Enzo Lolo
Abonné·e de Mediapart

60 Billets

0 Édition

Billet de blog 26 déc. 2021

Covid-19 - Effacer la piste des traitements précoces, coûte que coûte

Ou : "Un essai contrôlé randomisé peut-il passer à côté d'un traitement efficace ? Exemples (3)" Décryptage d'une étude parue dans une revue scientifique, et qui cache ses propres résultats.

Enzo Lolo
Abonné·e de Mediapart

Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

Ce billet fait suite à trois autres montrant comment des essais contrôlés randomisés peuvent conduire à des résultats négatifs y compris pour des traitements efficaces :

https://blogs.mediapart.fr/enzo-lolo/blog/260921/un-essai-controle-randomise-peut-il-passer-cote-d-un-traitement-efficace

https://blogs.mediapart.fr/enzo-lolo/blog/031021/un-ecr-peut-il-passer-cote-d-un-traitement-efficace-exemples-1

https://blogs.mediapart.fr/enzo-lolo/blog/091221/un-ecr-peut-il-passer-cote-d-un-traitement-efficace-exemples-2


Comment qualifier cette étude de Clemency et al. publiée par JAMA Internal Medicine ?

Cet essai contrôlé randomisé en double aveugle mené aux USA testait l’efficacité d’un traitement précoce contre le Covid : 2 inhalations, deux fois par jour, de ciclésonide (un corticoïde antiasthmatique, proche du budésonide recommandé par exemple en traitement précoce du Covid-19 en Inde.)

Entre juin et novembre 2020, 400 patients âgés de 13 à 87 ans et atteints de Covid léger ou modéré ont été inclus dans l’étude, moins de 72 heures après un test positif.

Le protocole de l’étude, déposé en mai 2020, se fixait un résultat principal, que l’essai se proposait de comparer entre le groupe traité et le groupe placebo. Il était ainsi défini : « le pourcentage de patients nécessitant une visite aux urgences ou une admission à l’hôpital pour une raison imputable au Covid-19 avant 30 jours » (« percentage of patients with subsequent emergency department visit or hospital admission for reasons attributable to COVID-19 by day 30 »)

Notons, car cela aura son importance, que l’un des résultats secondaires était le « délai jusqu’à la disparition totale des symptômes liés au Covid-19 (toux, dyspnée, frissons, sensation de fièvre, tremblement avec frissons, douleurs musculaires, mal de tête, mal à la gorge et perte du goût ou de l’odorat) avant 30 jours » (« time to alleviation of all COVID-19–related symptoms (cough, dyspnea, chills, feeling feverish, repeated shaking with chills, muscle pain, headache, sore throat, and new loss of taste or smell) by day 30 »).

Une réduction de 82 % des hospitalisations

Les résultats de l’essai sont nets : parmi les 203 patients inclus dans le groupe placebo, 11 (5,4%) ont été admis aux urgences ou à l’hôpital dans les 30 jours suivant leur inclusion dans l’essai, contre 2 (1%) parmi les 197 patients du groupe traité. Cette différence est non seulement large (il y a eu une réduction relative de 82 % des hospitalisations/urgences dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, mais elle est statistiquement significative, avec une p-value de 0,03, comme l’indique le tableau 2 de l’étude. (Une p-value inférieure à 0,05 indique que le résultat est statistiquement significatif. Pour une explication de la p-value, voir ici.)

Tableau 2 de l'étude d'une étude publiée par JAMA © Clemency et al.

Du point de vue de l’Evidence Based Medicine, cette étude apporte donc la preuve d’une grande efficacité des inhalations de ciclésonide pour réduire le risque d’hospitalisation face au Covid-19.

Un résultat secondaire décevant

Pour le résultat secondaire évoqué plus haut, en revanche, l’essai a compté que 129 des patients placebo n’avaient plus aucun symptôme avant 30 jours, contre 139 parmi les patients traités. C’est un peu mieux dans le groupe traité, mais ce n’est pas ce qui intéressait les chercheurs : ils s’intéressaient au délai jusqu’à la disparition de tous les symptômes. Or, parmi les 129 patients du groupe placebo débarrassés de leurs symptômes avant le 30ème jour, comme parmi les 139 patients traités débarrassés de tous leurs symptômes, le délai médian a été de 19 jours. Aucune différence de délai médian entre les deux groupes (du moins chez ceux qui n’avaient plus de symptômes avant 30 jours.) Et aucune significativité statistique à ce résultat.

Prestidigitation

Eh bien c’est difficile à croire, mais les auteurs de l’étude, estimant que le nombre total d’hospitalisations était faible, ont interverti la hiérarchie de leurs résultats : par un amendement au protocole, le 21 décembre 2020 (après la fin des essais), ils ont décidé que le résultat principal de leur étude serait le délai avant la disparition totale des symptômes, et que le pourcentage d’hospitalisations deviendrait un résultat secondaire.

C’est peut-être un détail pour vous, mais cela a de réelles conséquences : même si le cœur de l’étude signale explicitement que la réduction des hospitalisation « peut sembler plus pertinente aux yeux des patients et des systèmes de santé que la disparition des symptômes », et que « le ciclésonide pourrait représenter un traitement relativement bon marché pour éviter des admissions aux urgences ou à l’hôpital », la conclusion de l’étude — ce qui est lu par la plupart des gens et notamment des journalistes, qui ne cherchent pas plus loin — est exclusivement consacrée au résultat principal. Ainsi, la conclusion du résumé préliminaire est que « les résultats de cet essai contrôlé randomisé ont montré que le ciclésonide n’a pas conduit à une réduction du délai de disparition de tous les symptômes liés au Covid-19. »

Etude du JAMA (extrait) © Clemency et al.

Et la conclusion finale de l’étude est du même ordre :

« Le ciclésonide n’a pas conduit à une réduction du délai de disparition de tous les symptômes liés au Covid-19. D’autres études sur les sinhalations de stéroïdes sont nécessaires pour explorer leur efficacité chez les patients présentant un risque élevé d’aggravation et pour la réduction de l’incidence des symptômes de Covid long ou des séquelles post-Sars-CoV-2. »

Rappel historique

A l’instar des auteurs de cette étude, on pourrait penser que la différence observée sur le taux d’hospitalisation, 5,4 % et 1 %, n’est pas si importante que cela, les deux chiffres étant faibles. On rappellera que le vaccin anti-covid de Pfizer a été approuvé dans d’innombrables pays sur la base de taux observés de 0,88 % et 0,04 % sur les deux groupes, ces taux correspondant à la proportion de patients déclarant ressentir des symptômes de Covid-19 et confirmés par un test positif : 162 patients sur 18325 dans un groupe et 8 sur 18198 dans l’autre (voir le tableau 2 de l’étude de Pfizer). Passer de 0,88 % à 0,04 % représente en effet une réduction relative de 95 %.

Pour le vaccin anti-covid de Moderna, c’est une réduction de 1,3 % à 0,08 % des cas de Covid-19 symptomatique qui a permis d’afficher une efficacité de 94 % (185 patients sur 14073, contre 11 sur 14134 ; voir la Figure 4 de l’étude de Moderna.)

Dans le cas du ciclésonide, l’inversion de la hiérarchie des résultats de l’étude de Clemency et al., que rien ne justifie puisque le résultat est important (86 % de réduction relative du risque d’hospitalisation, statistiquement significative) a donc pour conséquence de rendre apparemment insignifiante une étude qui apporte pourtant un élément de preuve de l’efficacité d’un traitement précoce bon marché contre le Covid-19.

Un coup d’œil à la section « conflits d’intérêts » de l'étude offre peut-être une piste explicative :

Etude du JAMA (extrait) © Clemency et al.

[En raison de la politique de dépublication pratiquée sans sommation par la modération de Mediapart sur des critères discutables et imprévisibles, à l'avenir les billets de ce blog seront simultanément publiés sur ce site : https://www.covid-factuel.fr. Ainsi ce billet est publié ici.

Bienvenue dans le Club de Mediapart

Tout·e abonné·e à Mediapart dispose d’un blog et peut exercer sa liberté d’expression dans le respect de notre charte de participation.

Les textes ne sont ni validés, ni modérés en amont de leur publication.

Voir notre charte

À la Une de Mediapart

Journal
Élisabeth Borne à Matignon : Macron choisit la facilité
Trois semaines après sa réélection, Emmanuel Macron a décidé de nommer Élisabeth Borne comme première ministre. À défaut d’élan ou de signal politique, le chef de l’État a opté pour un profil loyal, technique et discret, dans la veine de son premier quinquennat.
par Dan Israel et Ilyes Ramdani
Journal
Le maire écologiste de Grenoble fait voter l’autorisation du burkini sous les invectives
Lundi soir, malgré les pressions et après un conseil municipal interminable, Éric Piolle a fait adopter, sur le fil, un changement du règlement intérieur des piscines municipales. Les militantes qui se sont battues pour pouvoir porter le burkini reviennent, pour Mediapart, sur la genèse de leur combat. 
par Pauline Graulle et David Perrotin
Journal
Libertés fondamentales : Darmanin désavoué par le Conseil d’État
La dissolution du Groupe antifasciste Lyon et environs (Gale), prononcée par le gouvernement à l’initiative du ministre de l’intérieur, est suspendue. Les trois dernières dissolutions du quinquennat se sont soldées par des revers devant la justice. 
par Camille Polloni
Journal
À Bobigny, les manœuvres de l’académie pour priver des enseignants d’un stage antiraciste
La direction académique de Seine-Saint-Denis a été condamnée en 2020 pour avoir refusé des congés formations à des professeurs, au prétexte de « désaccords idéologiques » avec Sud éducation. D’après nos informations, elle a retoqué de nouvelles demandes en tentant de dissimuler, cette fois, ses motivations politiques. Raté.
par Sarah Benichou

La sélection du Club

Billet de blog
Présenter le monde tel qu'il devrait être : contre la culture du viol
[Rediffusion] Dans les médias, au cinéma, sur les réseaux sociaux, dans les séries, de trop nombreuses voix continuent de romantiser et d'idéaliser les violences sexuelles. L'influence de ces contenus auprès des jeunes générations inquiète sur la meilleure
par daphne_rfd
Billet de blog
Pour Emily et toutes les femmes, mettre fin à la culture du viol qui entrave la justice
Dans l'affaire dite du « viol du 36 », les officiers de police accusés du viol d'Emily Spanton, alors en état d'ébriété, ont été innocentés. « Immense gifle » aux victimes de violences masculines sexistes et sexuelles, cette sentence « viciée par la culture du viol » déshumanise les femmes, pour un ensemble de collectifs et de personnalités féministes. Celles-ci demandent un pourvoi en cassation, « au nom de l’égalité entre les hommes et les femmes, au nom de la protection des femmes et de leur dignité ».
par Les invités de Mediapart
Billet de blog
La condescendance
Je vais vous parler de la condescendance. De celle qui vous fait penser que vous ne savez pas ce que vous voulez. De celle qui vous fait penser que vous savez moins que les autres ce que vous ressentez. De celle qui veut nier votre volonté et qui vous dit de vous calmer et que « ça va bien s'passer » (comme le disait M. Darmanin à la journaliste Apolline de Malherbe le 8 février 2022).
par La Plume de Simone
Billet de blog
Procès Amber Heard - Johnny Depp : l'empire des hommes contre-attaque
Cette affaire délaissée par les médias généralistes en dit pourtant beaucoup sur la bataille culturelle qui se joue autour de #metoo.
par Préparez-vous pour la bagarre