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Billet de blog 9 mai 2021

Covid-19 - Suivi des états appliquant un traitement précoce

Dans le monde, plusieurs états ont adopté et recommandé l'utilisation de traitements précoces face au Covid-19. On prend de leurs nouvelles.

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Au cours de billets précédents (ici, ici ou , par exemple), on a évoqué divers états qui encouragent la mise en œuvre de traitements ambulatoires précoces (TAP) dès les premiers symptômes du Covid-19, ou dès qu’un test est positif.

Ce billet cherche simplement à en donner des nouvelles, pour savoir si, dans certains cas, les traitements précoces seraient manifestement sans effet sur le bilan de l’épidémie.

Mexique

Au Mexique, l’état du Chiapas a mis en place les TAP dès juillet 2020, de façon volontariste en envoyant des brigades médicales faire du porte-à-porte et distribuer des kits de traitement précoce. Un mois après la mise en œuvre de cette politique, la baisse de l’épidémie était visible dans les chiffres rapportés. Depuis, que ce soit au niveau des cas de Covid-19 détectés (Fig.1) ou des décès (Fig.2), le Chiapas est resté plus bas que tous les autres états du Mexique, et n’a jamais retrouvé les niveaux d’avant juillet 2020.

Fig.1 - Nombre de cas de Covid au Chiapas et dans les autres états du Mexique © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://github.com/mariorz/covid19-mx-time-series/commits?author=mariorz
Fig.2 - Courbe des décès dûs au Covid-19 au Mexique © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://github.com/mariorz/covid19-mx-time-series/commits?author=mariorz

De façon plus large mais plus tardive, au Mexique, l’IMSS (la sécurité sociale du secteur privé) ainsi que plusieurs états (Guanajuato, ville de Mexico…) ont décidé fin décembre 2020 de distribuer des kits de traitement dans les centres de dépistage qu’ils gèrent. L’IMSS étant implanté dans tous les états, c’est au niveau national que les Mexicains ont accès aux TAP à base d’ivermectine et d’azithromycine, y compris dans les états qui les déconseillent, et en dépit de la position du gouvernement fédéral, encore opposé aux antibiotiques et à tout traitement précoce dans le cadre du Covid-19.

Le nombre de cas (Fig.3) est en baisse continue depuis mi janvier, et le nombre de décès (Fig.4) depuis fin janvier.

Fig.3 - Nombre de cas de Covid au Chiapas et au Mexique © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://github.com/mariorz/covid19-mx-time-series/commits?author=mariorz
Fig.4 - Courbe des décès dûs au Covid-19 au Mexique et au Chiapas © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement mexicain. Source : https://github.com/mariorz/covid19-mx-time-series/commits?author=mariorz

Ecartons d’emblée une objection : on entend dire que les chiffres du Mexique sont « sous-estimés » et qu’il ne sont donc pas fiables. De quoi s’agit-il ? Il a été rapporté que le Mexique avait récemment réévalué son bilan du Covid-19. C’est exact. En effet, les données de la surmortalité toutes causes confondues étaient nettement supérieures à celle officiellement due au Covid-19, faisant apparaître qu’un grand nombre de décès dus au Covid-19 n’avaient pas été comptabilisés comme « décès Covid ». Visuellement, sur le graphique établissant la surmortalité au Mexique (Fig. 5), les zones grises se trouvant au-dessus de la ligne verte (mortalité saisonnière attendue) sont les décès qu’il convient probablement d’attribuer au Covid-19 même s’ils n’ont pas été enregistrés comme « décès Covid ». Ce sont les décès associés à ces zones grises qui ont été récemment été réintroduits dans le bilan du Covid-19 au Mexique.

Fig.5 - Surmortalité toutes causes dont Covid-19 au Mexique © https://coronavirus.gob.mx/exceso-de-mortalidad-en-mexico/

Mais d’une part, on observe qu’à la semaine 9 (première semaine de mars 2021 et dernière donnée affichée sur ce graphique) ce phénomène est absent, et surtout, on voit sur un autre graphique (Fig.6) de la mortalité toutes causes affiché sur la même page, et qui va jusqu’à la semaine 12 (dernière semaine de mars), que la surmortalité au Mexique est en reflux, ce qui confirme la baisse des décès Covid observés sur les graphiques des Fig.2 et 4.

Fig.6 - Surmortalité toutes causes au Mexique © https://coronavirus.gob.mx/exceso-de-mortalidad-en-mexico/

[Mise à jour du 15 mai 2021 - La presse mexicaine relaie largement une information : selon le gouvernement local de la Ville de Mexico, s'appuyant sur une étude statistique menée à Mexico City depuis que la ville a décidé de fournir des kits de traitement (ivermectine + azithromycine) aux personnes testées positives, la fourniture du kit aux personnes positives réduit de 52 à 76% le risque d'hospitalisation.]

Brésil

Au Brésil, comme on l’a détaillé, c’est l’état du Pará qui s’est distingué en achetant massivement des traitements précoces pour les mettre gratuitement à disposition des centres de dépistage.

Au moment de la parution de l’étude d’Emmerich et du billet que nous lui avons consacré, le Pará semblait connaître une deuxième vague assez plate (une des plus plates parmi les 27 états brésiliens), mais on ne pouvait pas anticiper son évolution. Un mois plus tard, on peut constater que le Pará a dépassé son pic et est resté un des états les moins touchés du Brésil. Cela s’observe sur le nombre de décès (Fig.7) et sur le nombre de cas (Fig.8).

Fig.7 - Mortalité du Covid-19 au Brésil, état par état © Enzo, Lolo, d'après les chiffres du gouvernement brésilien. Source : https://covid.saude.gov.br/
Fig.8 - Cas de Covid-19 au Brésil, état par état © Enzo, Lolo, d'après les chiffres du gouvernement brésilien. Source : https://covid.saude.gov.br/

Le bilan (provisoire) de la seconde vague peut s’estimer en traçant le nombre cumulé de décès depuis le 1er décembre, pour chaque état du Brésil (Fig.9). On constate que le Pará a un bilan nettement meilleur que l’Amazonas, état voisin et semblable en de nombreux points, comme le détaille Emmerich dans son étude, mais qui n’a ni encouragé ni sécurisé l’accès aux TAP pour sa population.

Fig.9 - Mortalité cumulée du Covid-19 au Brésil, état par état © Enzo, Lolo, d'après les chiffres du gouvernement brésilien. Source : https://covid.saude.gov.br/

Slovaquie

Le cas de la Slovaquie est évoqué dans un article de TrialSiteNews : les autorités y ont recommandé l’ivermectine à partir de janvier 2021, alors que le pays était en pleine flambée épidémique, mais le pays n’avait pas de stock et a eu du mal à s’approvisionner, subissant de plus une hausse des prix de la part de ses fournisseurs autrichiens ; de plus, la plupart des médias slovaques soutenaient que l’ivermectine ne sert à rien, et Facebook censurait les comptes de Slovaques parlant d’ivermectine…

Finalement, depuis mars les TAP à base d’ivermectine sont plus accessibles en Slovaquie, et le pays connaît une baisse sensible des décès (Fig.10).

Fig.10 - Mortalité du Covid-19 en Slovaquie © OurWorldInData.org

Inde

En Inde, où les 36 états et territoires ont chacun leur politique de santé publique, plusieurs états ont depuis plusieurs mois validé et recommandé des TAP, à base d’hydroxychloroquine ou d’ivermectine notamment. L’Uttar Pradesh et le Bihar en font partie : leurs gouvernements recommandent l’ivermectine en traitement précoce depuis le mois d’août 2020. Goa les a rejoints en octobre 2020.

Si les données que nous avons recueillies (Fig.11) ne couvrent que les 3 dernières semaines et ne permettent pas de visualiser l’évolution de l’épidémie en Inde sur une plus longue période, elles permettent de constater l’écart qui existe entre les différents états. L’Uttar Pradesh et Goa, qui n’imposent aucun confinement, ont actuellement un taux de mortalité 5 fois plus bas que le Maharashtra confiné et 12 fois plus faible que Delhi.

Fig.11 - Mortalité du Covid-19 en Inde, état par état © Enzo Lolo, d'après les données du gouvernement indien. Source : https://www.mohfw.gov.in/

De plus, un analyste formule l’hypothèse que la résurgence de cas et de décès en Uttar Pradesh, par exemple, pourrait résulter en partie du retour précipité de travailleurs migrants (migrations inter-états) fuyant les zones en crise grave de Mumbay (Maharashtra) et de Delhi.

Enfin, le Ministère de la Santé du gouvernement central indien a adopté* de nouvelles recommandations le 22 avril 2021, en pleine résurgence épidémique, en incluant l’ivermectine dans ses recommandations de traitement précoce. Il est trop tôt pour en avoir la certitude, mais la vague épidémique qui touche l’Inde semble connaître un fléchissement et pourrait déjà avoir dépassé son pic (Fig.12).

Fig.11 - Mortalité et incidence du Covid-19 en Inde © www.covidindiastats.com/

Le cas de l’Inde est complexe et mériterait une enquête approfondie et détaillée : dans un entretien réalisé fin avril 2021, le Dr Bakhle décrivait notamment la disparité des comportements face au Covid-19 selon les états, mais aussi selon les classes sociales : les classes populaires ont recours à l’hydroxychloroquine et à l’ivermectine, tandis que le Remdezivir et le Favipiravir ont bonne réputation dans les classes aisées, avec des conséquences sur leur mortalité.

Conclusion

De façon générale, si la corrélation entre la mise en œuvre de traitements précoces et la décrue épidémique (sans reprise importante) semble vérifiée partout**, elle ne constitue pas à elle seule une preuve de l’efficacité de l’ivermectine. Cette preuve est établie, en revanche, par les méta-analyses menées à partir des dizaines d’essais cliniques menés dans le monde. Les observations faites ici ne sont que des illustrations de cette efficacité, qui pourrait faire l'objet de discussions, en étudiant finement, par exemple, la part de personnes atteintes par le virus qui ont effectivement accès à des TAP, selon l'endroit où elles résident.

Rappelons enfin que la preuve de l'efficacité n'est pas nécessaire pour administrer un médicament lorsqu'on peut espérer une efficacité et que la balance bénéfice/risque est favorable. Les obstacles mis actuellement à la prescription généralisée de traitements précoces ne sont ni médicaux ni scientifiques, mais bien politiques.

*[Mise à jour du 20 mai] Une version mise à jour ayant été publiée par le gouvernement indien le 19 mai, le lien vers la mise à jour du 22 avril a été désactivée sur le site du Ministère indien de la Santé. La version mise à jour, sans changement concernant l'ivermectine, est disponible ici : https://www.mohfw.gov.in/pdf/COVID19ClinicalManagementProtocolAlgorithmAdults19thMay2021.pdf

**On n’a pas détaillé ici les autres cas, tels que le Nigeria, le Belize, le Panama, la République Dominicaine, la République Tchèque ou le Zimbabwa, qui connaissent la même évolution favorable.

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