COVID-19 - La vidéo du 14 avril de Didier Raoult

Dans cet article, je commente de façon critique la vidéo mise en ligne par Didier Raoult le 14 avril, qui a dépassé le million de vues dès le lendemain, mais j'embraye sur la mainmise de Big Pharma sur la médecine.

Abstract

Ceci est en quelque sorte la suite de mes deux billets précédents :
Didier Raoult et la chloroquine : approche psycho et socio
• Didier Raoult et la chloroquine : approche scientifique.
Dans sa vidéo du 14 avril, Didier Raoult continue à présenter son traitement comme doté d'une efficacité spectaculaire, mais toujours sans comparaison. Le SARS-CoV-2, quels que soient le stress et les réactions planétaires qu'il suscite, n'est pas apocalyptique, et paradoxalement Raoult est l'un des premiers à le dire. L'immense majorité des personnes qui le contractent s'en sortent heureusement sans traitement.

Par contre, lorsqu'il s'agit de critiquer les essais préalables d'une molécule "rivale", Didier Raoult revient sans barguigner aux fondamentaux de la méthodologie de l'EBM (Evidence based medicine).
Mais d'un autre côté, cette Evidence based medicine (médecine fondée sur les niveaux de preuves) a vu le jour à partir des années 1980, c'est-à-dire malencontreusement au moment même où ce qu'il est convenu d'appeler le néo-libéralisme économique allait globaliser ses tentacules sur la planète. L'influence du lobby pharmaceutique et ses mille milliards de dollars ne relève pas du complotisme, c'est tout bêtement une évidence systémique.
Bref, en cette période pandémique, nous sommes pris entre la peste de ceux qui manipulent l'opinion publique à partir de données non fiables, et le choléra de Big Pharma qui met ses dividendes avant le bien commun.
(* je ne mets bien sûr pas Big Pharma et Raoult sur les deux plateaux d'une même balance, le terme "peste" en ce qui concerne celui-ci se réfère avant tout à sa personnalité wink).

Coronavirus : Recul de l'épidémie à Marseille © IHU Méditerranée-Infection

La vidéo de Didier Raoult 

• ∼1:01 - Raoult compare la pandémie du COVID-19 aux crises sanitaires antérieures, et conclut qu'il n'y a pas à l'heure actuelle d'incidence significative du COVID-19 sur la mortalité.

Il n'a pas tort. Pour l'instant l'extraordinaire pandémie à laquelle nous assistons est avant tout une pandémie politico-socio-médiatico-économico-financière.
Pour ce qui est de la crise sanitaire, nous pourrons l'analyser après-coup.

• ∼3:11 - Raoult et son protocole Hydroxychloroquine / Azithromycine (HCQ/AZT)

Il insiste sur l'échantillon de population de son IHU Méditerranée-Infection, en répétant trois fois en l'espace de 13 secondes qu'il s'agit de « la plus grande série mondiale ». 

Puis à 3:41 : « Donc ici, on a testé 76 000 sérums de 32 000 patients, 4296 étaient positifs ».
76 000 « sérums » ?!? Ne s'agirait-il pas plutôt de 76 000 écouvillonnages, mmh ?
Pour diagnostiquer un patient porteur du virus, on fait un test RT-PCR sur un prélèvement rhino-pharyngé afin de détecter la présence du virus. Le test "sérologique", lui, consiste à rechercher dans le sang la présence d'anticorps (IgG puis IgM) attestant qu'on a été contaminé, mais qui reste positif après que le virus a disparu.
Déjà que les gens qui n'ont pas les connaissances de base sont paumés, si Raoult en rajoute !...
Qu'il ait fait un lapsus, je veux bien, mais ni les gens de son équipe qui ont tourné la vidéo, ni ceux qui l'ont montée, ni ceux qui l'ont mise en ligne ne l'ont remarqué ?...

Puis Raoult proclame :
« [avec le protocole HCQ/AZT] on confirme qu'on a une mortalité qui est inférieure à 0,5%, ce qui est le résultat le plus spectaculaire actuellement au monde ».
Il oublie juste de fournir les comparatifs.
4 300 patients ont été testés positifs sur 76 000 patients venus se présenter à l'IHU, et 2600 ont reçu le traitement HCQ/AZT, mais sur quels critères ? Dès lors que le dénominateur n'est pas précisément défini, qu'est ce qui démontre que le taux spontané de mortalité, sans aucun traitement, aurait été significativement différent ?

• ∼4:28 - Le sondage Sermo

Raoult brandit le sondage publié le 2 avril par la plateforme Sermo (société de sondage sur les soins et plateforme sociale pour les médecins).
Ce n'est donc pas une étude, c'est un sondage, réalisé du 25 au 27 mars sur 6200 toubibs de 30 pays, qui montre, pour autant que l'échantillon de médecins interrogés soit représentatif (je ne connaissais pas la plate-forme Sermo) :
- que 33 % en moyenne utilisent l'HCQ en cas de COVID-19, et même 72% en Espagne, 49% en Italie, 41% au Brésil, 39% au Mexique,
- que parmi ceux qui l'ont prescrit, 37 % la pensent le traitement le plus efficace (dont 62% en Italie et en Espagne).

Dans la mesure où il n'y a pas actuellement d'alternative, il est compréhensible que les médecins s'y réfèrent. Mais ceci n'est aucunement une validation (pas besoin d'être un historien de la médecine pour savoir que les médecins, qui sont des hommes comme les autres, ont pu jadis accorder leur crédit à toutes sortes de méthodes plus ou moins fantaisistes).

• ∼5:00 - Les données sur le remdesivir mises en ligne le 10 avril dans le New England Journal of Medicine.

 Raoult : « est sorti un papier sur le remdesivir dans le NEJM qui est un défi à toute méthodologie, puisque, pour la première fois, on ose publier une étude où il n'y a pas de comparatif, c'est-à-dire on ne compare ce traitement à rien ».

Alors là c'est la séquence la plus burlesque de la vidéo !
Lui qui claironne depuis le départ, tel Zeus sur son nuage épistémologique, être au dessus des procédures de l'Evidence based medicine (EBM), et lire Feyerabend tous les soirs avant de s'endormir, v'là qu'il donne des leçons de méthodologie à ceux qui testent une molécule concurrente cool.
Alors que la publication du NEJM est du même niveau que les siennes (du genre de ce qu'on appelle une "phase II" d'un essai thérapeutique).
On aura compris que la motivation de Raoult est anti-rivale avant d'être anti-virale.

Soit dit en passant, il a l'air de tellement bien connaître la molécule concurrente qu'il l'appelle à deux reprises (7:01 et 7:13) « redemsivir » au lieu de « remdesivir ». Vous et moi, on peut s'emmêler les pinceaux, mais l'Ubu-Roi de la virologie, quand même !! Et là aussi, ni les gens de son équipe qui ont tourné la vidéo, ni ceux qui l'ont montée, ni ceux qui l'ont mise en ligne ne le remarquent... Pas à dire, ce ne sont pas des vidéos peer-reviewed...

Mais là où on se demande où est la part de mauvaise foi et la part d'incompétence (si quelqu'un voit une troisième alternative, je suis à l'écoute), c'est quand il enchaîne :
« la seule chose que l'on note, c'est qu'il y a une toxicité considérable, c'est-à-dire qu'il y a 60 % d'effets secondaires. »
Or, les données du NEJM ne font évidemment pas état d'effets indésirables ("adverse reactions"), puisqu'il n'y a pas de groupe comparatif, mais d'événements indésirables ("adverse events"). Les événements indésirables sont des événements survenant lors d'un essai thérapeutique, mais qui peuvent aussi bien avoir ou ne pas avoir de relation causale avec le traitement administré (cf par ex ce guide de la Food and Drug Administration, FDA ).
D'ailleurs la plupart de ces événements relatés font partie de ceux qui peuvent survenir dans les formes graves de COVID-19.     

Bon, on comprend que Raoult soit rongé par la jalousie : il se targue à répétition de sa place éminente dans le monde de la littérature scientifique. Mais les deux études consécutives de son IHU (non comparatives et à la méthodologie plus qu'approximative), à savoir celle mis en ligne le 20 mars et celle mise en ligne le 11 avril, ont été respectivement publiées :
• dans International Journal of Antimicrobial Agents (dont le rédacteur en chef est son copain Jean-Marc Rolain, chef de service à l'IHU Méditerranée-Infection, et qui a co-signé l'article wink), revue dont l'Impact Factor (indice évaluant le nombre de citations dans la littérature scientique mondiale) est de 4,6.
• et dans Travel Medicine and Infectious Disease (dont l'un des rédacteurs-adjoints est Philippe Gautret, également chef de service à l'IHU Méditerranée-Infection, et premier co-signataire de l'article), revue dont l'Impact Factor est de 4,8.
Le New England Journal of Medicine, quant à lui, est l'une des premières revues médicales du monde avec un Impact Factor de 70,6.

Allez, une petite digression supplémentaire à propos de la fameuse publication initiale de Raoult & Co sur leur journal "dédié", l'Int J Antimicrob Agents.
Cette publication initiale de Gautret et al le 20 mars a tellement choqué la communauté scientifique que les détenteurs du journal, à savoir l'International Society of Antimicrobial Chemotherapy (ISAC) et le groupe éditorial Elsevier ont été contraints de s'expliquer.

isac-elsevier
• Dans un communiqué du 3 avril, l'ISAC a reconnu que l'article n'était pas conforme aux standards requis, notamment en ce qui concerne le manque de données sur les critères d'inclusion dans l'étude.
Elle a par ailleurs cru devoir préciser que le rédacteur en chef Jean-Marc Rolain, membre de l'IHU Méditerranée-Infection et co-signataire de l'article, n'avait pas personnellement participé à l'évaluation de l'article en vue de sa publication.
Tu parles, Charles… Vous avez un chef qui vous confie un vote concernant sa crédibilité (mais qui restera chef de toute façon), et vous allez exprimer votre opinion en toute intégrité, ben voyons !…

• Puis, dans un communiqué conjoint du 11 avril, l'ISAC et Elsevier répétaient que Jean-Marc Rolain n'avait pas, mais alors pas du tout, participé au peer review process du manuscrit. Tout en précisant qu'une évaluation supplémentaire "indépendante" était en cours afin de déterminer si les préoccupations sur le contenu de l'article sont fondées.
Ceci étant, il y a peu de chances que cette publication soit remise en question, le monde de la littérature médicale académique n'ayant sans doute guère envie de générer des conflits internes.

• ∼6:15 - Raoult insiste sur le fait que l'efficacité des antiviraux est problématique lorsque l'infection a atteint un stade critique :

« quand les formes sont à ce stade, de réanimation, en réalité, les antiviraux auront une activité relativement modeste, parce que il y a très peu de virus […] on voit mal comment un antiviral prescrit à ce stade pourrait avoir la moindre efficacité ».

Là-dessus, il n'a pas tort. En effet, l'organisme est en ce cas confronté non plus au virus lui-même, mais à ses propres réactions (genre emballement des cytokines). Ce n'est hélas pas un scoop : l'organisme humain n'a pas été créé par Dieu de façon à se défendre efficacement à tous les coups contre les micro-organismes, il a plein de défauts, y compris des réactions contre-productives.

• ∼8:22 - Raoult commente le poids du complexe pharmaco-industriel dans la mise en place et l'évaluation des protocoles thérapeutiques, et commente le cours de l'action en bourse de Gilead (la société pharmaceutique qui commercialise le remdesivir) selon les annonces.

Là, c'est un point critique. Et ses remarques sont fondées.

Big Pharma

A titre anecdotique, si on suit le cours de l'action de Gilead Sciences (le fabriquant du remdesivir) sur le Nasdaq ces derniers jours :
• le Nasdaq était au repos le week-end de Pâques américain (10, 11 et 12 avril), faut bien que les pôvres traders se reposent un peu ;
• le 10 mai, paraissait en ligne l'étude du NEJM citée plus gaut, qui montrait avec le remdesivir « une amélioration clinique dans 68 % des cas » ;
• le 13 avril, à la réouverture de la bourse, le cours de l'action grimpait de 2,41 % ;
• ce même 13 avril, paraissait un article sur les perspectives de traitements du COVID-19 dans le JAMA (Journal of the American Medical Association), revue à l'Impact Factor de 51,3, qui annonçait « Le traitement le plus prometteur est le remdesivir » ;
• le 14 avril, le cours de l'action de Gilead grimpait de 3,28 %.
Précisons que ces variations mettent en jeu des sommes coquettes, puisque le chiffre d'affaires de Gilead Sciences dépasse en 2019 la bagatelle de 20 milliards d'euros.
• Las, le 15 avril, le cours baissait de 3,45 % !
La vidéo mise en ligne le 14 avril par Raoult (qui a rapidement atteint puis dépassé le million de vues) y est-elle pour quelque chose ? Allez savoir, le monde des traders n'est pas plus rationnel que celui des rézosocios wink

L'influence du complexe pharmaco-industriel

D'une façon plus générale, le fond du problème est réel.
Big Pharma et ses mille milliards de dollars est un des plus puissants lobbies auprès des instances de santé nationales, européennes ou mondiales, auprès des décideurs  politiques, et influence même… les publications des revues scientifiques internationales !
D'ailleurs l'étude mise en ligne par le NEJM était parrainée par Gilead, bien évidemment.

bigpharma-reveus
Ce qu'on appelle l'EBM (Evidence based medicine : médecine fondée sur les niveaux de preuves) a vu le jour à partir des années 1980. Il s'agissait de mettre en place une méthodologie scientifique visant à réduire les préjugés, les fausses intuitions, et ce que des médecins australiens malicieux qualifièrent en 1999 d' "Eminence based medicine" (médecine basée sur l'argument d'autorité, genre Raoult smile). 

Mais je notais en passant dans mon billet Didier Raoult et la chloroquine : approche scientifique que « la lourdeur administrative qui encadre de nos jours le moindre essai thérapeutique favorise avant tout le complexe pharmaco-industriel, et ne laisse guère de place à la sérendipité. »
En somme, en termes chronologiques, l'EBM s'est developpé parallèlement à ce qu'il est convenu d'appeler le néo-libéralisme. Donc autant cette démarche est scientifiquement tout à fait légitime, autant la soi-disant main invisible du marché (en l'occurrence, le complexe pharmaco-industriel) s'en est emparée pour la manipuler dans l'intérêt de ses actionnaires.

Quelques références

Voici quelques références (en angliche, of course) d'articles alertant sur la main mise de Big Pharma sur l'EBM :

Nous commencerons tout simplement par deux articles de 2002 signés de… deux anciens rédacteurs en chef du New England Journal of Medicine, Arnold Seymour Relman et Marcia Angell :
• Angell M, Relman AS (2002). Patents, profits & American medicine: Conflicts of interest in the testing & marketing of new drugs. Daedalus131 (2) pp 102–11.
• Relman AS, Angell M (2002). America's other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic, 227 (25) pp 27–41.

Marcia Angell a écrit un livre : • Angell M. The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It. Random. 2004.

Richard Smith, ancien rédacteur du British Medical Journal, autre revue à impact majeur, a écrit un article en 2005 :
• Smith R (2005). Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Med 2(5): e138.

Puis un médecin américain a écrit la même année :
Ioannidis JPA (2005). Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med 2(8): e124.

L'année 2005 fut de ce point de vue marquante au Royaume-Uni, puisqu'en mars la Chambre des Communes émit un rapport sur l'influence de l'industrie pharmaceutique.
Dans un article de janvier 2006, Joe Collier commenta dans The Lancet (autre revue médicale à très fort impact) un commentaire sur la réponse du gouvernement britannique à ce rapport :
• Collier J. (2006) Big pharma and the UK Government. The Lancet. 367 (9505), 97-98.

En 2013, Peter Gotzsche, publia un livre avec un titre au vitriol :
• Gotzsche P. Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare - CRC Press, 2013.
Ce médecin danois est l'un des cofondateurs de la Collaboration Cochrane, fameuse organisation qui épluche les données de l'Evidence based medicine pour en tirer des revues systématiques ou des méta-analyses rigoureuses (et faciliter le travail des médecins de terrain, qui n'ont évidemment pas le temps de lire et comparer toutes les données de la littérature médicale). Peter Gotzsche a été exclu du comité directeur en 2018 suite à des désaccords, ce qui a provoqué une crise interne.

Robert Smith - encore lui - le commenta :
• Smith R. Is the pharmaceutical industry like the mafia?. The BMJ Opinion. September 10, 2013.
Il avait rappelé la veille l'ouvrage de Ioannidis cité plus haut :
• Smith R. Most scientific studies are wrong, and they are wrong because scientists are interested in funding and careers rather than truth. The BMJ Opinion. September 9, 2013.

Robert Smith remit le couvert l'année suivante, avec :
• Smith R. Medical research—still a scandal. The BMJ Opinion. January 31, 2014.

Citons aussi en vrac, sans chercher à être exhaustif :
• Washington HA (2011). Flacking for Big Pharma. The American Scholar.Vol. 80, No. 3, pp. 22-34.
• Every-Palmer S, Howick J. (2014). How evidence-based medicine is failing due to biased trials and selective publication. J Eval Clin Pract. 20(6):908-14. 
• Friedman HH, Fireworker RB, Nagel H, (2017). Biasing Research: Can Science be Trusted?, Journal of Leadership, Accountability and Ethics, Vol. 14, Iss. 2, pp. 105-116

Bref

Rien n'est simple en ce bas monde :

raoul-vs-bigpharma
- d'un côté, les incontestables compétences intellectuelles de Didier Raoult et sa dimension délibérément atypique pourraient en faire quelqu'un d'intéressant. Mais sa mégalomanie, son narcissisme et son goût du pouvoir le poussent à de fâcheuses manipulations, tant dans les présentations des données de son équipe que dans les commentaires des données des autres, ce qui nuit grandement à sa crédibilité.
- de l'autre, la mainmise du complexe pharmaco-industriel sur la recherche thérapeutique (choix des molécules testées, arrangements de la méthodologie, sélection des études proposées à la publication), afin de privilégier la rentabilité à court terme, n'incite pas à la confiance.

Ceci mériterait discussion.
Mais je suis tranquille : ce qui intéresse l'équipe du Club de Mediapart, ce sont les articles manichéens qui attisent les clivages et suscitent une avalanche de commentaires sous-corticaux façon rézosocios.
On a cru remarquer que la sélection des billets qui souhaitent inviter à la réflexion et à l'analyse plutôt qu'à la polémique binaire, c'est pas trop son truc  wink.

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