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Billet de blog 9 déc. 2021

Un ECR peut-il passer à côté d’un traitement efficace ? Exemples (2)

Ce billet fait suite à deux autres montrant comment des essais contrôlés randomisés peuvent conduire à des résultats négatifs y compris pour des traitements efficaces. Il décrypte un autre exemple, concernant un traitement précoce face au Covid-19.

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Ce billet fait suite à deux autres montrant comment des essais contrôlés randomisés peuvent conduire à des résultats négatifs y compris pour des traitements efficaces :

https://blogs.mediapart.fr/enzo-lolo/blog/260921/un-essai-controle-randomise-peut-il-passer-cote-d-un-traitement-efficace

https://blogs.mediapart.fr/enzo-lolo/blog/031021/un-ecr-peut-il-passer-cote-d-un-traitement-efficace-exemples-1


Imaginez un virus qui fait des victimes parmi la population âgée ou déjà atteinte de certaines maladies, mais dont, quand on est jeune et en bonne santé, on se remet spontanément en 8 jours. Imaginez qu’on teste un médicament qui pourrait guérir de ce virus en 3 jours au lieu de 8. Imaginez qu’on organise un essai contrôlé randomisé — avec un groupe traité et un groupe placebo — mais uniquement sur des patients jeunes et en bonne santé (hormis le virus en question, qu’ils ont contracté).

Maintenant, imaginez que, pour savoir si le traitement est efficace, on compare, entre le groupe traité et le groupe contrôle, la proportion de patients guéris au bout de 10 jours.

Comme les patients sont jeunes et en bonne santé, ils se seront tous remis spontanément en 8 jours, et lorsqu’on les examinera au 10ème jour, le groupe placebo sera guéri tout comme le groupe traité. On devra conclure : « le traitement n’a pas d’effet » — même s’il en a eu un, puisqu’on se sera mis hors d’état de l’observer.

En effet, faute de mesurer la différence entre les groupes au 3ème ou au 4ème jour, on ne pourra pas savoir si les patients traités sont déjà massivement guéris tandis que les patients non traités ne le sont pas (ce qui serait signe d'une efficacité du traitement) ou si, au contraire, les patients du groupe placebo sont plutôt plus nombreux à être guéris le 3ème jour (ce qui indiquerait une inefficacité, voire une nocivité du traitement). Si on attend le 10ème jour pour mesurer la différence entre les groupes, on est dans l'incapacité de distinguer entre ces hypothèses.


Eh bien c’est à peu de choses près ce qu’a fait cette étude de Rodrigues et al. sur le traitement précoce par hydroxychloroquine + azithromycine face au Covid-19 :

Les patients inclus dans cet essai mené au Brésil avaient 37 ans en moyenne (aucun au-dessus de 65 ans), aucune comorbidité, et son résultat (outcome) principal, sur lequel est évaluée l’efficacité du traitement, est la clairance virale au bout de 9 jours.

Or, on le sait désormais, le plus souvent, les jeunes en bonne santé se remettent spontanément du Covid-19 en une dizaine de jours.

Et devinez quoi : dans l'essai de Rodrigues et al., au 9ème jour le groupe placebo était déjà à moitié redevenu négatif (53%), et le groupe traité était négatif à 64%.
C’est mieux dans le groupe traité, mais comme il n’y avait que 70 patients restés dans l’essai, la différence n’est pas statistiquement significative, et l’étude conclut « le traitement n’a rien changé » (« viral clearance rates within a 9-day period from enrolment did not change with HCQ/AZT treatment compared with placebo »).

Un peu de détail

Si on regarde les résultats en détail (Tableau 2), on voit qu’au 3ème jour, malgré le faible nombre de patients, le résultat a frôlé la significativité statistique (qui aurait été une preuve de l’efficacité de l’efficacité du traitement).

Tableau 2 d'une étude parue dans l'International Journal of Antimicrobial Agents © Rodrigues et al.

En effet, au jour 3, trois fois plus de patients sont guéris dans le groupe traité que dans le groupe placebo (19,4% contre 6,3%) ; et la p-value est à 0,09, proche de la significativité statistique (obtenue quand la p-value est inférieure à 0,05.)

Autrement dit : il semble que les patients traités aient été plus nombreux à se débarrasser rapidement du virus, et que le groupe placebo, guérissant plus lentement, les a peu à peu rattrapés, réduisant au fil du temps l'écart entre entre les deux groupes.

Avec un peu plus de patients inclus et les mêmes proportions de patients guéris dans les deux groupes (19,4 % et 6,3%), l’étude aurait prouvé l’efficacité du traitement à 3 jours. Ici, les résultats observés sont certes nettement meilleurs dans le groupe traité, mais on ne peut pas complètement écarter l’hypothèse que ce soit dû au hasard. Les auteurs peuvent donc conclure que les « résultats secondaires » (dont la clairance virale au jour 3 faisait partie) ne sont pas non plus significatifs, et que les résultats de l’étude « n’appuient pas l’usage du traitement précoce par HCQ + AZI ».

Pour compléter, on peut ajouter deux détails :

- sans le reprendre dans ses conclusions, l’étude mentionne qu’un résultat est statistiquement significatif : la disparition de la toux au 6ème jour est significativement plus fréquente chez les patients traités que dans le groupe placebo.

- un seul patient de l’essai a été hospitalisé. Il faisait partie du groupe traité, mais les raisons de l’hospitalisation ne semblent pas liées au Covid-19 : aucun signe de détérioration clinique ou virale n’a été détecté, et les symptômes conduisant à l’hospitalisation étaient « non spécifiques. » (« During the follow-up, one patient in the treatment group was hospitalised due to nonspecific symptoms, but no evidence of clinical or laboratory deterioration of COVID-19 was detected. »)

Extrait d'une étude parue dans l'International Journal of Antimicrobial Agents © Rodrigues et al.

En conclusion, cette étude est à 100 % compatible avec l’hypothèse d’une grande efficacité du traitement précoce HCQ + AZI pour réduire rapidement la charge virale et les symptômes du Covid-19.

Mais comme, pour diverses raisons (faible nombre de participants, choix du « résultat principal »…), le résultat positif de l’étude n'est pas statistiquement significatif, elle conclut « aucun effet ».

Lire aussi : https://blogs.mediapart.fr/enzo-lolo/blog/261221/covid-19-effacer-la-piste-des-traitements-precoces-coute-que-coute


[En raison de la politique de dépublication pratiquée sans sommation par la modération de Mediapart sur des critères discutables et imprévisibles, à l'avenir les billets de ce blog seront simultanément publiés sur ce site : https://www.covid-factuel.fr. Ainsi ce billet est publié ici.]

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