Atténuation & Suppression : seule alternative des États ?

Une étude publiée le 16 mars par une équipe de l'Imperial College de Londres justifie les mesures de confinement de la population par l’obligation des États à trancher entre deux stratégies : la suppression de l’épidémie, ou son atténuation. Mais sont-ce véritablement les seules alternatives? Analyse d'un discours qui construit la réponse des États aujourd'hui.

Un article paru sur le site de Futuribles fait un compte-rendu d’une étude de l’équipe de Neil Ferguson, du Imperial College, parue le 16 mars 2020. Cette étude est manifestement assez relayée (ici par exemple, dans un article d’un écologiste techniciste pensant que nouvelles technologies et renforcement de l’État vont sauver l’humanité).

Cette étude justifie les mesures de confinement de la population par l’obligation des États à trancher entre deux stratégies : la suppression de l’épidémie, ou son atténuation, dernière option qui ne serait pas efficace dans la crise qui nous (dés)occupe.

Neil Ferguson et son équipe conseillent de nombreux États et gouvernements (US, Royaume-Uni, France...), il apparait important de décrypter leur discours.

Voici mon commentaire rapide de l’article de Futuribles (et non de l’étude en question). L’article de Futuribles se trouve en bas de page, à la suite de mon commentaire.

 

La lecture de cet article m’amène à trois remarques préliminaires, que je développerai ensuite :

1.  Les experts, en dehors de leur domaine d’expertise (et même dans le leur), peuvent parfois pondre des énormités, et leur savoir ne remet que rarement en cause leur vision du monde. Les exemples sont légions.

2.  Conséquence du 1 : un gouvernement des experts n’est jamais souhaitable  pour mettre en place une politique publique qui dépasse leur domaine d’expertise ; la crise sanitaire que nous vivons est un cas d’école (lire ici un entretien avec Dominique Wolton).

3.  Les experts médicaux peuvent manquer cruellement de recul sur leur discipline ; les sciences sociales et humaines, notamment l’histoire, peuvent apporter ce recul nécessaire quand les scientifiques ont la tête dans le guidon.

Le premier paragraphe rappelle que :

« Contre un virus à la rapidité de diffusion inédite, la quasi-totalité des États européens, y compris la France, ont ainsi été contraints de mettre en place des mesures exceptionnelles. Certaines rappellent les heures sombres de l’histoire française, comme la fermeture des écoles et des universités, du jamais vu depuis la Seconde Guerre mondiale ».

C’est ce que j’écris dans mes précédents billets (ici et ), à savoir que les mesures actuelles rappellent les mesures mises en place pendant la 2nde GM (des dizaines de millions de morts), et les dépassent même, car le confinement total d’une population à l’échelle nationale n’a jamais été expérimenté.

Le choix des termes « été contraints » est très discutable. Tous les États n’ont pas mis en place des mesures aussi drastiques et liberticides que la Chine et certains pays européens, et la crise sanitaire provoquée par le coronavirus ne semble pas sans précédent. Sur cette dernière question, l’avenir tranchera. Mais dès aujourd’hui, certains infectiologues relativisent l’importance de cette pandémie, sans pour autant la sous-estimer :

« Je ne sais pas deviner l'avenir et n'ai pas l'habitude de croire les plus excités qui se sont toujours trompés dans leurs modélisations. [...] Je m'étonne qu'on parle de cause très significative de mortalité, et même de crise sanitaire du siècle, alors qu'en 2017 la grippe et les autres infections respiratoires ont tué entre 14.000 et 20.000 personnes en France. Peut-être que les statistiques seront très différentes à la fin de l'épidémie, mais aujourd'hui je ne vois pas de problème majeur en termes de mortalité. » (Didier Raoult, le 16/03/2020, dans Marianne)

Le 2e paragraphe rappelle l’influence de Neil Ferguson - et notamment de sa dernière étude parue le 16/03/2020 - sur les décisions prises par les gouvernements britanniques et français. Cela semble à la fois curieux, paradoxal, et inquiétant : comment une étude parue le 16 mars aurait-elle inspirée et conseillée le Royaume-Uni et la France sur le confinement, confinement annoncé le 16 mars en France, sûrement dans les cartons avant, et mise en place plus tôt en Italie ? Plus inquiétant, si c’était vraiment le cas, dans l’hypothèse où les résultats de l’étude auraient été transmis avant aux chefs d’État, cela en dirait long sur le degré de précipitation de nos gouvernements et l’impréparation des prises de décisions. En fait, des résultats avaient déjà été publiés le 26 février, mais ils étaient assez différents de ceux publiés ensuite. Ils reconnaissaient d'ailleurs que la mise en œuvre des mesures relevaient du politique : "It is a political decision to consider whether it is preferable to enact stricter measures at first, lifting them gradually as required, or to start with fewer measures and add further measures if required" (Les recommandations ici, en anglais, publiées le 26/02).

Mais plus sérieusement, le seul travail qui a vraiment inspiré l’Italie, le Royaume-Uni, et la France, ainsi que l’étude de Ferguson, c’est celui mené par le gouvernement totalitaire de la Chine, comme c’est d’ailleurs implicitement mentionné dans le paragraphe suivant : « mais aussi grâce aux modèles décrivant les capacités du système de santé britannique et après analyse des réponses asiatiques à la crise ». Il faut ici décoder : après analyse de la réponse chinoise.

Le rapport montre ensuite à quel point la « science » peut être décalée de la réalité, et traduit une vision du monde partiale et parcellaire des experts, avec le dilemme théorique entre deux modèles-types de stratégies : l’atténuation de l’épidémie par ce qu’on appelle communément les « mesures-barrière », et sa suppression par le confinement total de la population, « sur une période indéfinie ».

Il faut d’abord souligner et rappeler que la « stratégie de suppression » n’a jamais été une politique sanitaire adoptée et mise en œuvre par aucun État à l’échelle nationale dans l’histoire de l’Humanité, pour aucune épidémie, pour aucune maladie. Tout simplement parce que ce serait complètement vain. On peut citer seulement en contre-exemple la variole, éradiquée en 1980 grâce à des campagnes de l’OMS lancées dès 1957. Mais en aucun cas cette stratégie n’a nécessité le confinement de populations entières...

Au contraire, c’est toujours la stratégie d’atténuation qui est mise en œuvre, même pour des maladies qui font des milliers de morts : grippe (autour de 10 000 morts/an en France, alors que des vaccins existent), pneumonies (16 000 morts par an en France), cancers (du poumon, etc.,) - on attend d’ailleurs toujours la fermeture des bureaux de tabac pendant le confinement... -, ou encore la tuberculose, maladie infectieuse la plus mortelle au monde avec 1,8 millions de morts en 2018, mais qui a le bon goût de toucher plus spécifiquement... les pauvres !

La stratégie d’atténuation, lorsqu’elle est mise en œuvre, l’est généralement à l’échelle locale (avec des fermetures d’école pour des cas de méningites par exemple), parfois à l’échelle d’une ville, comme cela a pu se faire lors des épidémies de peste ou de choléra, mais jamais à une échelle régionale ou nationale.

Ce qui interroge, c’est le deux poids deux mesures entre cette épidémie de Covid-19, dont la dangerosité est relative, et d’autres fléaux sanitaires qui font plus de morts, et dont l’atténuation de l’incidence serait beaucoup moins couteuse pour la société. Le tabac, l’alcool, la grippe (même si, répétons-le, le Covid-19 n’est pas une grippe !), et surtout la pollution (de l'air, des eaux, des terres...) sont des bons exemples.

Une des questions qu’il convient de se poser et à laquelle il faudra répondre, c’est : pourquoi les États jugent-ils opportuns aujourd’hui de prendre des mesures aussi coûteuses pour l’économie et la société, alors que d’autres fléaux sanitaires (pollution de l’air, changement climatique) ne suscitaient, et suscitent toujours, que mépris et condescendance, par, au pire, du déni (Trump, Bolsonaro, Scott Morrison...), et au mieux, une approche transitionnelle s’étalant sur des dizaines d’années pour ne pas nuire aux secteurs économiques polluants (énergie, transports...) ?

Selon l’article, l’équipe de Neil Ferguson rejette la stratégie de l’atténuation pour combattre le Covid-19, car « la propagation du virus resterait telle que l’épidémie causerait (...) une surcharge majeure des services de soins ». En conséquence, « la stratégie de la suppression devient donc la seule politique publique permettant de contrôler la crise sanitaire ».

Il faut rappeler ici, et c’est ce qu’oublie de dire l’étude, c’est qu’à chaque épidémie de grippe, les hôpitaux sont en surcharge. C’est ce que montrent les rapports de Santé publique France (ici et ), et ce que dénonce le personnel hospitalier depuis des années, et encore plus l’année dernière avec un an de grèves, et des mouvements inédits. Le Royaume-Uni et son NHS sont encore plus sujet aux surcharges, ce que je rappelle dans mon premier billet sur la crise (« Macron va démissionner »). Pourtant, aucune réponse politique ou sanitaire n’a été apportée pour ces épidémies, pas plus en France qu’en Angleterre ou en Italie, et c’est pire dans beaucoup d’autres régions du monde.

Contrairement à ce que souligne le rapport, la stratégie de la suppression n’est donc absolument pas la seule politique publique permettant de contrôler la crise sanitaire, et ce n’est jamais celle qui a été privilégiée auparavant pour d’autres crises sanitaires, qui étaient presque, aussi, ou plus graves (nous le saurons plus tard).

Le paragraphe suivant rappelle les limites du confinement et ses conséquences possibles : l’équipe de Ferguson souligne les « impacts significatifs sur la santé et le bien-être des individus » en même temps que les coûts économiques et sociaux. Dès lors, l’équipe de Ferguson prône une alternance des deux stratégies (atténuation et suppression), sur dix-huit mois minimum ! En effet, en cas de levée précoce du confinement, les modèles montrent une recrudescence de l’épidémie...

Là encore, il faut rappeler que les modèles de propagation des épidémies se révèlent le plus souvent faux, car ils maitrisent tout simplement très mal le facteur... humain ! (deux articles en français et en anglais expliquent la façon dont sont conçus les modèles récents). C’était le cas pour ceux mis en place à l’occasion du SRAS, et un article paru récemment dans Le Monde sur Roselyne Bachelot rappelle au passage les conseils erronés des virologues de l’époque. Le problème des modèles, c’est qu’ils dépendant exclusivement des données qu’on leur fournit et des croyances des chercheurs sur le comportement des êtres humains, comme les modèles économiques.

« Une des mesures les plus efficaces reste celle de la fermeture des écoles et des universités, hauts lieux de transmission, et [le rapport] semble suggérer de maintenir cette mesure durant plusieurs mois ».

C’est certain que le confinement total et la fermeture totale des lieux de rassemblement est efficace en termes de ralentissement de l’épidémie. Mais en termes éducatifs ? sociaux ? psychologiques ? Quels sont les conséquences annexes ? Il faut peut-être rappeler ici qu’une politique sanitaire contre une épidémie (on ne parle même pas ici des autres maladies circulant concomitamment) ne devrait jamais à elle-seule avoir un impact aussi important sur les autres aspects primordiaux de notre vie en société...

Le dernier point de l’article est problématique, car ici se joue la rencontre entre vision politique et vision scientifique :

« Neil Ferguson et son équipe suggèrent d’ailleurs qu’une technologie de traçage des interactions individuelles pourrait rendre plus efficace une politique de contrôle évolutive et ciblée, mais que les préoccupations liées à la vie privée en Europe rendent cette solution impossible à mettre en œuvre pour le moment. »

Sur les technologies de traçage, on ne sait pas du tout l’impact qu’elles ont sur le contrôle de la contagion. En Corée du Sud, cette technique est mise en place en parallèle à une stratégie de dépistage massif. Quelle est la proportion de l’une ou l’autre de ces technologies dans l’efficacité du contrôle de l’épidémie ? Et par rapport aux mesures de prophylaxie comme le port du masque pour les personnes infectées, le lavage des mains, etc. ? On se retrouve avec la même idéologie qu’avec la vidéosurveillance ou la reconnaissance faciale : des technologies coûteuses en termes de vie privée, à l’efficacité toute relative par rapport à une présence policière physique et des mesures sociales de prévention.

Par rapport aux « préoccupations liées à la vie privée en Europe », les actualités de ces dernières semaines montrent à quel point ces « préoccupations » peuvent s’effacer sous l’emprise de la peur suscitée par les médias et les gouvernements. En février 2020, le rapporteur de la mission en Chine pour l’OMS (article et rapport) soulignait que la Chine avait mis en place des mesures de confinement difficilement applicables en Europe, et on voit aujourd’hui le résultat...

Fin mars 2020, ce sont plus de 3,4 milliards de personnes qui sont confinées à des degrés divers dans le monde, et les pays européens ont déjà recours à des technologies de traçage, et réfléchissent à les intensifier (ici et , mais surtout lire cette analyse sur France Culture). Sur l’effet de la crise sur les démocraties (ou plutôt : sur ce que font nos dirigeants à la démocratie en se servant de la crise), chaque jour qui vient apporte son lot de mauvaises nouvelles (article sur France Culture)...

Au 31 mars 2020, l’épidémie de Covid-19 a causé, plus ou moins directement, la mort d’environ 40 000 personnes (recensées) dans le monde.

« En l’absence de tels outils et dans l’impossibilité de garder toute une population confinée sur le temps long, la résurgence périodique de l’épidémie est donc inéluctable et le bouleversement de nos vies sociales et économiques appelé à se maintenir jusqu’au vaccin. »

Finalement, ce que révèle l'étude de Ferguson, c'est que le confinement ne sert pas à grand-chose s'il ne dure que quelques semaines ou quelques mois... Il faut une alternance de confinement et de « mesures d'atténuation » telles que fermetures d'écoles, d'université, etc., pendant... 18 mois. Sommes-nous prêts à en payer le prix ? Le jeu en vaut-il la chandelle ?

Mais la conclusion de l’équipe de Ferguson est encore contestable. Le problème c’est qu’elle fonctionne en circuit fermé, à moins qu’elle suppose un confinement total de la population au niveau mondial, et une fermeture complète des frontières. Que doit-on faire si l'épidémie repart en Chine, en Inde, ou ailleurs dans le monde, et qu'elle réinfecte les pays tout juste sortis du confinement ? On recommence tout ?

Pour conclure rapidement, il faut réduire la stratégie de confinement total à ce qu’elle est vraiment : une politique publique politicienne, visant à rétablir l’autorité et la légitimité de l’État dans son rôle de protection des populations.

Ce n’est pas une politique sanitaire.

Ce qu’il faut et faudra questionner, c’est principalement :

1.  le rôle des organisations internationales telles que l’OMS dans l’implantation du modèle de réponse chinois dans les pays démocratiques (lire à ce propos les chapitres III et IV dans le rapport de la mission en Chine) ;

2.  la déliquescence des médias, du politique, et des populations face à une perte des libertés sans précédent face à un risque qui n’est pas clairement mesuré ;

3.  Notre modèle de société, de gouvernance, puis, et ce sera plus long, notre civilisation liée à l’État et à l’urbanisation. Pour cela, la lecture d’Homo Domesticus, de James C. Scott, sera un bon préalable ; et si on n’a pas le temps, on peut l’écouter...

 

L’article de Futuribles, publié ici.

Covid-19 : suppression ou atténuation, le dilemme des États

Par SÉGUR Marie, le 20 mars 2020

L’épidémie de Covid-19, qui a officiellement débuté en décembre 2019 en Chine, est venue bouleverser en l’espace de quelques semaines les organisations sociales, politiques, économiques et sanitaires de tous les pays successivement touchés par la maladie. Contre un virus à la rapidité de diffusion inédite, la quasi-totalité des États européens, y compris la France, ont ainsi été contraints de mettre en place des mesures exceptionnelles. Certaines rappellent les heures sombres de l’histoire française, comme la fermeture des écoles et des universités, du jamais vu depuis la Seconde Guerre mondiale. D’autres sont totalement nouvelles, comme le confinement à domicile des citoyens à l’échelle nationale. Pour répondre à ce phénomène pandémique, les laboratoires scientifiques fonctionnent à plein régime pour comprendre le plus rapidement possible les caractéristiques clefs du virus afin d’enrayer sa propagation.

Parmi les études déjà publiées, celle de Neil Ferguson et de son équipe de réponse à la crise Covid-19, de l’Imperial College de Londres, parue le 16 mars 2020, a ainsi particulièrement fait parler d’elle. Elle expose en effet le grave dilemme auxquels sont confrontés les gouvernements, dilemme que l’on a vu transparaître en France et au Royaume-Uni dernièrement. Le résultat de ces travaux aurait de fait servi à conseiller les deux pays sur les meilleures mesures à suivre.

Sur la base des données déjà récoltées sur l’épidémiologie du Covid-19, mais aussi grâce aux modèles décrivant les capacités du système de santé britannique et après analyse des réponses asiatiques à la crise, le rapport expose deux stratégies fondamentales que peuvent choisir de suivre les États, en l’absence de vaccin :

  • L’atténuation, qui comprend des mesures de distanciation sociale, l’isolement des cas suspects ou malades, la fermeture des écoles et universités, et la protection des personnes vulnérables ; et qui cherche à ralentir, sans l’arrêter, l’épidémie, afin de lisser le pic de demande de soins tout en protégeant les individus les plus à risque.
  • La suppression, qui cherche à stopper la croissance de l’épidémie en faisant tomber au plus bas le nombre de cas grâce au confinement total de tous les citoyens, et en maintenant cette situation sur une période indéfinie.

Après analyse des effets de l’une et l’autre stratégies, Neil Ferguson et son équipe mettent en lumière trois points fondamentaux :

  • Même si la stratégie de l’atténuation permet effectivement de réduire de deux tiers le pic de demande sanitaire et de diviser le nombre de victimes par deux, la propagation du virus resterait telle que l’épidémie causerait tout de même plusieurs centaines de milliers de morts et une surcharge majeure des services de soins. La stratégie de la suppression devient donc la seule politique publique permettant de contrôler la crise sanitaire. C’est bien l’adoption successive de ces deux stratégies qu’a choisie jusqu’à ce jour la France.
  • Cependant, le confinement national est lui-même source de coûts sociaux et économiques majeurs, qui peuvent avoir des impacts significatifs sur la santé et le bien-être des individus sur le long terme. Dès lors, il ne semble pas possible de pouvoir le maintenir jusqu’à l’obtention d’un vaccin ou d’un traitement. Mais les modèles établis par l’équipe de Neil Ferguson montrent que, dès que les mesures d’atténuation ou de suppression sont levées, l’épidémie redémarre, comme si rien n’avait été fait. Une alternance des mesures d’atténuation et de suppression, qui pondère le nombre de malades (et donc de victimes) avec les impacts du confinement sur la vie économique et sociale, apparaît alors nécessaire, jusqu’au vaccin (dans 18 mois, voire plus). Par ailleurs, le rapport souligne qu’une des mesures les plus efficaces reste celle de la fermeture des écoles et des universités, hauts lieux de transmission, et semble suggérer de maintenir cette mesure durant plusieurs mois.
  • Dans l’idéal, il faudrait donc que les pays puissent jongler entre ces différentes mesures, en en maintenant certaines sur le temps long, et en agissant à différentes échelles (régionales notamment). Toutefois, tous les États ne disposent pas à ce jour des moyens qu’a pu déployer la Corée du Sud, par exemple, qui grâce à des centaines de milliers de tests parvient à isoler tous les cas suspects. Neil Ferguson et son équipe suggèrent d’ailleurs qu’une technologie de traçage des interactions individuelles pourrait rendre plus efficace une politique de contrôle évolutive et ciblée, mais que les préoccupations liées à la vie privée en Europe rendent cette solution impossible à mettre en œuvre pour le moment.

En l’absence de tels outils et dans l’impossibilité de garder toute une population confinée sur le temps long, la résurgence périodique de l’épidémie est donc inéluctable et le bouleversement de nos vies sociales et économiques appelé à se maintenir jusqu’au vaccin.

Source : Ferguson Neil M. et alii, « Impact of Non-pharmaceutical Interventions (NPIs) to Reduce COVID-19 Mortality and Healthcare Demand », Imperial College COVID-19 Response Team, 16 mars 2020, Londres. URL : https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf. Consulté le 20 mars 2020.

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