Les phobies : 2. Traitement

Un article a présenté les causes des phobies : https://blogs.mediapart.fr/jacques-van-rillaer/blog/201119/les-phobies-1-genese-et-renforcement. Voici le traitement par la psychanalyse freudienne et par les thérapies cognitives et comportementales (TCC). L’article a paru précédemment dans la revue “Science et pseudo-sciences” et est en ligne sur: www.afis.org

1ère partie: Facteurs des phobies et de leur renforcement: https://blogs.mediapart.fr/jacques-van-rillaer/blog/201119/les-phobies-1-genese-et-renforcement

Jusque dans les années 1960, la majorité des psychothérapeutes ont cru que les troubles mentaux résultent de l’ignorance de leur cause « profonde » et que la mise au jour de leur signification est la condition nécessaire et suffisante pour les faire disparaître.

L’explication et la cure freudiennes

Freud est le champion de cette conception intellectualiste. Il écrivait : « J’entends affirmer avec Breuer ce qui suit : chaque fois que nous sommes en présence d’un symptôme, nous pouvons en conclure qu’il existe chez le malade des processus inconscients déterminés qui justement contiennent le sens du symptôme. Mais il est nécessaire aussi que ce sens soit inconscient afin que le symptôme se produise. À partir de processus conscients il ne se forme pas de symptômes ; dès que les processus inconscients en question sont devenus conscients, le symptôme doit disparaître. Vous reconnaissez ici, d’un seul coup, un accès à la thérapie, une voie pour faire disparaître des symptômes. C’est par cette voie que Breuer a de fait rétabli sa patiente hystérique, c’est-à-dire l’a libérée de ses symptômes » [1]. Pour lui, on ne peut espérer guérir une phobie qu'en mettant au jour des souvenirs refoulés, des jeux de langage inconscients et des significations symboliques méconnues. « Le serpent, affirme Freud, est le symbole du membre masculin le plus significatif » [2]. La phobie du serpent « a toujours un sens sexuel » [3]. La mise au jour de cette signification « refoulée » devrait faire disparaître le symptôme … ce qui est bien loin d’être observé dans les faits. Lacan a accentué cette conception intellectualiste. Lui et ses disciples n'ont cessé de répéter : « Le symptôme se résout tout entier dans une analyse de langage, parce qu'il est lui-même structuré comme un langage, qu'il est langage dont la parole doit être délivrée » [4]. On peut noter qu’une fois, en 1919, Freud a reconnu l’importance de l’action pour lutter contre des phobies (par exemple amener des agoraphobes à sortir), mais c’était « dans le but de découvrir les idées et les souvenirs qui rendent possible la résolution de la phobie » [5].

La conception freudienne est remise en question par la psychologie scientifique : des troubles ont leur origine dans des événements parfaitement conscients, par exemple une agression ; il ne suffit pas d'une opération intellectuelle pour faire disparaître tout trouble psychologique. Certes, parfois il suffit de parler, analyser et interpréter pour aller mieux, mais dans beaucoup d'autres cas il faut opérer activement des restructurations cognitives qui passent par l’action.

L’histoire réelle de l’exemple paradigmatique cité par Freud est précisément une illustration de l’échec de ce type de traitement. En 1971, Henri Ellenberger a découvert, dans les archives du sanatorium Bellevue (en Suisse), des documents montrant que Breuer, voyant sa patiente — la célèbre Anna O. — aller de plus en plus mal, s’était résolu à la faire admettre dans cet établissement [6].

Conclusion sur l’usage de la psychanalyse pour les phobies

La psychanalyste Annie Birraux, enseignante à l’Université Paris-Diderot, conclut le « Que sais-je ? », qu’elle a écrit sur les phobies, par cet aveu :

« La prise en charge des phobies n’est pas chose facile, car ce n’est pas le conflit interne qui s’exprime dans la phobie, mais l’effondrement des bases narcissiques de l’organisation de soi qui contraignent le sujet à réinvestir un fonctionnement primitif au cours duquel il a pu se délester de sa mauvaiseté pulsionnelle et construire un sentiment de cohésion et d’unité qui par l’histoire a été mis à mal.

Tous les analystes diront la difficulté pour un patient de se dégager d’une phobie invalidante. Serge Lebovici, dans l’article que nous avons cité, évoque le cas d’une phobie scolaire qui durait depuis quinze ans end dépit d’une psychothérapie très longtemps poursuivie dans d’assez bonnes conditions. La phobie grave n’est peut-être pas une bonne indication de prise en charge psychanalytique classique car les échecs sont nombreux » (Les phobies. PUF, Que sais-je ? N° 2946, p. 124).

Le traitement cognitivo-comportemental

La façon la plus efficace de changer des significations bien ancrées est de réaliser des actions concrètes qui font « expérimenter » autrement des réalités. Pour celui qui se sent contraint de faire des vérifications pendant plus d'une heure avant chaque sortie, la meilleure manière de modifier ses croyances pathogènes et de se libérer de sa compulsion, c’est de s'astreindre à réduire méthodiquement le nombre et la durée des vérifications, jusqu'à arriver une durée raisonnable. Dans ces conditions, il constate « avec ses tripes » que l'absence de certaines vérifications n’est pas suivie par les catastrophes imaginées. Celui qui souffre d'une phobie d'araignées et qui s'oblige à regarder de près quelques exemplaires à plusieurs reprises pendant une demi-heure, en essayant de se calmer progressivement, constate que rien de dommageable s’est produit.

phobie-araignee-etape1

 

De nombreuses recherches méthodiques sur le traitement des phobies ont démontré que la meilleure façon de dissiper les croyances imaginées est d'affronter activement les situations redoutées, mais de façon progressive et méthodique. Les situations doivent être bien choisies. Si elles sont trop faciles, la personne n'apprend pas à gérer les brusques intensifications de l'activation émotionnelle. Si elles sont d'emblée très éprouvantes, la personne risque de fuir et donc de renforcer sa croyance en son incapacité à réguler sa peur et à faire face à ce type de situation. La phobie peut même s’intensifier (processus de sensibilisation). Pour cette raison et d’autres, il est conseillé d’opérer avec un thérapeute comportementaliste expérimenté. Celui-ci peut éventuellement accompagner le patient durant les premières séances d’exposition

modeling-chien-therapeute

Les séances dites d’« exposition » ou de « désensibilisation » doivent être précédées d’une analyse soigneuse des circonstances qui déclenchent la peur et des croyances qui l’alimentent. P.ex., dans le cas des phobies sociales, il est essentiel d’apprendre à remplacer des croyances du type « Je dois toujours paraître intelligent. Il faut que je sois estimé par toutes les personnes de mon entourage » par « Je suis limité et j'ai droit à l’erreur. Il est inévitable que certaines personnes me critiquent ou me rejettent ».

Il faut également acquérir des informations sur le danger réel des situations redoutées et sur le fonctionnement du comportement [7].

Pour les phobies du sang et des blessures (environ 3 % de la population), il importe d’augmenter le tonus musculaire. La personne qui se sent défaillir peut prévenir la chute de la tension artérielle et la syncope en contractant les muscles (surtout ceux de la partie supérieure du corps) dès les premiers signes de malaise ou de vertige [8].

Pour quasi toutes les autres phobies et pour les crises de panique, il importe de diminuer l’activation émotionnelle. A cet effet, on peut user de médicaments. Les bêtabloquants peuvent constituer le traitement de choix en cas de prestations stressantes exceptionnelles. Les benzodiazépines posent le problème du développement d’une assuétude. Les comportementalistes proposent trois moyens pour diminuer l’activation physiologique : le contrôle de la respiration, l'acquisition d'un réflexe de détente musculaire et, si c’est opportun, la réduction de la consommation de psychostimulants (caféine, nicotine, etc.).

L’importance de la respiration

Certaines difficultés psychologiques proviennent d'une insuffisance respiratoire, mais le problème réside bien plus souvent dans une respiration excessive par rapport aux dépenses énergétiques. Réduire la respiration dès que l'on sent « monter » l'angoisse est généralement une stratégie cruciale pour traiter le trouble panique, l'agoraphobie et la claustrophobie.

Dans un premier temps, il importe de faire l'expérience d'une hyperventilation volontaire (respirer rapidement et profondément, sans autre activité physique, si possible pendant 3 minutes) afin de bien comprendre les effets psychophysiologiques d'une respiration excessive. On fait suivre immédiatement cette hyperventilation par une respiration lente et superficielle pour se rendre compte que l'on peut ainsi faire disparaître facilement des sensations désagréables ou angoissantes.

La capacité de diminuer en quelques secondes le tonus musculaire facilite considérablement la gestion des émotions. Cette habileté requiert un apprentissage méthodique. La première phase consiste à se relaxer au cours de séances quotidiennes d'environ 20 minutes. Ensuite on s'exerce, par étapes, à se détendre de plus en plus rapidement. Enfin, on essaie de diminuer en quelques secondes son degré de tension, d'abord dans des situations neutres, puis dans des situations de plus en plus stressantes [9].

Le traitement est sensiblement facilité par l’usage d’auto-instructions [10] destinées à gérer l’activation émotionnelle et d’un « tensiomètre imaginaire » permettant de situer une tension (ou une angoisse) entre 0 (totalement « relax ») et 10 (« panique »). En effet, la modification de réactions émotionnelles pénibles, comme l’angoisse ou la colère, commence en général par une diminution de l'intensité des réactions (on ne fait plus de crises de panique, mais on éprouve encore de fortes anxiétés). C'est seulement ensuite qu'on parvient, progressivement, à réduire la durée et enfin la fréquence des réactions. Rester dans la dichotomie « j’ai peur — je n’ai pas peur » empêche de progresser.

La question de l’efficacité

Dans l'état actuel des recherches sur le traitement des troubles anxieux, les thérapies cognitivo-comportementales sont plus efficaces que toute forme de thérapie verbale [11]. On peut d’ailleurs avancer que ce sont les troubles qu’elles traitent le plus facilement. Le taux de réussite est élevé tandis que la durée des traitements est relativement brève. On peut souvent faire disparaître en quelques séances la phobie d’animaux non dangereux et, en une quinzaine de séances, une phobie du métro, des ascenseurs ou des supermarchés. Il faut davantage de temps pour les phobies sociales importantes. On dépasse rarement 50 séances, sauf pour des troubles résultant de graves traumatismes.

Quand une thérapie comportementale est menée dans les règles de l'art, on n'observe pas de « substitution de symptômes », mais plutôt un « effet boule-de-neige positif » [12]. La plupart des personnes qui se sont exercées à développer des stratégies efficaces, en éliminant une ou plusieurs phobies avec un thérapeute, continuent ensuite seules à se libérer d’autres. Des rechutes sont évidemment à prévoir si l'analyse comportementale a été mal faite, si les apprentissages ont été superficiels ou si une situation réellement traumatisante se produit.

Notons enfin que des associations de patients présentent une réelle utilité [13]. Les patients s’informent réciproquement et peuvent collaborer pour pratiquer des « expositions ».

Pour en savoir plus:

andre-peur

Références

[1] Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (1917), Gesammelte Werke. Fischer, XI, p. 288s. Trad. Leçons d’introduction à la psychanalyse. Œuvres complètes, PUF, XIV, p. 289.

[2] L’interprétation du rêve. Œuvres complètes, PUF, IV, p. 403.

[3] Ibidem, p. 392.

[4] Ecrits. Paris : Seuil, 1966, p. 269.

[5] Wege der psychoanalytischen Therapie (1919), Gesammelte Werke, Fischer, XII, p 191s. Trad., Les voies de la thérapie psychanalytique, Œuvres complètes, PUF, XV, p. 106.

[6] https://blogs.mediapart.fr/jacques-van-rillaer/blog/110718/anna-o-le-cas-paradigmatique-de-la-psychanalyse

[7] Pour un exposé détaillé du fonctionnement des comportements, voir p.ex. J. Van Rillaer, La gestion de soi : https://blogs.mediapart.fr/jacques-van-rillaer/blog/160919/la-gestion-de-soi-de-jacques-van-rillaer

[8] Öst, L.-G., Sterner, U. & Fellenius, J. (1989) Applied tension, applied relaxation and the combination in the treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 27: 109-121.

[9] Cf. https://www.afis.org/Hyperventilation-attaques-de-panique-et-autres-maux

[10] Cf. Le dialogue intérieur : principal outil de gestion de soi. Science et pseudo-sciences, 2013, 307: 38-43. En ligne : <http://www.pseudo-sciences.org/spip.php?article2241>

[11] Cf. p.ex. D. Barlow (2002) Anxiety and its disorders, Guilford, 2e éd., 704 p — INSERM (2004) Psychothérapie. Trois approches évaluées. Paris : Éd. de l'Inserm, 568 p.

[12] Van Rillaer J. (2004) Une légende moderne : “Les comportementalistes ne traitent que des symptômes”, Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 14 : 3-7.

[13] Pour la France, voir http://mediagoras.fr/

Deux sites pour d’autres publications de J. Van Rillaer sur la psychologie, la psychopathologie, l'épistémologie, les psychothérapies, les psychanalyses, etc.

1) Site de l'Association Française pour l'Information Scientifique ; http://www.pseudo-sciences.org/

2) Site à l'univ. de Louvain-la-Neuve: https://moodleucl.uclouvain.be/course/view.php?id=9996

cliquer “Oui” à : "Règlement"

Ckliquer ensuite sur : Apprentissage et modification du comportement

Ou bien 1° Taper dans Google : Moodle + Rillaer + EDPH

2° Cliquer sur : EDPH – Apprentissage et modification du comportement

3° cliquer “Oui” à : "Règlement"

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.