Le PACT (The Lancet 3/3)

La thérapie de communication sociale médiée par les parents d’enfants avec autisme (PACT - Pre-school Autism Communication Therapy - Thérapie de communication dans l’autisme pré-scolaire) : suivi à long terme d’un essai contrôlé randomisé - Article du 19 novembre 2016 de "The Lancet"

Cet article fait suite à une première publication en 2010. Traduction de l'annexe : Partie 1, Partie 2

Traduction PY (Asperansa)

La thérapie de communication sociale médiée par les parents d’enfants avec autisme (PACT - Pre-school Autism Communication Therapy - Thérapie de communication dans l’autisme pré-scolaire) : suivi à long terme d’un essai contrôlé randomisé

Contexte Il n’est pas établi qu’une intervention précoce puisse améliorer les conséquences sur le long terme des symptômes de l’autisme. Nous voulions suivre le Pre-school Autism Communication Trial (PACT), pour déterminer si l’intervention PACT avait obtenu un effet de long terme sur les symptômes de l’autisme et et des effets continus sur les interactions sociales parent-enfant.

Méthodes PACT était un essai contrôlé randomisé d’une intervention de communication sociale médiée par les parents, pour des enfants avec autisme, âgés entre deux et quatre ans. L’évaluation du suivi a été effectuée dans trois centres spécialisés de services médicaux du Royaume Uni (Londres, Manchester et Newcastle) à une médiane de 5,75 années (écart interquartile 5,42-5,92) après la fin de l’étude principale. Les résultats masqués principaux étaient le score de sévérité comparée (CSS) de l’Autisme Diagnostic Observation Schedule (ADOS), la mesure de l’évaluation de la communication dyadique (DCMA-Dyadic Communication Assessment Measure) de la proportion des initiations par l’enfant dans l’interaction avec le parent, et un élément du langage expressif-réceptif. Toutes les analyses ont suivi le principe de l’intention-de-traiter (intention-to-treat). PACT est enregistré au fichier ISRCTN, sous le numéro ISRCTN58133827.

Résultats 121 (80%) des 152 participants à l’étude (59 (77%) des 77 membres du groupe de l’intervention, contre 62 (83%) des 75 membres du groupe de traitement habituel) ont été identifiés et ont accepté d’être évalués entre juillet 2013 et septembre 2014. L’âge moyen au moment du suivi était de 10 ans et demie (écart-type 0,8). La différence de groupe en faveur de l’intervention PACT basée sur l’ADOS CSS de taille d’effet en probabilité logarithmique (ES) était de 0,64 (95% intervalle de confiance (CI) 0,07 à 1,20) à la fin du traitement et ES 0,70 (95% CI -0,05 à 1,47) au moment du suivi, ce qui donnait une réduction générale de la sévérité des symptômes pendant toute la durée de l’étude jusqu’au suivi de (ES) 0,55 (95% CI 0,14 à 0,91, p=0,004). La différence de groupe dans les initiations par l’enfant dans le DCMA au moment du suivi ont montré une taille d’effet de Cohen de 0,29 (95% CI -0,02 à 0,57) et a été significatif pendant la durée de l’étude (ES) 0,33 (95% CI 0,11 à 0,57, p=0,004). Il n’y avait pas de différences entre les groupes dans l’élément de langage au moment du suivi (ES) 0,15 (95% CI -0,23 à 0,53).

Interprétation Les résultats sont les premiers à montrer une réduction à long terme des symptômes à l’issue de l’étude contrôlée randomisée d’une intervention précoce dans un trouble du spectre autistique. Ils démontrent la valeur clinique de l’intervention PACT et ont des implications sur les théories du développement.

Financement Medical Research Council

Copyright © auteur(s). Publié par Elsevier Ltd. Ceci est un article Open Access distribué sous la licence CC BY.


Introduction

Les troubles du spectre autistique sont des troubles neuro-developpementaux communs qui affectent à peu près 1% des enfants et des jeunes gens.12 L’histoire naturelle du trouble est habituellement persistante et a des effets sérieux sur le développement ; les coûts induits pendant toute la durée de la vie (dont la santé, l’éducation, l’assistance sociale, les dépenses de la famille et les pertes de productivité) sont estimés entre 1 et 1,5 millions de Livres Sterling (GB£) au Royaume Uni et entre 1,4 et 2,4 millions de dollars US (US$) aux États-Unis d’Amérique.3 L’efficacité d’un traitement précoce qui atténuerait le développement sur le long terme du trouble aurait donc alors de grandes retombées pour les individus, les familles et la société, mais il a toujours été difficile de la démontrer. Des preuves nous montrent qu’un groupe d’approches en intervention psychosociale peut avoir des effets de court terme sur différents indicateurs de développement que l’on estime importants pour des résultats futurs dans l’autisme, comme l’engagement partagé parent-enfant, la communication sociale, le jeu symbolique de l’enfant, et l’imitation sociale. Le suivi des données d’une étude a montré des capacités de langage améliorées cinq ans après la fin du traitement initial.4 Toutefois, les preuves sont insuffisantes pour savoir si de tels effets intermédiaires sont associés à une réduction de la sévérité des symptômes ou à des résultats améliorés sur les symptômes pour une période plus longue après le traitement.

Dans une étude Cochrane5, Sono et ses collègues ont identifié six études, plutôt modestes, sur des interventions médiées par les parents évaluant la sévérité de l’autisme comme résultat du traitement selon différentes mesures d’évaluations à l’aveugle d’enfants et des mesures non-masquées fournies par les parents. Une méta-analyse à effets aléatoires des scores des symptômes moyens suggéraient un effet général de l’intervention en comparaison du groupe de contrôle en terme de réduction de la sévérité des symptômes (différence moyenne standard -0,30, 95% CI -0,52 à -0,08, p<0,05; n combiné = 316). Trois de ces études ont utilisé des mesures aveugles des résultats sur les symptômes ; elles étaient l’étude pilote6 et l’essai7 plus étendu d’une intervention de douze mois sur la communication dans l’autisme pré-scolaire (Preschool Autism Communication Trial ; PACT). Dans une méta-analyse disjointe du National Institute for Health and Care Excellence (NICE)8, l’effet de taille cumulé et pondéré du traitement suivi dans ces études PACT était de -0,29 (95% CI -0,59 à 0,00, p=0,05; n=180) en faveur de l’intervention, comme évalué par une mesure aveugle standard des symptômes spécifiques de la communication sociale dans l’autisme (Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)-Generic (ADOS-G)).9 Une troisième a aussi utilisé la mesure ADOS, et les résultats n’ont montré aucun effet après deux années d’un traitement intensif par l’intervention Early Start Denver Model (ESDM) (n=48). Cet essai de l’ESDM a été à la base d’une des deux études de suivi de plus long terme des symptômes de l’autisme à avoir été menées jusqu’à ce jour. L’évaluation ADOS a été faite à l’âge moyen de six ans, deux ans après la fin de l’intervention.10 Les chercheurs ont rapporté chez les individus suivis une réduction significativement plus élevée des symptômes chez les participants à l’intervention (n=21) que chez les bénéficiaires d’un traitement normal (n=18), bien que les conclusions de ces résultats aient été limitées par la petite taille de l’échantillon et le manque d’une analyse avec intention-de-traiter. Dans l’autre étude de suivi des symptômes de l’autisme,11 aucune différence n’a été trouvée entre les groupes douze mois après une intervention médiée par l’enseignant de douze semaines (n=33) en comparaison du groupe de contrôle (n=27) en termes de symptômes de l’autisme non-masqués, estimés par les parents ou les enseignants et évalués par le Social Communication Questionnaire à l’âge de cinq ans. D’autres comptes-rendus de suivis à long terme après des programmes comportementaux intensifs n’ont pas inclus les symptômes, mais ont suggéré des effets permanents sur le QI et les comportements adaptatifs,12 bien que se basant sur des études non expérimentales13 ou de très petits échantillons.14

Dans ce contexte, l’objectif de notre présente étude a été d’évaluer les effets sur le long terme du plus grand essai mené à ce jour, PACT, qui évaluait les effets d’une intervention sur la communication sociale ciblée vers le développement, sur les symptômes de l’autisme et d’autres résultats chez des enfants âgés de deux à quatre ans. L’intervention PACT, assistée par la vidéo, travaille avec les parents plutôt que directement avec l’enfant, ayant pour objectif d’optimiser les comportements interactifs et orientés vers le développement des parents, qui devront en théorie améliorer l’interaction dyadique parent-enfant, améliorant en conséquence la communication de l’enfant et les symptômes de l’autisme plus généraux. La logique de cette procédure de traitement est que l’interaction dyadique est la cible proximale de l’intervention et le canal (de fourniture) par lequel l’enfant reçoit les bénéfices. L’essai PACT initial a testé cette intervention en comparaison à des traitements classiques sur trois sites, dans un essai contrôlé et randomisé avec deux branches parallèles (n=152).15 Les données de l’essai et l’analyse de médiation associée16 supportaient le modèle du mécanisme de traitement supposé. Un effet important sur le comportement des parents ciblés (réponse synchrone des parents à la communication de l’enfant pendant l’interaction) montrèrent une amélioration de 71% de la communication de l’enfant avec le parent pendant l’interaction. Réciproquement, cette amélioration de la communication dyadique de l’enfant montrèrent un changement de 73% des symptômes indépendamment évalués chez l’enfant dans un contexte différent.

Nos hypothèses de départ ont été que, dans le suivi, nous trouverions des effets plus importants de l’intervention sur les résultats des symptômes de l’autisme ; une perpétuation des effets de l’intervention initiale sur la communication dyadique (synchronie parentale, initiations de communication par l’enfant) et des effets améliorés sur le fonctionnement adaptatif déclaré ; une réduction pérenne des comportements répétitifs et restreints de l’enfant, accompagnée d’une anxiété réduite, qui a été associée aux comportements restreints et répétitifs dans quelques études.17 La conception de ce suivi à long terme de l’essai PACT combine donc à la fois une analyse basée sur les données de l’intervention randomisée initiale et un suivi de mesures prospectives répétées pour tester les effets en aval sur le développement de l’intervention sur les symptômes plus tardifs de l’autisme.

Méthode

Conception de l’étude et participants

PACT était un essai contrôlé randomisé réalisé dans trois centres spécialisés du Royaume Uni (Londres, Manchester, et Newcastle).18 L’essai PACT et l’étude de suivi ont été approuvés par le Central Manchester Multicentre Research Ethics Committee de Manchester (RU). Un consentement écrit à participer a été fourni par au moins un parent de chaque famille participant à l’étude. Le protocole de cette étude est disponible en annexe.

Les enfants, âgés entre deux ans et quatre ans et onze mois, ont été recrutés si ils satisfaisaient aux critères du dit core autism conformément aux tests internationaux de diagnostic (les domaines sociaux et de la communication de l’ADOS-G,19 et deux ou trois domaines de l’algorithme Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R)).20 Les critères d’exclusion ont été les enfants ayant un jumeau avec autisme, un âge non-verbal équivalent à 12 mois ou moins (selon les échelles de Mullen), une épilepsie requérant une médication, un handicap sensoriel sévère, ou la maladie mentale sévère d’un des parents. Les parents participant parlaient anglais avec leur enfant. Pour cette étude de suivi, nous avons tenté de retrouver tous les participants de l’étude initiale à moins qu’ils n’aient préalablement retiré leur accord pour un suivi.

Les détails complets de la conception de l’étude, le protocole de l’intervention PACT et l’équilibre entre les groupes dans leur composition et les heures de soin habituelles ont déjà été publiés.21 L’évaluation des principaux résultats a été effectuée par des évaluateurs non informés sur l’affectation des traitements.

Procédures

L’intervention PACT est un programme d’intervention, sur une durée d’une année, de communication sociale axée sur le développement, pour les jeunes enfants, qui consiste en douze séances de thérapie (chacune durant deux heures) pendant six mois, suivies par des séances mensuelles de soutien et de prolongation pendant encore six mois, comme décrit précédemment.22 De plus, les parents acceptaient de réaliser chaque jour avec l’enfant vingt à trente minutes d’activités pratiques programmées. Les évaluations du suivi ont été effectuées dans les centres par des évaluateurs formés, avec des visites au domicile occasionnelles selon les besoins des familles.

Conclusions

Les résultats principaux ont été la sévérité des symptômes d’autisme, évalués par l’ADOS Comparative Severity Score (CSS),2324 la communication dyadique parent-enfant, en utilisant la Dyadic Communication Measure for Autism (DCMA), et des indicateurs composites du langage ; calculé au point de départ, à la fin de l’étude initiale, et au suivi. Le codage actualisé ADOS CSS, qui a été publié depuis notre rapport original, prend en compte les critères des troubles du spectre de l’autisme tels que définis par l’actuel Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), en combinant la communication sociale et les comportements restreints et répétitifs (qui étaient présentés séparément dans le rapport final original de PACT)25 dans une note générale de sévérité des symptômes. Ce système permet la comparaison entre des modules ADOS d’étapes de développement différents. Les notes se distribuaient entre un et dix, où les notes de un et deux représentaient les preuves minimes ou inexistantes d’autisme ; trois et quatre représentant une sévérité légère ; cinq à sept représentant une sévérité modérée ; et huit à dix représentant une sévérité grave. La formation de l’évaluateur parvint à la fiabilité requise comme montré par la corrélation interclasse, de 52 doubles-notations de 12 enfants évalués pendant l’essai principal et 50 notations de 25 enfants évalués pendant le suivi, de 0,73 (95% CI 0,58 à 0,84). Les échelles de sévérité peuvent aussi être calculées pour les deux domaines composant le symptôme ; l’affect social (SA) et les comportements restreints et répétitifs (RRB).26

La communication dyadique parent-enfant a été estimée par l’évaluation d’un extrait vidéo de huit minutes d’un jeu naturaliste soignant-enfant, en utilisant le DCMA.2728 Cette mesure a été obtenue dans un contexte indépendant du contexte de la thérapie, avec un protocole et des matériels de jeu différents pour éviter la circularité avec le processus thérapeutique lui-même. Les évaluateurs de la recherche ne connaissaient pas la distribution du traitement. Les interactions ont été encodées comme l’initiation de la communication avec le parent par l’enfant, calculée comme une part de toutes les actions de l’enfant, transformées en modèle de probabilité logarithmique pour la normalité ; la réponse synchrone du parent à l’enfant, calculée comme une proportion transformée en modèle de probabilité logarithmique de toutes les actions des parents ; les échanges de prise de parole dans la conversation (seulement pendant le suivi) entre les parents et l’enfant, sont le logarithme du nombre d’échanges pendant une séance. Les variables du parent et de l’enfant sont définies indépendamment l’une de l’autre. La formation des évaluateurs parvint à la fidélité requise, comme montré par les corrélations interclasses de 22 doubles notations de 0,80 (95% CI 0,63 à 0,93), 0,76 (0,61 à 0,91), et 0,90 (0,63 à 0,98) respectivement.

Le langage de l’enfant a été évalué par un ensemble de six indicateurs ; quatre sous-échelles des tests du Child Evaluation of Language Fundamentals (CELF-4)29 et les notations brutes des langages expressifs et réceptifs du test one-word.30

La notation standard du Vineland Adaptive Behavior Composite (ABC)31 (les fonctions adaptatives de l’enfant) ont été un second produit, évalué par un enseignant sans connaissance de l’allocation.

D’autres données secondaires ont été évaluées par les parents de façon non masquée. Les symptômes de l’autisme ont été évalués par les parents avec le Social Communication Questionnaire (SCQ).32 Les comportements restreints et répétitifs, qui consistent en des comportements sensoriels et moteurs et une insistance pour la similitude ou des intérêts circonscrits, ont été notés avec le Repetitive Behaviour Questionnaire (RBQ).33 Les difficultés sociales ont été évaluées avec les sous-échelles à cinq choix, pro-sociales et difficultés avec les pairs, du Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ),34 et les résultats du comportement adaptatif ont été évaluées par les parents avec la notation standard du Vineland ABC . La psychopathologie comorbide a été enregistrée en bandes définies par le Development and Well-Being Assessment (DAWBA)35 qui indique le risque de quatre troubles co-occurant communs (dépression, troubles de la conduite ou de l’opposition, hyperkinésie, et anxiété ou trouble obsessif compulsif (OCD)) ou des groupes de troubles tels que classifiés par la International Statistical Classification of Diseuses and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10). Les données des rapports parentaux ont été collectées par entretien, en ligne, et postées par enveloppes pré-affranchies et pré-adressées.

Analyse statistique

Les bases du plan analytique sont présentées dans la section Méthodes et dans le plan analytique disponible dans les annexes. Nous présentons les statistiques descriptives des participants avec les données du suivi. Nous avons utilisé la régression logistique pour identifier les caractéristiques de base associées au décrochage et des mesures sur les groupes de traitement n’étant pas équilibrés au moment du suivi. L’analyse de toutes les données a suivi les principes de l’intention-de-traiter. Nous avons estimé les différences entre les groupes d’intervention à la moyenne d’âge du suivi pour l’ensemble de l’échantillon, en supposant un taux d’attrition aléatoire, en utilisant la méthode de la probabilité maximale, ajustant les centres et les variables pour les groupes déséquilibrés à la fin (de l’intervention) ou du suivi. Nous avons contrôlé ces estimations en les comparant à des analyses de l’ensemble de l’échantillon dans lesquelles les informations manquantes ont été complétées par des imputations multiples au moyen d’équations en chaîne (la commande mi de Stata). Quand elles étaient disponibles, nous avons introduit des mesures répétées dans des modèles intégrés à effets mixtes pour améliorer l’efficience de l’estimation des différences de groupes au moment du suivi, pour fournir des estimations d’effet supplémentaires à des points plus anciens, pour augmenter la validité probable de l’hypothèse de manque aléatoire, et pour permettre le calcul de l’estimation des effets du traitement de la surface sous la courbe (AUC). Nous avons modélisé les effets du temps par des inclinaisons de pièces (piecewise slopes) entre chaque évaluation de chaque groupe de traitement, l’AUC étant calculé comme la somme des aires triangulaires ou trapézoïdes entre les groupes. Ces estimations d’effet AUC fournissent une base principale pour un effet moyen global pour les mesures espacées inégalement qui synthétise l’effet du traitement pendant tout l’essai, du début au suivi. Les estimations d’effet AUC ont été obtenues en utilisant la commande de post estimation lincom.

À partir des résultats dissimulés, nous avons analysé l’ADOS CSS

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Les analyses statistiques ont été effectuées par AP et GV en utilisant Stata version 13. Des détails supplémentaires sur les analyses statistiques sont disponibles en annexe. PACT est enregistré auprès de l’ISRCTN, sous le numéro ISRCTN58133827.

Rôle de la source de financement

Le financier de cette étude n’a eu aucun rôle dans sa conception, le recueil des données, l’analyse des données, l’interprétation des données, ou la rédaction du rapport. AP et JG disposaient d’un accès complet à toutes les données de l’étude et ont eu la responsabilité finale de la décision de proposer l’étude à la publication.

Résultats

152 participants ont été initialement recrutés dans PACT entre septembre 2006 et février 2008. 77 participants ont été affectés au groupe de l’intervention PACT et 75 affectés au groupe des soins habituels. Le tableau présente la circulation des participants pendant l’essai et le suivi. Nous pouvons suivre 144 (95%) des 152 participants, 126 (88%) de ceux ayant accepté de participer à la présente étude. Parmi ceux aléatoirement assignés, l’évaluation ADOS du suivi a été complétée pour 59 (77%) des 77 participants assignés au groupe de l’intervention PACT et 62 (83%) des 75 participants assignés au groupe du traitement habituel. Au moment du suivi, 43 participants ont été évalués avec le module 1 de l’ADOS, 22 ont été évalués avec le module 2, et 56 ont été évalués avec le module 3. La durée médiane du suivi (du début de l’essai au suivi) a été de 82 mois (IQR 78-85), avec un temps médian entre la fin de l’essai et le suivi de 69 mois (IQR 65-71). La moyenne d’âge des participants au moment du suivi a été de 10,5 ans (SD 0,8). Le tableau 1 montre les statistiques descriptives par groupe d’intervention au début (entièrement complètes) et au moment du suivi. Les 31 participants perdus au moment du suivi (6 pendant l’essai et 25 pendant le suivi) n’avaient pas de lien significatif avec le groupe de traitement, le centre, la sévérité de l’autisme, le niveau de fonctionnement adaptatif, ou aucune des données démographiques présentées dans le tableau 1. Pour les données de suivi individuelles, les participants du groupe de l’intervention PACT au début de l’essai étaient plus susceptibles d’être des garçons (p=0,05), de foyers à deux parents (p=0,02), et dont les parents avaient un niveau d’éducation plus élevé (p=0,01).

Le tableau 2 présente les données descriptives par groupe de traitement pour les résultats du suivi. L’illustration 2 présente les estimations d’effets (à la fois les ratios des probabilités logarithmiques et le d de Cohen) après ajustement des données non équilibrées du tableau 1. Des estimations très similaires ont été obtenues par des résultats à imputation multiple (annexe). Les statistiques descriptives (tableau 2) et les estimations d’effets (illustration 2) montrent que, à la fin du traitement initial, l’estimation avec intention-de-traiter de la sévérité des symptômes de l’autisme mesurée par l’ADOS CSS ont montré une réduction plus grande (taille de l’effet marginal des probabilités logarithmiques (ES) 0,64, 95% CI 0,07 à 1,20) que celle obtenue auparavant avec la seule note de l’algorithme de la communication sociale (d de Cohen ES de 0,24, 95% CI -0,59 à 0,11 en faveur de PACT)36, sans preuves d’une variation des effets avec la sévérité (test des probabilités proportionnelles p=0,23). Cette estimation correspondait à une différence à la fin (de l’essai) dans la part des notes de chaque groupe pour les symptômes CSS de grande sévérité (44% dans le groupe du traitement habituel et 29% dans le groupe d’intervention PACT) et représentaient une différence en faveur de l’intervention PACT de 15,4% (95% du bootstrap CI 1,2 à 29,7) pour (la comparaison) intervention contre traitement habituel. Au moment du suivi, l’estimation du point de l’ADOS CSS à montré une différence de groupe continue dans les symptômes, mais avec un CI qui comprenait la nullité (probabilités logarithmiques marginales ES 0,70, 95% CI -0,05 à 1,47). Une nouvelle fois, il n’y a pas eu de preuves d’une variation des effets en lien avec la sévérité (test de probabilités proportionnelles p=0,154). La proportion de scores de sévérité grave des symptômes a cru dans chaque groupe (63% dans le groupe du traitement habituel et 46% dans le groupe de l’intervention PACT) ; une différence de groupe de 17,2% (95% CI -2,9 à 37,3) en faveur de l’intervention au détriment du traitement habituel. L’illustration 3 montre l’évolution des symptômes autistiques par groupe depuis le début de l’essai à sa fin, puis au moment du suivi. Les effets moyens combinés du traitement sur la sévérité des symptômes, comme estimée d’après l’AUC, ont montré des notes de sévérité significativement plus basses dans le groupe de l’intervention PACT en comparaison du groupe au traitement habituel (probabilités logarithmiques marginales ES 0,55, 95% CI 0,14 à 0,91; p=0,009). Une analyse secondaire (voir annexes) à montré que les modifications dans les domaines des symptômes de la communication sociale et des comportements restreints et répétitifs ont participé à cet effet général.

L’illustration 3 montre aussi le modèle d’initiation de la communication dyadique de l’enfant. La différence entre groupes au moment du suivi (d de Cohen ES 0,29, 95% CI -0,02 à 0,57) était moins élevée qu’à la fin (de l’essai) (ES 0,44, 95% CI 0,09 à 0,76), mais l’effet moyen du traitement sur l’ensemble de l’essai et du suivi était clair (ES 0,33, 95% CI 0,1 à 0,6, p=0,004).

Au moment du suivi nous n’avons pas trouvé de traces de la différence de groupe dans la synchronicité parentale précédemment rapportée37 à la fin de l’essai (tableau 2, illustration 2). Toutefois, quand la période générale de temps est prise en compte (illustration 3), les effets de l’intervention sont significatifs (ES 0,61, 95% CI 0,38 à 0,86, p<0,0001). L’estimation du point de l’effet du comportement adaptatif noté par l’enseignant au moment du suivi à montré un ES de 0,27 (95% CI -0,07 à 0,62) pour le traitement PACT en opposition au traitement habituel. Les corrélations parmi l’ensemble des six indicateurs de langage (voir Méthodes) dépassaient 0,7 (alpha de Cronbach = 0,88) et fournissaient une analyse factorielle à caractère exploratoire avec un premier facteur dominant (valeur propre de 4,82 ; voir les annexes). Ce résultat composite du langage de l’enfant n’a pas apporté de preuve d’une différence de groupe (ES 0,15, 95% CI -0,23 à 0,53).

Les notations, non masquées, par les parents des symptômes de l’autisme (SCQ et RBQ ; tableau 2, illustration 2) ont montré des effets clairs et substantiels du traitement au moment du suivi. Les rapports parentaux sur les comportements adaptatifs, les difficultés avec les pairs et le comportement pro-social ont montré des tendances modérées à substantielles de l’estimation de point en faveur du traitement, mais les CI sur tous ces résultats incluaient des effets négatifs nuls ou petits (négligeables). Il n’y avait pas de preuve d’un effet du traitement sur les problèmes de santé mentale comorbides dans le DAWBA.

Analyse

Nous avons cherché à évaluer les effets à long terme de l’intervention pré-scolaire PACT sur les symptômes d’autisme et d’autres effets. Les résultats de notre recherche montrent un effet du traitement dans la réduction de la sévérité des symptômes de l’autisme à la fin du traitement, qui perdurent près de six ans plus tard, fournissant un effet moyen du traitement clair sur toute la période. Les effets étaient apparents à la fois dans les domaines de la communication sociale autistique et des symptômes répétitifs. Un effet similaire du traitement est aussi vu dans les mesures des symptômes fournies par les parents au moment du suivi qui, bien que découvertes (non masquées), ont la solidité complémentaire potentielle d’être des mesures fournies par l’utilisateur du service et d’être basées sur la connaissance de l’enfant dans des environnements naturels.

À notre connaissance, cette étude est la première à rendre compte de résultats à long terme sur les symptômes dans l’enfance (7 à 11 ans) à la suite d’un essai contrôlé randomisé d’une intervention précoce sur les jeunes enfants. En conséquence, nos résultats étendent les conclusions de l’étude moins vaste de Estes et ses collègues, avec une période de suivi plus courte, de deux ans,38 qui suggérait des effets au moment du suivi sur les symptômes de l’autisme. En particulier, l’intervention PACT est substantiellement moins coûteuse en temps que l’intervention de Estes et ses collègues (ESDM) en termes d’heures de traitement avec thérapeute. Considérées ensemble, ces résultats sont encourageants et fournissent la preuve que des améliorations soutenues dans les symptômes de l’autisme peuvent être possibles après une intervention précoce, un résultat que l’on estimait auparavant difficile à obtenir.

Nos découvertes ont aussi des implications substantielles pour la science du développement, considérant qu’un effet soutenu de ce type de résultats ciblés pendant une longue période après la fin du traitement est très rare dans les interventions développementales. PACT est conçu pour travailler avec les parents pour réduire les symptômes de l’autisme par une optimisation de la communication sociale naturelle parent-enfant dans l’environnement du domicile. L’avantage théorique de cette approche sur la thérapie directe thérapeute-enfant est qu’elle dispose du potentiel pour une évolution dans la vie quotidienne de l’enfant, dans laquelle un plus grand nombre d’apprentissages sociaux se déroulent, et pourrait continuer à avoir des effets soutenus après la fin de l’intervention fournie par le thérapeute au parent. Les preuves de l’analyse de la médiation de l’essai initial encourageaient ce modèle théorique d’action en montrant que c’était les effets du traitement sur le style d’interaction des parents qui étaient responsables des évolutions positives de l’enfant pendant la période de traitement. L’analyse de suivi (actuelle) montre une perte de cet effet originel du traitement sur la synchronicité parentale au fil du temps, mais le maintien des effets sur la communication de l’enfant et les évolutions des symptômes. Cette découverte suggère que l’amélioration de la communication de l’enfant et des symptômes de l’autisme pendant le traitement peuvent être devenus autonomes pendant les années suivant la fin du traitement, indépendamment de la modification du comportement initial des parents qui les transmet. Cette découverte conforte (apporte son soutien) le fondement théorique soutenant une approche développementale dans laquelle le ciblage de précurseurs centraux des compétences de communication sociale peut mener à des améliorations dans les trajectoires de développement, conforte encore la notion qu’une approche médiée par les parents peut mener à des effets soutenus après la fin du traitement. Une étude empirique complémentaire du mécanisme entraînant de tels changements soutenus est désormais nécessaire.

Avant l’étude de suivi, nous formions l’hypothèse que l’intervention PACT mènerait à une réduction soutenue des comportements restreints et répétitifs de l’enfant. Le test de cette hypothèse par une analyse prédéfinie a fourni une autre découverte importante : l’intervention, qui était destinée à améliorer la communication sociale de l’enfant, a aussi marqué des effets inter-domaines sur les aspects des comportements restreints et répétitifs de l’autisme, notés à la fois à la fin de l’étude39 et au moment du suivi, les résultats du suivi se reflétant dans l’ADOS CSS et les notes RBQ fournies par les parents. Nous soutenons que cette découverte encourage une prise en compte développementale de l’émergence de comportements restreints et répétitifs comme, au moins partiellement, dépendants d’un manque de communication sociale efficace pendant le développement des individus avec autisme. Toutefois, notre hypothèse associée que les niveaux d’anxiété de l’enfant, qui sont souvent liés aux niveaux des comportements restreints et répétitifs dans l’autisme, montreraient un effet du traitement au moment du suivi a été réfutée (illustration 2).

Une amélioration des symptômes caractérisant l’autisme est positive en elle-même ; mais, dans les études longitudinales par cohortes de l’autisme, les trajectoires des symptômes ADOS prédisent aussi un fonctionnement adaptatif concurrent et un ajustement de long terme jusqu’au premier âge adulte.4041 Estes et ses collègues ont rapporté un effet sur la fonction adaptative notée par les parents pendant leur suivi de deux ans.42 Nos mesures conçues pour résoudre cet aspect de l’autisme ont été anonymisées par une notation par l’enseignant de la fonction adaptative à l’école, et des rapports non anonymisés de la fonction adaptative de l’enfant par les parents, des relations avec les pairs, et du comportement pro-social. Les estimations de point de l’effet du traitement sur ces mesures s’étendent de modeste à substantiel en faveur du traitement, mais les CI des tailles de l’effet étaient larges et comprenaient des effets nuls ou négatifs dans chaque cas (illustration 2). En conséquence, nous ne pouvons pas être sûrs à ce point de la généralisation de l’existence ou de l’extension de l’effet des modifications des symptômes. Nous n’avons pas trouvé de preuves d’un effet général sur les problèmes comorbides de santé mentale ; le seul effet apparent, une petite estimation du point de l’effet de l’anxiété ou des symptômes OCD, avaient un CI étendu qui comprenait des effets négatifs et positifs. Ces découvertes suggèrent que, au moins, des stratégies supplémentaires seront nécessaires si des fonctions adaptatives plus étendues et la santé mentale dans l’autisme à des âges plus avancés doivent être améliorés.

Le taux de suivi élevé de ce qui était déjà la plus grande cohorte d’intervention randomisée de cette sorte pour résoudre les caractéristiques principales de l’autisme représente un atout essentiel de cette étude ; les constatations du suivi ont été obtenues pour près de 80% de l’échantillon recruté 82 mois après la randomisation initiale. Des mesures clef ont été évaluées à l’aveugle et régulièrement aux différents points de temps, bien que les rapports des parents sur les comportements répétitifs et le fonctionnement avec les pairs ne le furent qu’au moment du suivi. Les équilibres démographiques entre groupes dans l’échantillon de suivi ont été ajustés pour l’analyse. Nous notons que nos critères d’inclusion ont été l’autisme strict (core-defined autism) plutôt que de plus larges troubles du spectre autistique ; nous ne pouvons pas être sûrs de la façon dont nos résultats se généraliseraient à de jeunes enfants avec des symptômes moins sévères.

Cette étude prolonge des travaux précédents en montrant qu’une intervention précoce, dérivée de la théorie et ciblée sur le développement, peut avoir un effet durable sur les symptômes de l’autisme près de six ans après la fin du traitement. Outre la réplication, une recherche plus approfondie est nécessaire pour élucider les mécanismes du développement soutenant de tels changements durables, comme aussi l’extension et les freins de bénéfices développementaux plus étendus, et le rapport coût/efficacité de telles interventions pour un développement sur le long terme.

Sur la base de ces résultats, nous sommes désormais capables d’encourager l’utilisation de l’intervention PACT pour la réduction des symptômes de l’autisme chez les jeunes enfants, une révision de notre point de vue d’origine43 et une correspondance avec les résultats de la méta-analyse consécutive de UK NICE.44

Contributeurs

JG, AP, ALC, KL, SB, CA, VS, HM, PH, JP and TC ont conçu et imaginé l’étude. JG a dirigé l’étude. JG, TC, ALC et HM ont dirigé les équipes de recherche sur chaque site d’étude. KL, ES, RC-F, HT, IG and JL ont suivi et recruté les participants à l’étude, collecté et encodé les données, et contribué à la rédaction. AP et GV ont analysé les données. JG et AP ont mené l’interprétation et la rédaction avec une contribution de tous les auteurs. AP et JG ont disposé d’un accès à toutes les données de l’étude et assument la responsabilité de l’intégrité des données et l’exactitude de leur analyse.

Déclaration d’intérêts

Nous déclarons ne pas avoir d’intérêts concurrents.

Remerciements

Cette étude a été supportée par l’Université de Manchester. L’étude a été financée principalement par le Medical Research Council (MR/K005863/1) avec une participation complémentaire du Ministère de la Santé du Royaume Uni et du National Institute for Health Research (NIHR), le Biomedical Research Centre at South London and Maudsley de la NHS, le Foundation Trust et le King’s College de Londres. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et n’expriment pas nécessairement celles de la NHS, du NIHR ou du Ministère de la Santé. Nous remercions chaleureusement toutes les familles et les professionnels référents ayant pris part à l’étude.

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1 Baird G, Simonoff E, Pickles A, et al. Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames : The Special Needs and Autism Project (SNAP). Lancet 2006; 368: 210-15.

2 Christensen DL, Baio J, Van Naarden Braun K, et al. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 8 years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 sites, United States, 2012. MMWR Surveill Summ 2016; 65: 1-23.

3 Buescher A, Cidav Z, Knapp M, Mandell DS. Costs of autism spectrum disorders in the United Kingdom and the United States. JAMA Pediatric 2014; 168: 721-28.

4 Kamari C, Gulsrud A, Freeman S, Paparella T, Hellemann G. Longitudinal follow-up of children with autism receiving targeted interventions on joint attention and 5.5 play. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51: 487-95.

5 Nono IP, Honey EJ, McConchie H. Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD009774.

6 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

7 Aldred C, Green J, Adams C. A new social communication intervention for children with autism: a pilot randomised controlled treatment study suggesting effectiveness. J Child Psychol Psychiatry 2004; 45: 1420-30.

8 NICE. Autism spectrum disorder in under 19s: support and management. Clinical guideline 170. National Institute for Health and Care Excellence, 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg170 (accessed Jan 31, 2016).

9 Lord C, Risi S, Lambrecht L, Cook EH Jr, et al. The autism diagnostic observation scheduled-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. J Autism Dev Disord 2000; 30: 205-23.

10 Estes A, Munson J, Rogers SJ, Greenson J, Winter J, Dawson G. Long-term outcomes of early intervention in 6-year-old children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54: 580-87.

11 Kaale A, Fagerland MW, Martinsen EW, Smith L. Preschool-based social communication treatment for children with autism 12-month follow-up of a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53 188-98.

12 Howling P, Magiati I, Charman T. Systematic review of early intensive behavioral interventions for children with autism. Am J Intellect Dev Disabil 2009; 114: 23-41.

13 McEachin JJ, Smith T, Lovass OI. Long-term outcome for children with autism who received early intensive treatment. Am J Ment Retard 1993; 97: 359-72.

14 Allows GO, Graupner TD, MacLean WE Jr. Intensive behavioral treatment for children with autism: four-year outcome and predictors. Am J Ment Retard 2005; 110: 417-38.

15 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

16 Pickles A, Harris V, Green J, et al. Treatment mechanism in the MRC preschool autism communication trial: implications for study design and parent-focussed therapy for children. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56: 162-70.

17 Lodestone J, Uljarević M, Sullivan J, et al. Relations among restricted and repetitive behaviors, anxiety and sensory features in children with autism spectrum disorders. Res Autism Spectr Disord 2014; 8: 82-92.

18 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

19 Lord C, Risi S, Lambrecht L, Cook EH Jr, et al. The autism diagnostic observation scheduled-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. J Autism Dev Disord 2000; 30: 205-23.

20 Lord C, Rutter M, Le Couture A. Autism diagnostic interview-revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive development disorders. J Autism Dev Disord 1994; 24: 659-85.

21 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

22 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

23 Lord C, Rutter M, DiLavore PC, Risi S, Gotham K, Bishop SL. Autism Diagnostic Observation Schedule, 2nd edn. Los Angeles: Western Psychological Services, 2012.

24 Gotham K, Pickles A, Lord C. Standardizing ADOS scores for a measure of severity in autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2009; 39: 693-705.

25 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

26 Lord C, Risi S, Lambrecht L, Cook EH Jr, et al. The autism diagnostic observation scheduled-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. J Autism Dev Disord 2000; 30: 205-23.

27 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

28 Aldred C, Green J, Emsley R, McConchie M. Brief report: mediation of treatment effect in a communication intervention for pre-school children with autism. J Autism Dev Disord 2011; 42: 447-54.

29 Semel E, Wiig E, Secord W. Clinical evaluation of language fundamentals, 7th edn, Australian standardised edn (CELF-4 Australian). Sydney: Pearson, 2006.

30 Browned R, ed. Receptive and expressive one-word picture vocabulary tests, 4th edn (ROWPVT-4, EOWPVT-4). San Antonio: Pearson Education, 2010.

31 Sparo SS, Cicchetti DV, Balla DA. Survey interview form/caregiver rating form. In: Sparrow SS, Cicchetti DV, Balla DA. Vineland adaptive behavior scales, 2nd edn. Livonia: Pearson Assessments, 2005.

32 Rutter M, Bailey A, Lord C. Social communication questionnaire. Los Angeles: Western Psychological Services, 2003.

33 Honey E, McConchie H, Turner M, Rodgers J. Validation of the repetitive behaviour questionnaire for use with children with autism spectrum disorder. Res Autism Spectr Disord 2012; 6: 355-64.

34 Goodman R, The strengths and difficulties questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38: 581-86.

35 Goodman A, Heiervang E, Collishaw S, Goodman R. The ‘DAWBA bands’ as an ordered-categorical measure of child mental health: description and validation in British and Norwegian samples. Soc Psychiatry Psychiatry Epidemiol 2011; 46: 521-32.

36 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

37 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

38 Estes A, Munson J, Rogers SJ, Greenson J, Winter J, Dawson G. Long-term outcomes of early intervention in 6-year-old children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54: 580-87.

39 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

40 Anderson DK, Liang JW, Lord C. Predicting young adult outcome among more and less cognitively able individuals with autism spectrum disorders. J Child Psychol Psychiatry2013: 485-94.

41 Gotham K, Pickles A, Lord C. Trajectories of autism severity in children using standard ADOS scores. Pediatrics 2012; 130: e1278-84.

42 Estes A, Munson J, Rogers SJ, Greenson J, Winter J, Dawson G. Long-term outcomes of early intervention in 6-year-old children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54: 580-87.

43 Green J, Charman T, McConchie H, Aldred C, et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 2152-60.

44 NICE. Autism spectrum disorder in under 19s: support and management. Clinical guideline 170. National Institute for Health and Care Excellence, 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg170 (accessed Jan 31, 2016).

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