en définissant des objectifs opérationnels de transformation. A cela succédera la « phase de développement des compétences » : « l’appui du cabinet de conseil se prolongera dans la définition des objectifs de développement des compétences : prioriser, planifier, choisir parmi les parcours de formation et modules suggérés ». In fine, voici les « effets attendus des formations : maîtriser les finalités et les enjeux de la transformation de l’offre, trouver des points d’appui opérationnels pour le développement des projets en cours ». Soyons tout à fait explicites : l’expérience clinique, les savoirs partagés, la transdisciplinarité, on s’en fout. Ce qui compte avant tout, c’est la participation, la servitude, l’agilité, ou l’interchangeabilité. Une touche de fanatisme serait également un plus.

Sur le plan des innovations, nous avons également le plaisir de vous annoncer le « déploiement de la plateforme eCARS médico-social, système d’information de gestion dématérialisée de la contractualisation avec les Établissements et Services Médico-Sociaux (ESMS) », ayant comme finalité de « favoriser l’efficience des processus de contractualisation » et d’ « équiper les services d’outils de suivi et de pilotage ». Le numérique offre décidément des perspectives d’asservissement illimitées, avec en plus une dimension ludique et moderne idéale pour museler les résistances.
En outre, un programme innovant d’amélioration autoritaire de la qualité pour les CMPP sera imposé : le programme START. Nous avons bien brainstormé pour choisir cette belle dénomination, avec la participation décisive d’un cabinet de renaming qui nous a coûté la peau du cul : oui, il s’agit bien de tout ratiboiser et de repartir sur de nouvelles bases, d’arraisonner, de mettre au pas.

Dès lors, la réalité concrète des pratiques, du manque de moyens humains, de désaffection, de surcharge, ne pourra plus être opposée à nos injonctions. Conformément aux « Orientations régionales et axes départementaux de l’ARS concernant l’offre pour personnes en situation de handicap », nous prônons effectivement l’inconditionnalité de l’accueil : « le manque de places et de moyens ne doivent pas être opposés à une réponse adaptée aux besoins - démarche RAPT ». Arrêtez de vous plaindre, maintenant, vous ferez ce qu’on vous ordonne même si vous n’êtes pas en mesure de le faire concrètement. Voilà comment on gère efficacement une situation critique : en occultant le réel et en prenant nos injonctions pour des vérités absolues et désencastrées des faits !

Si les interventions adéquates ne sont pas disponibles, et comme elles ne le seront pas pour la majorité des usagers - surtout les plus précaires-, il s’agira alors de privilégier « le droit commun » en orientant vers l’inclusion systématique - l’Éducation Nationale devra se démerder pour accueillir dans des conditions déplorables, car il s’agit définitivement de « passer d’une logique de place à une logique de parcours » - et puis, ça coûte moins cher, et personne ne peut décemment être contre l’inclusion : double bénéficie, joli tour de passe-passe! 🤑🤐😉

Notre exigence est celle-ci, sans discussion possible : « transversalité et co-responsabilisation : décloisonner et combiner les compétences pour répondre à l’ensemble des besoins et construire une logique de parcours ».

En dépit de la standardisation univoque des réponses proposées - inclusion pour tous -, il conviendra d’emballer le packaging dans un vernis discursif promouvant « le pouvoir d’agir et l’auto-détermination » - là, il faut le reconnaitre, la pilule sera un peu dure à faire avaler, mais, en prenant une mine contrite et convaincue, ça devrait le faire…

Pour fluidifier l’intégration et l’exploitation normée aux différentes étapes de l'existence, nous imposerons dorénavant le « déploiement des dispositifs d’emploi en Plateforme », en pilotant la mise en qualité des données à travers « Via Trajectoire ». Quelle jouissance cette maîtrise totale des parcours, cette gouvernance des filières de la naissance jusqu’à la fin de vie !

D'ailleurs, comme le souligne Pierangelo Di Vittorio, "la tendance biosécuritaire de la psychiatrie – doit son succès justement à ceci, qu’il répond moins à la préoccupation de soigner les malades, qu’à l’exigence de gérer la « normalité » de la population. Cette « psychiatrie pour normaux » est caractérisée par le fait de négliger de plus en plus les personnes avec des pathologies sévères, comme s’il s’agissait d’un problème résiduel, et, du même coup, d’élargir sans cesse et de manière considérable le champ de la santé mentale, par l’introduction de nouveaux diagnostics discutables et l’abaissement des seuils de diagnostic de trouble mental".

Cette politique disciplinaire de mise aux normes ne devra donc souffrir aucune divergence ni contestation, et tout l’appareil étatique devra y contribuer. Ainsi, le Conseil d'État vient par exemple de rejeter en bloc tous les recours déposés par divers représentants des psychologues contre l'arrêté sur leur intervention dans les plateformes autisme et troubles du neurodéveloppement. Les magistrats valident ainsi l'utilisation exclusive des méthodes thérapeutiques recommandées par la Haute Autorité de Santé. Décidément, dans le domaine du soin pédopsychiatrie, chacun peut désormais se désigner « expert » et imposer son point de vue, de la Cour des Comptes en passant par Brigitte Macron…

En tout cas, les troublés du neurodéveloppement auront désormais droit à des interventions scientifiquement validées, susceptibles de s’intégrer dans des orientations politiques cohérentes, ou de s’inscrire dans des marchés dynamiques et à fort potentiel de valorisation. Ainsi, comme s’en félicite Mme Danièle Langloys, présidente de l’association Autisme France : « Une recommandation ne peut devenir opposable que dans un cadre réglementaire »… des recommandations obligatoires… encore une de nos astuces sémantiques et de notre politique de l'oxymore, un habile détournement de langage pour duper les croyants.

Rappelons au passage que la Haute Autorité de Santé, cette agence "indépendante" qui émet ces fameuses "recommandations" bénéficie d'un budget de 50 millions d'euros par an, et qu'en juillet 2019, le chef de service d'évaluation des médicaments avait quitté son poste pour rejoindre un cabinet de consulting chargé d'aider les industriels à rédiger leurs dossiers de demande à... la HAS...

Par ailleurs la méthodologie revendiquée de l'Evidence Based Medecine est de plus en plus critiquée pour ses compromissions dramatiques, tant sur le plan épistémologique qu'éthique, avec des insuffisances rédhibitoires dans de nombreux domaines. Imposée avec le projet de rendre la médecine "scientifique", elle n'a pas amené à une réelle amélioration de la qualité des soins, ni de réduction des coûts du fait de meilleurs indications des traitements...

« La plupart des études scientifiques sont erronées, et elles le sont parce que les scientifiques s'intéressent au financement et à leurs carrières plutôt qu'à la vérité » Richard Smith, rédacteur en chef, British Medical Journal, 2013

Mais peu importe...Vous pensez réellement qu'on se soucie de scientificité, de rigueur, d’améliorations réelles pour les personnes en souffrance ?! Ce qui compte avant tout, c'est de bénéficier d'un argumentaire imparable, aussi fallacieux soit-il, de façon à imposer notre "rationalité gestionnaire" et nos idéaux managériaux, en exerçant une ingérence extensive sur les comportements humains.

En tout cas, comme en témoigne les récentes réunions avec la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) dans le cadre de la refonte du cadre réglementaire des institutions pédopsychiatriques, il s’agit absolument de faire en sorte que les directions des CMPP et CAMSP ne soient plus exercées par des médecins ou autres soignants et praticiens, afin de réduire les abus et de favoriser un management neutre et efficient - c’est à dire conforme à notre idéologie validiste de rentabilisation opérationnelle. La toute-puissance administrative imposée au secteur hospitalier a déjà démontré son efficacité, généralisons donc le modèle sans coup férir.

En outre, il s’agit de plateformiser ces lieux de soin, de les disséminer, de les répandre et d’en faire des annexes mobiles de l’école inclusive. Au final, il conviendra de prioriser les financements à destination des mineurs officiellement perturbés dans leur neuro-développement, ceux-là mêmes qui se trouvent instrumentalisés pour défendre notre Cause, et d’appliquer exclusivement les Recommandations expertes en dépit de leur caducité, de leurs insuffisances et des conflits d’intérêts qui ont présidé à leur rédaction. En arrière-plan, il s’agit donc de filtrer, de niveler, de créer des privilèges en fonction des catégories diagnostiques et de creuser les inégalités, de décloisonner, d’intervenir « hors-les murs », de mettre à mal l’intimité et le secret médical, d’invisibiliser les non-adoubés, etc.

En parallèle, dans la suite du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) de 2018, la Délégation Interministérielle à l’Autisme (DIA) a déjà entamé des travaux sur « la qualité des lignes 2 », c’est-à-dire les CMPP, CAMSP (Centre d'Actions Médico-Sociales Précoces) et CMP (Centres Médico-Psychologiques, lieux de consultation des intersecteurs infanto-juvéniles dépendant du secteur sanitaire). De façon très explicite, il s’agit d’éliminer toute référence à la psychanalyse mais aussi, plus globalement, à toute forme de clinique psychopathologique prenant en compte les affects, l’histoire et les constellations relationnelles. Il faudra désormais se battre pour revendiquer une pratique singulière, plurielle, intégrative, ou alors prendre le risque d’être vilipendé, interdit, cloué au pilori…. Vouons une bonne fois pour toute ces vieilleries aux gémonies.

Ces « travaux » préliminaires ont d’ores-et-déjà donné naissance à la création d’un « kit d’outils » qui sont actuellement en expérimentation dans certaines structures. A l’évidence, ces dispositifs normatifs de contrôle disciplinaire sont amenés à se généraliser après la phase d’expérimentation, avec la participation active des Agences Régionales de Santé, associées dès le départ au processus. L’étau est bien serré, là.

Par la suite, il s’agira également de réglementer la composition des équipes - alors même que le recrutement s’avère déjà particulièrement tendu pour tous les postes, avec une démographie en crise et un manque d’attractivité qui tendent à vider les institutions soignantes de leurs forces vives…Alors évidemment, ils essaient de résister, de faire face, ces défenseurs archaïques de la rencontre clinique…Ainsi, la Fédération des CMPP tente-t-elle, pathétiquement, de souligner que « des revalorisations salariales sont indispensables mais (que) d’autres paramètres sont en jeu, le maintien de la qualité du travail d’équipe, la reconnaissance du savoir des professionnels, qui doit être bien sûr actualisé grâce à la formation, la liberté dans les choix thérapeutiques et la diversité des orientations théoriques ». Comme ils sont rigolos, à s’agiter ainsi, à plaider, à revendiquer, alors que nous allons les écraser à coup de management bien autoritaire ! Liberté, diversité, travail d’équipe, reconnaissance du savoir…Et puis quoi encore, allez hop, on te déverse un bon coup de glyphosate sur toutes ces mauvaises graines.

D’ailleurs, la dimension d’accueil généraliste sera également remise en cause, ainsi que le droit d’accès pour tous, soit une attaque radicale de la dimension d’égalité et de solidarité collective, une mise en concurrence entre diagnostics, un démantèlement par filiarisation, etc. Voilà le projet, irrésistible.

Dès la rentrée, la DGCS soumettra ainsi un projet de décret et d’instruction...Ce qui a patiemment été construit, à travers des générations d’expérience et de transmission, pourra ainsi se détruire casus belli, à la hussarde et dans l’urgence. Oui, nous sommes des hordes barbares, animées par une foi irrépressible !

Car il faut moderniser, absolument : lutter contre l’artisanat, planifier des procédures reproductibles à un niveau industriel, éliminer les particularités, les aspérités, les résistances, les rencontres, tout ce qui pourtant relève de l’irréductible…Nous, on impose un moule, et tout le monde doit soit rentrer dedans, soit être tout simplement réduit et marginalisé.

Au fond, notre ultime projet est de transformer définitivement les institution soignantes en plateformes, voire, félicité suprême, en Centres d’Appel. Là, ce serait le stade final d’un processus de segmentation, de fragmentation de parasubordination, notre rêve le plus fou. Imaginez les économies et les profits, la performance, la qualité, le contrôle…

En effet, comme le rappelle Patrick Cingolani dans son ouvrage « La colonisation du quotidien », « sous la distance de la plateforme se cachent également des types de domination disciplinaire ». « La fluidité, la flexibilité, la modularité, la mobilité ne sont pas de vains mots, la réalité qu’ils recouvrent est étroitement liée aux mécanismes de dérégulation et est accompagnée et soutenue par les NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication) ».

Ainsi, à travers ce type de dispositif normatif, se répand de façon ubiquitaire le « réseau cortical d’un capitalisme qui surveille de loin ». De fait, le néolibéralisme a besoin de ces agences autoritaires, légitimées pour exercer une certaine violence à même de garantir l’extension irrépressible du divin Marché. Et, on s’est rendu compte que, sous prétexte de « soins », on pouvait imposer des normes disciplinaires à des populations très étendues, et très soumises.

Ainsi, « les centres d’appel témoignent de l’accentuation d’un processus de standardisation sous l’impulsion capitaliste qui affermit la domination bureaucratique : appauvrissement des interactions professionnelles et schématisme du rapport communicationnel ».
Voilà notre fantasme, notre proooojeeeet !

Détruire la dimension institutionnelle collective et émancipatrice, les rencontres qui affectent et altèrent, afin de leur substituer un « rapport de communication vidé de sa labilité pour se raréfier autour de quelques énoncés stéréotypés ». En raison des protocoles préétablis par le management, le contenu symbolique de la transaction langagière doit donc être simplifié, abrégé, raréfié. Il faut aller encore plus loin dans le processus de parcellisation et de fragmentation de l’activité communicationnelle, de façon à réduire tous les fragments persistants d'écoute et de soin. Et puis, nous pourrons également délocaliser, afin de s'assurer d'une main d’œuvre docile, bon marché, corvéable, compostable, sans protection sociale. Après tout, aux Etats-Unis, les examens d'imagerie médicale peuvent déjà être interprétés en Inde. Pourquoi se priver ? Là, au moins, on sera obéi, sans rechignements.

Ainsi, nos recommandations autoritaires imposeront désormais un cadre très normé dans l’interaction communicative à finalité de remédiation optimisée. Les scripts encadrant l’échange énonceront donc des phrases-types qui orienteront l’intervention efficiente dans le sens attendu. Ce formalisme et cette normalisation rééducative pourront enfin être évalués, rentabilisés, se soumettre à des exigences de rendement, de performance et de qualité, à la chaine. A chaque étape du protocole, il conviendra de pouvoir contrôler l’attention dans l’interaction et l’investissement psychique du salarié, de façon à pouvoir extraire la plus-value de ces suppléments de conviction et d’empathie qui ne peuvent pas encore être fournis par des machines ou des algorithmes.

Voilà chers managers technocrates votre feuille de route. Ici, on a pris comme exemple les soins pédopsychiatriques, mais vous pourrez évidemment décliner la méthode et les procédures dans tous les champs encore réfractaires à la logique de la rentabilité marchande.
Pensez surtout bien à cibler : les désirs, les refus, les affects, la créativité, les collectifs, les savoir-faires et les savoir-êtres, la décence, l’éthique, l’engagement, la responsabilité, la clinique, le sens, l’histoire, l'expérience, la transmission, etc.

Tout cela, il faudra définitivement le transformer profondément via des démarches qualités afin de produire des critères évaluables, reproductibles, et marchandisables. Il faut des données, des indicateurs, des flux. Le reste, ça dégage !

Roland Gori a d'ailleurs célébré notre incroyable réactivité transformatrice : "il manque des postes de psychologues dans les institutions au point de créer d’abominables listes d’attente incompatibles avec les urgences de la clinique ? On crée un dispositif Monpsy qui fait semblant de prendre en charge la souffrance psychique et la détresse sociale de tous les Français par un double système d’allégement des « flux » : externalisation de la prise en charge et mise en place du système de « tourniquet ». Les psychologues ne se précipitent pas à entrer dans ce système qui les dépossède de leurs responsabilités et prolétarise leurs métiers ? L’INSEE vient à la rescousse pour inscrire les « bons » (et soumis) psychologues dans la rubrique des thérapeutes et les méchants (et insoumis) dans celle des « services à la personne », avec de gigantesques conséquences sociales et fiscales"...

Allez, petits tyrans des temps modernes, prenez votre revanche, jubilez, rabattez leur le caquet à tous ces réfractaires qui prétendent encore penser et éprouver, et faites en de bons petits exécutants à la solde de notre bêtise triomphante !

Souffrir ? aller mal ? et puis quoi encore !

Désormais, "le déficit tend ainsi à devenir une condition banale de l’être humain, appelé à s’adapter sans cesse aux standards de normalité demandés" (Pierangelo Di Vittorio).

En dépit de ces tendances déshumanisantes lourdes, cela vaudra tout de même la peine de s’appesantir sur cette irréductible expérience du mal-être qui tisse notre humanité…
A suivre.

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