Arrêtez de Restreindre le Soin ! (4) : l’emprise de l’idéologie managériale

Les réformes imposées par les ARS, notamment dans le champ médico-social, véhiculent des représentations normatives très idéologiques. Dès lors, il convient d’appréhender ces dérives managériales, technocratiques, scientistes et démagogiques, ainsi que leurs conséquences concrètes, afin de mieux définir nos postures de résistance.

 Après avoir analysé l’organisation des ARS, et les discours de certaines figures représentatives de ces instances, il convient désormais de se pencher sur « l’idéologie managériale » qui imprègne ces dispositifs technocratiques, et sur les risques d’une telle emprise vis-à-vis des pratiques soignantes.

Dérives managériales, technocratiques et scientistes

La séduction managériale : de bêtise en perversion

On a beau jeu de dénoncer la vacuité et l’ineptie du discours managérial. De fait, il ne constitue de prime abord qu’une immonde caricature de lui-même, drapé dans sa suffisance, son indigence et son caractère indigeste. Incapable d’ironie, de décalage, de sous-entendu, d’épaisseur, ou du moindre germe de pensée authentique. De la bêtise arrogante à l’état pur, avec toute la superbe de la connerie décomplexée et crâne ; se prenant au sérieux ; croyant définir le Vrai, le Bien…Le tout avec un vernis théologique mal digéré, un remugle d’autoritarisme amalgamé à de la dévotion d’une affligeante naïveté… Bref.

Cependant, force est de constater que ce dispositif discursif fédère, pénètre, s’immisce, en jouant à la fois de la séduction et de l’embrigadement. Comme le souligne E. Diet, « un [tel] jargon pataphysique peut assurer, sous couvert de technicité, domination symbolique et contrôle social ».

Mais il faut sans doute, au préalable, que les sujets et les institutions parasités aient déjà été, patiemment, méthodiquement, soumis à la disqualification de leurs valeurs, de leurs savoirs et de leurs pratiques ; que les liens et la pensée aient déjà été suffisamment érodés….

De fait, « la banalisation des mots et des expressions, notamment véhiculés par les médias, inscrit dans la psyché des représentations qui, incorporées sous l’emprise de la propagande glauque produite par leur répétition insistante, impose progressivement à l’insu du sujet, des manières de dire et des façons de penser qui transforment son rapport à lui-même, aux autres et à la réalité » (E. Diet) ; et préparent la douce pénétration des procédures managériales….

Tant que les courbes sont belles, que le langage est moderne, c'est qu'on est dans le Vrai. Et si cela fonctionne pour construire des voitures - et encore... - pourquoi cela ne marcherait-il pas pour soigner, éduquer, accompagner ? Après, quand les dégâts commencent vraiment à se voir, c'est sans doute parce que les praticiens, ceux qui agissent, n'ont pas bien appliqué les procédures : il faut donc aller encore plus loin, plus vite, et éradiquer la mauvaise graine qui louvoie et résiste, tous ces Bartleby et ces rêveurs qui parlent, résistent, et brandissent des vieilleries : le lien, l'humain, la dignité, la solidarité, le soin….

Le management est une espèce invasive, qui transforme chaque site environnemental, l’uniformise pour l’adapter à ses propres exigences de fonctionnement. Ainsi, toute implantation managériale devient rapidement nuisible en menaçant la biodiversité locale et en étouffant la complémentarité écosystémique. Effectivement, c'est tout un environnement aseptisé qui se déploie, qui boursouffle, qui pompe la sève des institutions et dévitalise les engagements...Un vivier de charognards qui a besoin de toujours plus s'abreuver de protocoles qualité, et autres dispositifs expansifs pour faire son beurre, garantir sa subsistance et légitimer son expansion. Et qui en vient à s'insinuer dans les pratiques et les esprits...en laissant derrière eux un champ de ruines, un récif de corail blanchi et dévitalisé : des équipes ayant perdu l'usage de la parole, de la pensée, le plaisir à élaborer collectivement, la créativité, voire tout simplement le sens de nos métiers...

 

Novlangue et abrutissement

Le management ne peut donc s’imposer sans une décomposition de la langue elle-même, et donc de la pensée. L’esprit doit être formaté par une propagande insidieuse qui nivelle toute posture critique et en vient même à distordre le rapport au réel, à soi, et aux autres. « Le management hypermoderne, de l’évaluation procédurale au story telling, tient un discours anhistorique, aconflictuel, unidimensionnel et monolithique, sans autre ni manque, dont la première fonction est de rendre impossible l’étayage de la pensée sur la référence à la réalité du passé, à l’expérience professionnelle, au discours de l’ensemble » (E. Diet). Seul un zombie illuminé peut en effet se mettre à parler management, sans rire, ni pleurer, ni vomir, ni hurler…Et pour cela, il faut déjà que le « totalitarisme d’entreprise » ait accompli son œuvre de décérébration, en imposant « sa « culture », sa langue dégénérée, ses effrayants « séminaires » de team building, sa capacité à gangrener tout ce qui lui échappait jusqu’ici, les entités publiques notamment » (F. Lordon).

Ainsi, « la révolution managériale s’accompagne d’un nouveau discours mettant en avant la « performance », l’ « adaptabilité », la « mobilité », la « flexibilité », la « qualité », l’ « excellence », le « pilotage stratégique », autant de termes positifs, dynamiques, symboles de modernité et de changement. Cette terminologie se présente comme pragmatique, précise, rationnelle, et même « neutre » parce que étayée sur des éléments « objectifs ». Une langue au service de l’action, de l’efficience, de la compétitivité et de l’esprit d’entreprise (…) [qui] diffuse une représentation du monde dans laquelle la concurrence est naturalisée, l’utilitarisme banalisé, les enjeux de pouvoir neutralisés, la critique désamorcée par une posture irrémédiablement positive, les contradictions occultées par la pratique de l’oxymore » (Vincent De Gaulejac et Fabienne Hanique)

Raison instrumentale et bonnes pratiques

Pour affirmer son prosélytisme convaincu, le discours managérial doit prendre la forme d’une parole révélée, capable d’écraser le doute, les brèches, les antagonismes, ou la moindre once de négatif. C’est un bloc monolithique de Vrai, qui a la prétention de s’appuyer sur la Science et les Evangiles. Ici, l’évaluation performative fait Loi. Dans le domaine du soin, il s’agit par exemple des Références Médicales Opposables, ou des Recommandations de Bonnes Pratiques – le petit libre rouge à côté, c’est du catéchisme de bas étage… « La définition terroriste et totalitaire des « bonnes pratiques » selon les logiques délirantes de la raison instrumentale et de la gestion technocratique est une des formes les plus subtiles de la désinstitutionalisation et de la désubjectivation nécessaires à la normalisation totalitaire : la mise aux normes et en conformité des systèmes – par les « experts », et surtout les « systèmes experts » - permet de conformer les acteurs (« adaptation de poste ») et surtout de soumettre les sujets en les obligeant à incorporer – c’est la fonction essentielle de la formation permanente et continue et des stages de « remise à niveau » - les mots, les formulations et les pensées légitimes, parque que légitimées et légitimants dans le milieu social et/ ou professionnel » (E. Diet).

Déréalisation des prescriptions managériales

Comme on l’a déjà souligné, le management s’en fout du réel, et cherche même à le forclore, puisqu’il résiste à ses protocoles. Ainsi, les injonctions managériales ne peuvent que devenir de plus en plus déréelles, à mesure que les écarts tant avec les faits qu’avec la fiction promue initialement s’accentuent…Comme le souligne Dominique Lhuilier, « la prescription exige l’idéal et impose des modes opératoires de plus en plus déconnectés de la réalité des ressources disponibles ». Les pratiques et leurs finalités sont alors remisées dans les coulisses, comme la poussière qu’on cache sous le tapis…Car les procédures managériales ne servent que l’occultation du concret, de ce qui entrave, qui réagit, qui oppose de l’épaisseur et de la rugosité. Pour le manager, il s’agit d’occulter tous ces frottements, « comme si la définition de ce qui est mesuré pouvait être donnée par la mesure elle-même ».

Dès lors, « ceux qui invoquent la réalité [les managers technocrates] se réfèrent essentiellement à une connaissance quantitative et abstraite du monde. Inversement, ceux qui se réclament du « réel » [les acteurs de terrain] inscrivent leur activité concrète, leur rapport aux chose et aux être dans le registre sensoriel : il s’agit de ce qu’ils voient, de ce qu’ils entendent, de ce qu’ils sentent et ressentent » (Marie-Anne Dujarier) …

Et c’est donc ce vécu incarné qu’il faut systématiquement éliminer, à partir du moment où il résiste aux procédures technocratiques ; « c’est précisément cet irréductible du rapport au réel que la société actuelle se donne la tâche d’escamoter via la langue managériale » (Jean-Pierre Lebrun). De fait, la novlangue managériale ne peut intégrer d’éléments non congruents à sa propre logique ; c’est un dispositif discursif performatif et clos « qui se ferme à tout autre discours qui n’emploie pas ses termes » (Marcuse)

De la réduction à la domination

La réduction simplificatrice de la réalité induite par les procédures managériales constitue au fond une stratégie de contrôle de de domination. Il s’agit toujours d’objectiver, de normaliser, et de réduire à la portion congrue ce qui ne peut être protocolisé. Cette prégnance de la logique procédurale et opératoire cherche avant tout « l’efficacité » immédiate, au détriment du sens, des valeurs, de la logique délibérative, de la durée, des perspectives…

« Il est clair que la vision du « technocrate » dans sa volonté de maîtrise et de contrôle du réel ne s’accommode pas facilement avec les nécessités d’engager une délibération avec les autres acteurs, foncièrement incertaine et « consommatrice » de temps » (Abdelaäli Laoukili).

De fait, « la logique managériale et procédurale est le résultat de trois éléments conjoints : les contraintes imposées par le système économique (réduction et contrôle des coûts), les logiques de rationalisation organisationnelle du management postmoderne caractérisées par la technicisation et la désubjectivation, enfin les résonnances intrapsychiques et les mécanismes de lutte contre l’angoisse ainsi que la volonté de maîtrise du réel spécifiques à la « posture procédurale »

Un déni des implications subjectives et des enjeux interpersonnels

L’illusion managériale consiste à faire comme si les « frottements » n’étaient qu’en rapport avec des problématiques objectivables, extérieurs, comme s’il suffisait d’appliquer la bonne méthode pour tout fluidifier. « Dans cette conception, la subjectivité est une dimension qui doit être tenue à l’écart car elle risque de « fausser » les capacités de jugement » (Abdelaäli Laoukili). Ainsi, tout ce qui relève du lien, des acteurs, des dynamiques institutionnelles, de la singularité des pratiques, doit être scotomisé, ou éliminé. En effet, là se situent les résistances, l’irrationalité et les points de butée pour le manager - c’est à dire ce qu’il faut raboter sans état d’âme.

Un dispositif normatif

 Dans l’analyse foucaldienne, « la norme est toujours liée à une technique positive d’intervention et de transformation, à une sorte de projet normatif ». Et, dans un tel dispositif, c’est finalement une prétention de pouvoir qui cherche à se fonder et à se légitimer.

« Les normes constituent le point où se croisent la science et l’éthique, le fait biologique et le jugement de valeur, l’organisme et la parole » (Roland Gori et Marie-José Del Volgo). Cependant, pour les technocrates, la dimension construite, sociale et située des normes doit être occultée, à la mesure du fantasme d’organisations institutionnelles fondées exclusivement sur la neutralité scientifique. Ce primat du « physiologique » reviendrait au fond, comme le rappelle Canguilhem, à « rêver d’un retour non pas même aux sociétés archaïques mais aux sociétés animales »…Tout serait effectivement basé sur les déterminismes instinctifs et fonctionnels, au détriment de la substance éthique de nos institutions.

Cependant, outre ces effets concrets en termes de « réformes » et de « réorganisations », ce fantasme techno-managérial-scientiste tend également à reconfigurer les sensibilités psychologiques et collectives, à transformer nos propres perceptions de ce qui définit notre humanité et notre vivre-ensemble. Ainsi, la question du soin se voit uniquement naturalisée, que ce soit sur le mode de la gestion des flux, ou de processus de normalisation populationnelle, sans aucune considération pour les enjeux tant subjectifs que sociaux.

De fait, le dispositif managérial a l’inquiétante capacité de capturer, d’orienter, de déterminer, de modeler, de contrôler les conduites, le langage, de recoder les affects, de détourner les désirs et les demandes, et d’objectiver toujours plus le rapport à soi et aux autres, sur un mode utilitariste, fonctionnel, et dans une recherche de performance / rendement.

A partir du moment où le soin se trouve « instrumentalisé » par ces processus normatifs, nous pouvons craindre une forme de pervertissement des interventions : en effet, « le pouvoir médical et ses annexes, la psychologie, l’éducation ou le travail social, peuvent [alors] assurer une visibilité incessante, une classification, une qualification permanentes des individus parce qu’ils bénéficient de la caution scientifique ». Au final, il ne s’agit plus de soigner – quelle ignoble ingérence allant à l’encontre du Droit ! – mais de proposer des prestations en rapport avec une catégorisation réifiante des individus.

Ainsi, ces méthodes managériales tendent inexorablement à vider les métiers du soin de leur sens et de leur finalité, en transformant toujours plus les pratiques soignantes en protocoles asservissants. Et, face à la colère des acteurs, l’injonction paradoxale consiste désormais à accélérer l’emprise de ces processus pour venir régler le malaise qu’ils ont suscité…

L’illusion neuro-scientiste

A ce niveau, on perçoit bien les zones de convergence entre les procédures managériales et une forme de « neuro-anthropologie » débridée. L’individu étant gouverné par des programmes neurocognitifs, il suffirait dès lors de déployer une gouvernementalité agissant sur ces mêmes algorithmes cérébraux, en utilisant une forme de mimétisme.

Comme le souligne Benjamin Royer, « cette nouvelle rationalité performative se décline quotidiennement dans un ensemble de discours à la tonalité particulièrement conquérante et exaltée d’une évangélisation en marche ».

Les mêmes méthodes doivent donc s’appliquer dans tous les domaines, du soin à l’éducation, du fait de cette « prétention idéologique et politique qui consiste à affirmer que les déterminations sociales et culturelles (…) peuvent être sinon supprimés du moins très allégées lorsqu’on adopte les « bonnes méthodes » (…) conformés au fonctionnement du cerveau » (Christian Laval et Michel Blay).

Redéfinition et normalisation de la souffrance psychique

Comme le rappelle F. Lordon, « certaines affections, ou certaines suites d’affections répétées, peuvent aller jusqu’à affecter les manières d’être affecté ». On peut ainsi penser que le management constitue un dispositif qui vient réorienter la façon dont les individus peuvent percevoir leurs « affections » et transformer les modalités mêmes de la demande par rapport au soin – selon G. Agamben, un dispositif renvoie à tout ce qui a, d’une manière ou d’une autre, la capacité de capturer, d’orienter, de déterminer, d’intercepter, de modeler, de contrôler et d’assurer les gestes, les conduites, les opinions et les discours des êtres vivants.

A travers ces redéfinitions managériales des modalités du soin, nous assistons donc à une transformation non seulement épistémologique mais aussi subjective des formes de la souffrance psychique. En effet, l’expression d’un mal-être se trouve dorénavant d’emblée normalisée par une catégorisation nosographique, via une évaluation experte, la passation de bilans standardisés et l’inscription dans une norme statistique. Or, dans cette opération, les dimensions sociales, politiques, économiques, anthropologiques, culturelles, subjectives, existentielles, etc., sont complètement scotomisées, en faveur d’une affirmation de rationalité instrumentale. Dès lors, le sujet n’a plus qu’à se dissoudre au sein de ce cadre normatif, ouvrant droit à tels ou tels types de services via des plateformes de prestations.

L’impérialisme de l’expertise

Ainsi, Roland Gori et Marie-José Del Volgo dénoncent cet « impérialisme arrogant de l’objectivisme médicale et technique dont les expertises prétendues scientifiques en santé mentale annoncent chaque jour la bonne parole dans un « marché » du soin maquillé en salut messianique ».

Au-delà de leur scientificité parfois très discutable, les expertises exercent cependant une véritable performativité sociale : elles entretiennent l’illusion collective que l’on peut tout mesurer, quantifier, maîtriser, et qu’à chaque situation de souffrance pourrait correspondre un diagnostic neurogénétique et des méthodes rééducatives subséquentes, c’est-à-dire un protocole.

Il s’agit là de rendre commensurable ce qui ne peut pourtant l’être, afin de pouvoir le faire rentrer dans les catégories du management. Et ce fantasme tend finalement à infuser au sein des représentations individuelles et collectives, contribuant ainsi à reconfigurer la perception même du mal-être subjectif et de la demande sociale de soins.

Privatisation et marchandisation

Une telle production de techniques managériales et protocolisées aboutit finalement à transformer les soins institutionnels et publics en prestations privatisées et lucratives.

Car, « le modèle implicite de la logique procédurale reste le modèle marchand (vente de service), où le besoin de contrôle amène à l’évaluation des résultats à court terme et où l’efficacité globale des politiques et dispositifs est tronquée par la simple observation de la réalisation des actions ou de la mise en œuvre des moyens (centration sur le faire) » (Abdelaäli Laoukili).

Conséquence de la désinstitutionnalisation sur les pratiques professionnelles

En dépit de ces revendications libéralisatrices, le concept même de « désinstitutionalisation » est en soi une contradiction : de fait, il s’agit en réalité d’imposer de nouvelles formes institutionnelles normalisées par les procédures managériales. Nous garderons néanmoins cette terminologie, par facilité, mais aussi parce qu’elle véhicule l’idéologie des technocrates libéralisateurs….

De fait, leur désinstitutionalisation est « la condition, le moyen et la conséquence de la marchandisation généralisée et de la mise en déshérence des organisateurs symboliques et des métacadres culturels » (E. Diet). Dès lors, les identités professionnelles, les appartenances tendent à se diluer au profit d’une exigence de fluidité, de polyvalence, d’adaptabilité – mais aussi, paradoxalement, d’hyperspécialisation…En tout cas, l’ethos professionnel prend du plomb dans l’aile. Comment maintenir un cadre déontologique et clinique pertinent en travaillant de façon éclatée, désarticulée et interchangeable sur des plateformes, en voyant défiler des « cas » à la chaîne, sans échanges, sans supervision ?…

Comme le souligne Abdelaäli Laoukili « ce sont les secteurs d’activité et les métiers qui sont les plus éloignés culturellement du modèle managérial, de sa tendance à la mesure et à la simplification objectivante et rationnelle [par exemple le soin psychique…], qui subissent de plein fouet les distorsions, disjonctions et tensions inhérentes à l’écart entre les injonctions managériales et procédurales et la réalité de leur travail au quotidien »

Vers un devenir plateforme

L’idéologie managériale favorise toujours plus les dispositifs qui privilégient des interventions hors-sol, ponctuelles, fragmentées.

Et, d’après Benjamin Royer, « les institutions sont en réalité invisibilisées, remplacées par des plateformes, rendant plus difficile d’en faire des lieux de contre-pouvoir, de subversion. Le développement des sciences neurocomportementales favorise ce mouvement d’invisibilisation des tensions internes propres au champ social ».

De fait, la forme institutionnelle plateformisée n’offre plus de résistance, de heurts, ni de frottements. Ça glisse, ça se fluidifie, ça fonctionne, ça produit des données et du chiffre. What else ?

Évacuation de la conflictualité et de la pensée

Au-delà de l’institutionnel, le management véhicule en soi une haine de la complexité et des antagonismes.

On voit bien comment un tel système ne peut tolérer la contradiction, le discernement, le conflit ou la différence. Tout ce qui constitue pourtant les fondements d’une pensée authentique. De la sorte, la logique managériale tend à pervertir le discours même, en l’imprégnant de novlangue et de paradoxes anti-pensée. Les moyens d’énonciation et de dénonciation sont attaqués, ainsi que les normes de légitimation de la parole.

Le management cherche ainsi à solliciter la mobilisation psychique des acteurs, « mais aspire à un individu sans intériorité, capable de répondre aux situations qui se présentent, sans pour autant que sa subjectivité ne soit le lieu de toutes les réflexivités » (De Gaulejac et Hanique).

Ainsi, quand les inspecteurs des ARS viennent « visiter » les établissements de soin, ils sont déjà porteurs de consignes ou de préjugés qui trahissent une vision extrêmement simplificatrice et caricaturale du soin psychique, laquelle tend évidemment à négliger la complexité du travail clinique et institutionnel. Outre le mépris, la condescendance et le dogmatisme, on peut sans exagérer identifier une forme de « psychophobie », c’est-à-dire de désaveu systématique de tout ce qui pourrait renvoyer à la représentation d’une vie psychique tissée par la conflictualité et l’intériorité, tant sur le plan individuel que collectif…

Individualisation et destruction des collectifs

D’après Dominique Lhuilier, « toutes les organisations où la pensée unique est prescrite génèrent une destructivité silencieuse et redoutable, une érosion des collectifs au profit d’une collection d’individus isolés dans une relation de face à face, voire de rivalité destructrice ».

De fait, les injonctions managériales induisent inévitablement une « pression à l’intégration » : vous devez vous identifiez à notre idéal normatif, vous devez appliquer nos bonnes pratiques, vous devez vous conformez à nos procédures, vous devez éliminer ce que nous jugeons impurs. En conséquence, le maillage institutionnel peut avoir tendance à se compacter en s’homogénéisant, à mesure que les liens se retrouvent paradoxalement de plus en plus éclatés. Dans une telle logique, les solidarités professionnelles se délitent, ainsi que la délibération et l’éthique des pratiques collectives…Il n’y a plus de remise en question des protocoles managériaux et tous les dysfonctionnements tendent alors, par clivage, à être imputés à des facteurs humains, voire à des boucs émissaires désignés responsables…

L’emprise managériale finit par substituer sa propre pseudo rationalité opératoire et gestionnaire à la dynamique institutionnelle qui supposait la prise en compte des conflictualités, des antagonismes, des dérives et des négligences, des pratiques concrètes, des enjeux cliniques, etc.

Ainsi, « loin de générer l’efficacité attendue, l’introduction des techniques et logiques managériales accentue le malaise et la tension entre les acteurs dans les collectivités car le management ne tient compte ni des valeurs instituantes ni des structures organisationnelles » (Abdelaäli Laoukili).

Et, par ailleurs, les procédures managériales, en dépit de leur prétention, sont tout sauf neutres…Comme le souligne Canguilhem, « une norme technique renvoie de proche en proche à une idée de la société et de sa hiérarchie de valeurs ». Ainsi, de façon plus ou moins refoulée, le management véhicule une certaine représentation idéologique du travail, de liens professionnels, voire une forme d’idéal : déshumanisation, prégnance des algorithmes et de l’automatisation, démantèlement des dynamiques intersubjectives et collectives, etc. On perçoit bien, à ce niveau, l’illusion fétichiste d’un « savoir » univoque et impersonnel, naturellement bon et vrai, auquel les professionnels devraient se soumettre sans interroger les valeurs qui le fondent…

Dépolitisation

Dès lors, « l’introduction de la logique managériale et gestionnaire et la dépolitisation croissante de l’Etat devenue gestionnaire risquent à terme d’aboutir à une logique de privatisation, déjà en cours de manière rampante dans les services publics ». Ainsi, « cette dépolitisation (absence d’interrogation sur les buts et finalités, sur les intérêts des acteurs en présence) est une caractéristique importante de la logique managériale » (Abdelaäli Laoukili).

La procédure managériale est appréhendée comme neutre, cherchant uniquement le registre de l’efficacité et du rendement, comme si cette « neutralité » ne constituait pas en soi des œillères idéologiques évacuant des postulats politiques latents - par exemple, l’affirmation tacite que l’évaluation quantitative est le seul critère à prendre en compte dans une logique productive de marché, ce qui correspond finalement au fantasme de la Main Invisible régulant intrinsèquement l’offre et la demande en dehors de toute orientation politico-éthique….

Au fond, pour le management, le social n’existe pas. Dans le contexte d’un dispositif soignant par exemple, il faudrait donc médicaliser toutes les formes de souffrance, afin de neutraliser les implications collectives et politiques. De fait, « cette prétention à administrer scientifiquement et administrativement le vivant procède d’un gommage anthropologique des souffrances psychiques et sociales » (Roland Gori, Marie-José Del Volgo).

Souffrances professionnelles

Le désaveu des pratiques cliniques, de l’expérience des acteurs, de leur éthos professionnel se manifeste notamment à travers les injonctions à l’uniformisation procédurale et à la protocolisation systématique des interventions thérapeutiques. Au-delà des pressions en termes de rendement, une authentique souffrance professionnelle peut être suscitée via ces écartèlements vécus par les praticiens entre l’art de leur métier, leur implication, leur déontologie, et l’emprise de procédures de plus en plus inadaptées et désubjectivantes. Dès lors, les actes perdent leur sens, les finalités tendent à se dissoudre dans les eaux glacées de processus sans sujet…Il faut produire de l’activité, sans savoir pourquoi, pour qui…jusqu’à se consumer, ou prendre la tangente…

« Si l’instabilité du cadre peut générer un certain inconfort, l’insensé ou l’altération du sens peut quant à lui être source de véritables souffrances psychiques et sociales » (De Gaulejac).

Effets anthropologiques : de l’engagement à la protocolisation

« Nos diagnostics en psychopathologie en disent au moins autant sur la « substance éthique » d’une culture que sur la souffrance des patients, et davantage encore sur le mode de formation des praticiens qui les prennent en charge » (Roland Gori, Marie-José Del Volgo).

Ainsi, l’emprise des protocoles codifiés de détection des anomalies contribue non seulement à recodifier les sensibilités cliniques des soignants, mais aussi à les déresponsabiliser par rapport à leur engagement intersubjectif.

Tout n’est donc plus qu’une question d’expertise, et non plus de rencontre. Se drapant de questionnaires et de bilans, le « clinicien » n’a plus à mettre en jeu sa propre subjectivité, ses ressentis, ses affects…Tout cela, ce chaos, ce bruit, doit au contraire être éliminé pour garantir l’objectivation des troubles.

Au-delà du pathétique fantasme scientiste, on voit bien les conséquences de telles représentations sur la posture clinique, sur le lien thérapeutique, et sur l’implication subjective : je n’ai plus à prendre position en tant que soignant, car j’ai confié l’évaluation à des protocoles impersonnels et réifiants. Je n’ai plus à me sentir touché, sollicité, responsable. Je n’ai plus à entendre une demande, un appel, une peur, un refus…Tout cela sera bien catégorisé et mis à distance…Au suivant.

Coalitions de causes : du management au clientélisme

Dans le champ du soin psychique, et en particulier dans le domaine de l’autisme, des associations de parents ont opéré un véritable travail « d’expertisation » pour interpréter et s’approprier certaines tendances de la recherche, contester la légitimité des institutions soignantes et revendiquer des Droits et des transformations de l’offre thérapeutique, allant notamment dans le sens d’une libéralisation, d’une privatisation et d’une démédicalisation. A cette fin, les pouvoirs publics ont été largement confrontés, via des leviers médiatiques et judiciaires. De fait, indépendamment des éléments scientifiques et de la réalité des pratiques soignantes, le champ de l’autisme est devenu particulièrement paradigmatique des ancrages politiques, normatifs, sociaux et idéologiques s’infiltrant dans les réformes successives de l’organisation sanitaire.

Un exemple parmi d’autres : Mr Florent Chapel, grand activiste de la « cause de l’autisme ». « À la tête d’une agence de communication, passé par Publicis, manifestement doté d’un joli carnet d’adresses « people » hérité de son premier métier d’attaché de presse, il est derrière les principales campagnes de communication sur l’autisme, certaines d’une grande virulence contre la psychiatrie. À la tête du Collectif autisme, qui regroupe les principales associations de parents, il a obtenu le label « grande cause nationale » en 2012, au budget communication de 150 000 euros. C’est son agence qui a fait l’essentiel de cette campagne ».

Marketing

C’est donc un authentique marketing qui a pu se déployer autour de la question paradigmatique de l’autisme, avec la mise en œuvre d’un « ensemble de techniques qui permet aux coalitions de focaliser l’attention des médias autour du mythe du « scandale français » de l’autisme, afin d’ordonnancer les diversités de prise en charge » (Alexandra Struk Kachani). Et, dans ce combat idéologique, les dispositifs managériaux ont été largement recrutés : certification, évaluation, bonnes pratiques, sont autant d’instruments issus du New Public Management mis en œuvre pour justifier et légitimer la cause de l’autisme – ou plutôt pour légitimer le démantèlement du soin institutionnel en prenant l’autisme comme prétexte, et en instrumentalisant les familles…Tout cela pour le plus grand bonheur des cabinets d’audit ou de conseils et autres vermines, toute cette frange parasite qui se nourrit financièrement de ces procédures en pompant la vitalité des institutions…

Lobbying

Evidemment, toutes les stratégies d’influence et de lobbying ont également été mobilisées activement, avec des réseaux particulièrement infiltrés au sein les instances décisionnelles, de l’assemblée nationale jusqu’aux agences sanitaires en passant par le ministère de la santé. Ainsi, le Collectif des 39 peut-il par exemple dénoncer la « manipulation des pouvoirs publics par certains professionnels et par des lobbys (industrie pharmaceutique, Institut Montaigne, lobby FondaMental, marchands des « applis » rééducatives…) au service d’une hégémonie des sciences neuro-comportementales et de leur conception forcément partielle de l’individu humain. De plus, cette vision « objectivante », qui ne considère les patients, élèves et citoyens qu’à l’aune de leurs circuits neuronaux est détournée par l’exécutif actuel au service des politiques ultralibérales si destructrices des liens humains dans l’éducation, le soin et la culture ».

Un exemple parmi tant d’autres : Claire Compagnon, déléguée interministérielle à la stratégie nationale pour l’autisme depuis mai 2018, ayant pour missions de « garantir le recours régulier à l’expertise et l’expérience des usagers, des professionnels et des scientifiques ». Elle a par exemple pu s’engager à ce que « tous les enfants autistes aillent à l'école ordinaire » et à ce que les autistes maintenus dans les établissements de santé mentale sans diagnostic clair soient libérés…car ils peuvent être attachés et sédatés pendant des années…- indépendamment de l’autisme, cela devient malheureusement le cas de nombreux patients psychiatriques chroniques, du fait de l’indigence des moyens humains…Contrainte de ménager la chèvre et le chou, compte-tenu des pressions multiples qu’elle doit subir, Claire Compagnon peut aussi se refuser à condamner des traitements non recommandés voire dangereux (comme le recours à la chélation, ou le protocole Chronimed), tout en déclarant que la recherche d'un traitement curatif de l'autisme serait une nécessité – ce qui témoigne pour le moins de sa naïveté scientifique… et de ses paradoxes : il faudrait démédicaliser l’autisme, tout en cherchant un traitement médical….Bien calée dans l’orthodoxie, Claire Compagnon peut également tendre à banaliser certaines situations de maltraitance familiale subies par quelques enfants autistes.

Il ne s’agit pas de jeter la pierre sur telle ou telle personnalité, mais de souligner à quel point le poids des conflits d’intérêts peut être omniprésent, avec comme conséquence une forme de dénégation des réalités les plus élémentaires et objectives et des contradictions insolubles dans les prises de position….

Hybridation des discours savants et des discours militants

Jusqu’à récemment, les recommandations de l’HAS/ANESM ne présentaient ni une valeur impérative intrinsèque, ni un statut de source officielle et définitive des données acquises de la science.

Cependant, cet outil a pu être accaparé et détourné par les associations de familles, par certains responsables politiques et par les pouvoirs publics (Ministère de la Santé, Agence régionales de santé) dans le but de réguler et de « normaliser » les pratiques des professionnels du soin, en transformant les Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles (RBPP) en instruments de contrôle de conformité, pour ne pas dire en diktats.

Insidieusement, l’action publique dans le domaine sanitaire a de plus en plus fondé sa légitimité sur ces RBPP, ce qui a eu comme conséquence de renforcer la dimension normative de ces exhortations censées représentées l’état des connaissances scientifiques à un instant donné – non sans controverses et conflits d’intérêts…Dès lors, c’est l’autonomie même des soignants qui s’est trouvée érodée, au profit d’une régulation hétéronormée prenant la forme d’une véritable ingérence, soumise à des influences multiples et mal contrôlées.

Le jugement clinique des professionnels est ainsi toujours plus désavoué, à mesure que des normes construites se sont vues imposées, à travers notamment des dispositifs de management portés par des structures technocratiques, type HAS ou ARS.

Se targuant d’énoncer la Science, ces organisations entretiennent cependant des liens étroits avec des représentants associatifs qui veulent faire reconnaître et légitimer leurs conceptions et leurs méthodes.

Ainsi, la Haute Autorité de Santé est censée être une autorité publique indépendante, avec plus de 400 agents, des centaines d’experts mobilisables, bénéficiant d’un budget annuel de 50 millions – « presque autant que le budget lobbying d’un grand laboratoire pharmaceutique et industriel sur sept années » .

Cependant, la neutralité de cette institution est tout sauf garantie…Par exemple, « en juillet 2019, le chef de service d'évaluation des médicaments avait quitté son poste pour rejoindre un cabinet de consulting chargé d'aider les industriels à rédiger leurs dossiers de demande à... la HAS ». Par ailleurs, les échanges entre certains représentants de la Haute Autorité de Santé et les représentants d’associations militantes sont de notoriété publique…

Ces Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles apparaissent au final comme un étrange amalgame entre des avis d’experts plus ou moins indépendants, l’analyse des données de la littérature scientifique – sans prendre en compte l’origine des études ainsi que leurs financements - , des compromis politiques à l’égard des pressions de tel ou tel groupe d’intérêts, des postures parfois poches du clientélisme vis-à-vis de certains représentants associatifs très médiatisés et influents, des enjeux économiques et, dans certains domaines, des représentations proprement idéologiques…

Au final, on peut affirmer sans trop d’exagération que les ARS se situent au carrefour de l’idéologie managériale dans ses déclinaisons les plus perverses, des dynamiques de «désinstitutionnalisation  » et de privatisation, des revendications scientistes les plus obtuses, ainsi que des enjeux de lobbying et de clientélisme…De sérieux doutes devraient donc être reconnus quant à la légitimité de ces administrations technocratiques pour organiser l’offre de soins sur nos territoires.

Dès lors, faut-il réagir maintenant, avant qu’il ne soit trop tard ?

En l’occurrence, tant sur le terrain du soin qu’au niveau des instances politiques, un vent de protestation se lève. Abordons maintenant ces souffles de résistance et les alternatives à ce modèle gestionnaire indigne !

 

 

 

 

 

 

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