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Billet de blog 4 avr. 2021

Covid-19 - Traiter ou ne pas traiter ? Un exemple au Brésil

Une étude récemment publiée compare l'évolution du Covid-19 dans deux états brésiliens semblables, qui ont deux approches officielles opposées face à l'épidémie : l'un nie l'efficacité des traitements ambulatoires précoces, l'autre les a organisés.

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Au Brésil, comme au Mexique, les états qui composent le pays ont leurs propres compétences en matière de santé. La plupart des états se fient à la position dominante actuelle, celle de l'OMS, selon laquelle il n'existe pas de traitement efficace contre le Covid-19. D'autres, en revanche, ont décidé de se fier aux scientifiques qui estiment que certains traitements ambulatoires précoces permettent de réduire les risques d'évoluer vers des formes graves et de mourir.

Deux états voisins et semblables

Une étude récemment publiée par Francisco Emmerich dans l'International Journal of Environmental Research and Public Health, a comparé l'évolution de l'épidémie dans deux états brésiliens, voisins et comparables pour l'essentiel de leurs caractéristiques : l'état d'Amazonas (dont la capitale est Manaus) et l'état du Pará (avec Belém pour capitale.)

D'après Emmerich, ces deux états sont semblables sur de nombreux points : situés au Nord du Brésil et traversés par l'Amazone, avec un climat semblable, ils ont une population différente (4,2 et 8,7 millions d'habitants) mais les centres urbains sont très semblables : le "grand Manaus" et le "grand Belém" comptent 2,7 et 2,5 millions d'habitants respectivement, et les autres villes des deux états ont des moyennes de 30.000 et de 45.000 habitants. La structure socio-économique et le système de santé des deux états sont également comparables, ainsi que l'âge moyen et le niveau d'éducation. L'Indice de Développement Humain est de 0,674 en Amazonas et de 0,646 dans le Pará (et de 0,699 pour le Brésil).

C'est donc sans surprise que, lors de la première vague épidémique qui a touché le Brésil entre mars et Octobre, les deux états ont eu des évolutions comparables (Fig.1) : au pic de l'épidémie, le Pará connaissait une mortalité de 17,1 décès quotidiens par million d'habitants, et l'Amazonas 15,7 (échelle de droite en rouge ; l'échelle de gauche rapporte le nombre de décès sans le ramener à la population de l'état).

Fig.1 - Décès quotidiens dans deux états brésiliens © F.G. Emmerich

Afin de rendre plus perceptible la différence d'évolution, voici (Fig.2) le graphique reprenant les courbes de mortalité des deux états, c'est-à-dire en nombre de décès par million d'habitants, ce qui correspond à l'échelle de droite (en rouge) sur la Fig.1.

Fig.2 - Mortalité au Para et en Amazonas. © Enzo, Lolo, d'après les chiffres du gouvernement brésilien. Source : https://covid.saude.gov.br/

Deux politiques de soin différentes

Toutefois, à partir de fin mai 2020, les deux états ont adopté des politiques sanitaires différentes : si l'Amazonas et le Pará ont appliqué les mesures généralement prises par les différents états brésiliens (confinements partiels, incitation au port du masque et à la distanciation physique, mise en quarantaine des personnes contaminées etc.), le Para s'est distingué par une mesure supplémentaire : il a acheté des stocks de médicaments (azithromycine, hydroxychloroquine, chloroquine) et les a mis à disposition des médecins s'ils voulaient en prescrire. Au Brésil, il est de la responsabilité des médecins de prescrire ou non un traitement ambulatoire précoce (TAP) aux patients dès les premiers symptômes, mais la mise en œuvre effective d'un traitement ne dépendent pas uniquement du médecin.

En lisant l'étude d'Emmerich, on apprend en effet qu'au Brésil, si l'azithromycine (antibiotique) a toujours été délivrée sur ordonnance, l'hydroxychloroquine et l'ivermectine étaient en revanche en vente libre (sans ordonnance) avant la pandémie ; que l'hydroxychloroquine requiert une ordonnance depuis le 20 mars 2020 ; que l'ivermectine a été soumis à ordonnance à partir du 22 juillet 2020 mais est revenu en vente libre depuis le 1er septembre 2020. On apprend qu'il y a eu une hausse des prix et des pénuries dans les pharmacies pour l'hydroxychloroquine et l'ivermectine au Brésil, mais que les autorités du Pará ont efficacement organisé l'approvisionnement auprès des fournisseurs, ont encouragé les patients et les médecins à recourir aux TAP, et mis les médicaments à disposition du système de santé public. Les patients recevaient les médicaments directement et gratuitement lors de la consultation. Dans l'Etat d'Amazonas, en revanche, il était difficile de trouver les médicaments, même si un médecin les prescrivait.

Comme le montre le graphique tiré de l'étude d'Emmerich (Fig.1), la deuxième vague épidémique, commencée en novembre 2020 et encore en cours, a été nettement moins mortelle au Para qu'en Amazonas. Il calcule qu'entre le 11 novembre 2020 et le 15 mars 2021, le nombre de décès dus au Covid-19 par million d'habitants a été 5,55 fois plus élevés en Amazonas qu'au Pará.

Le graphique suivant (Fig.3) illustre l'évolution de mortalité due à l'épidémie de Covid-19 au Brésil et dans chacun des états qui le composent.

Fig.3 - Mortalité du Covid-19 au Para, en Amazonas et dans les autres états brésiliens © Enzo, Lolo, d'après les chiffres du gouvernement brésilien. Source : https://covid.saude.gov.br/

On peut constater que l'état pauvre du Pará, qui, avec l'Amazonas, faisait partie des états brésiliens les plus touchés lors de la première vague épidémique — sa courbe étant au-dessus de celle de la plupart des autres états — est devenu l'un des états les moins touchés du Brésil quelques semaines après avoir initié une politique de mise à disposition et d'encouragement des traitements précoces.

Cette évolution n'est pas sans rappeler celle du Chiapas au Mexique.

Ces observations en grandeur nature, sur des populations de plusieurs millions d'habitants, sont cohérentes avec les essais cliniques menés sur les traitements précoces à base d'hydroxychloroquine, d'azithromycine ou d'ivermectine, qui ont tous permis d'observer un effet bénéfique de ces molécules, largement employées dans le Pará, comme au Chiapas, en TAP contre le Covid-19.

Faut-il continuer à se fier aux autorités politico-sanitaires françaises, européennes ou mondiales qui affirment qu'il n'y a pas de traitement précoce contre le Covid-19 ?
Serait-il déraisonnable de laisser les médecins prescrire aux patients touchés par le Covid-19, dès les premiers symptômes, les traitements qui leur semblent appropriés ? Cela serait-il plus risqué que la vaccination généralisée des populations ?

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