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Billet de blog 17 juil. 2019

3 « PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE DES THÉRAPIES NON MÉDICAMENTEUSES »

Le dispositif a depuis sa mise en place récente fait l'objet de 2 modifications importantes, la 1ère le 4 janvier 2019 avec la mise en place d'un "service médical" à la CPAM chargé de vérifier les critères d'inclusion des patients dans le dispositif, la 2ème , à compter du 1er mai 2019, pour la poursuite des soins le médecin traitant doit recueillir un avis formel d'un médecin psychiatre.

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Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

1er épisode

https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/131018/prise-en-charge-par-l-assurance-maladie-des-therapies-non-medicamenteuses

2 ème épisode

https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/081118/suite-prise-en-charge-par-l-assurance-maladie-des-therapies-non-medicamenteuses

3ème épisode

Le 23 mars était organisée une 3 ème journée d’étude sur ce thème à l’Université Toulouse Jean Jaurès.

«  Que peuvent nous dire les psychologues, les médecins généralistes, les psychanalystes et les psychiatres atour de ce dispositif... »

Une fois encore s’est affirmé le mouvement des psychologues revendiquant le libre accès aux traitements.

Une fois encore a été affirmée la difficulté ou l’impossibilité pour les psy de travailler SUR prescriptions médicales.

Un professeur de médecine générale a exhorté les psychologues à s’organiser en contre pouvoir et à promouvoir l’accès direct aux soins psychologiques.

Jusqu’à présent, lors des 2 premières journées, je n’étais pas intervenu.

Je me suis présenté et ai présenté aussi l’ARS, l’Agence Régionale de Santé, la politique de santé publique, les contraintes politiques et économiques que cette agence ...gère et contrôle.

J’ai présenté une situation d’un patient « prescrit »...

Sur la prescription j’ai interpellé les psychologues qui travaillent pour la plupart en institution et ai rappelé qu’un contrat de travail est une prescription, dans le cadre d’un projet de service, de liens hiérarchiques...et de nombreuses contraintes pas toutes institutionnelles.

Un sourd murmure de protestation s’est levé et un psychologue d’apparence expérimenté et proche des organisateurs est intervenu.

Jamais il n’avait reçu de prescription dans son institution, jamais il n’avait été contraint de pratiquer telle ou telle technique…

Un bruyant murmure d’approbation s’est levé.

Sa pratique est elle en complète congruence institutionnelle ?

L’institution n’a t’ elle aucune commande à l’adresse de son psychologue ?

S’agirait il d’une grave méconnaissance de sa fonction institutionnelle ?

Ce n’était manifestement pas le moment ni le lieu d’en débattre.

Je me suis alors adressé au professeur de médecine générale en rappelant que le rapport de force qu’il promouvait, ce contre pouvoir, s’adressait à l’ARS mais au final à la politique de santé publique de notre gouvernement.

Je lui demandais alors qu’elle était selon lui les probabilités que ce rapport de force soit favorables aux psychologues, à supposer qu'ils puissent s'organiser en collectif ?

Je souhaitais probablement le déloger de sa position de confort de professeur de médecine, fonctionnaire d’état et probablement avec moins de soucis de carrière que l’ensemble des psychologues présents, la plupart beaucoup plus jeunes que lui et moi.

« Les probabilités sont très grandes! » me répondit il et d’exhorter les praticiens à s’organiser…

Un lien permettant l’accès à la liste complète des psychologues et psychothérapeutes conventionnés en Haute Garonne a été communiqué.

Le 17 avril 2019 les praticiens recevaient de l’équipe de suive du dispositif à la CPAM le mail suivant :

Bonjour,

Afin de clarifier les conditions du passage à la psychothérapie structurée dans le dispositif de prise en charge de la psychothérapie en ville pour les patients présentant des troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée, nous venons d’adresser une information à tous les médecins généralistes et psychiatres du département.

 En effet, à compter du 1er mai 2019, le médecin généraliste devra obtenir l’avis d’un psychiatre ou du DSPP (Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie) pour pouvoir prescrire des séances de psychothérapie structurée pour un patient. Cet avis s’obtiendra soit par un échange téléphonique, un courriel sécurisé en santé ou par une consultation du patient chez un psychiatre.

Le médecin généraliste traitant devra alors préciser sur la prescription médicale des séances de psychothérapie structurée la mention :

« En accord avec le Dr…….. (Nom du psychiatre) ou le DSPP, contacté le……….. (Date du contact) ».

 Vous trouverez, ci-joint, l’arbre décisionnel mis à jour avec ces modifications, ainsi que le guide pratique à destination des psychologues cliniciens et des psychothérapeutes.

 Cordialement,

L’équipe PSM

Pour ma part j’adressais un courrier aux 20 médecins traitants, prescripteurs.

Objet : infos médecins prescripteurs

Aucamville le 16 mai 2019

Mesdames , messieurs

J’ai reçu depuis octobre 2018, 48 patients pour lesquels vous avez prescrit une prise en charge dans le dispositif CPAM.

20 ont bénéficié entièrement du dispositif (EEP,APS,PSS) et ont terminé la prise en charge dans ce parcours, 5 poursuivent une prise en charge hors ce dispositif.

10 patients ont interrompu pour diverses raisons la prise en charge.

Pour 2 patients la CPAM a refusé la prise en charge.

Depuis la mise en place de ce dispositif l’ Assurance Maladie a modifié par 2 fois la procédure.

En janvier 2019 en mettant en place un service médical à la CPAM pour vérifier les critères d’inclusion et les antécédents psychiatriques excluant les patients du dispositif.

Une dizaine des 20 patients ayant bénéficié de l’ensemble du dispositif ne respectaient pas ces critères d’inclusion ( arrêt de travail, hospitalisation et prise de psychotropes ).

C’est cependant pour ceux là que le dispositif a été le plus bénéfique ( modification du traitement, sevrage, ou reprise d’un traitement et du suivi médical…)

Ces patients sont donc exclus du dispositif.

Désormais pour bénéficier de ce dispositif la prescription de psychotrope devrait être différée. Le dispositif n’exclue pas cette prescription pendant la prise en charge psychothérapeutique, selon la compréhension que j’ai de la procédure décrite.

La 2ème modification, a effet du 1er mai 2019, impose au médecin prescripteur de recueillir l’avis d’un médecin psychiatre ou du Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie (DSPP) de l’ Hôpital, pour la poursuite de la prise en charge PPS ( psychothérapie structurée)

Je n’ai à ce jour aucune information sur les critères d’évaluation de l’avis psychiatrique.

Je poursuivrai mon travail avec les mêmes critères que je vous communiquais dans mon précédent courrier en date du 3 novembre 2018, comme suit. (copie)

Au plan thérapeutique :

Je vous fais part de la distinction importante selon moi entre la «  thérapie de soutien » (APS) et la «  thérapie structurée » (PSS) tout en concevant l’appréciation de l’ARS sur ce point étayée principalement par un soucis légitime d’évaluation dans le cadre d’une expérimentation.

La tarification est aussi différente.

La thérapie de soutien peut définir un temps d’accueil, de soutien si nécessaire et de repérage des difficultés actuelles du patient en lien avec son histoire personnelle.

La thérapie structurée correspond à ce temps ou le patient peut identifier la répétition de ses difficultés et envisager la part de sujet agissant dans ces répétitions. Un processus thérapeutique peut alors s’engager et le travail est alors différent que celui proposé dans la thérapie de soutien qui doit préparer ce temps.

Compte tenu de l’obligation qui vous est faite de recueillir un avis psychiatrique et en l’absence de toute information de la CPAM sur les critères d’évaluation, j’essaierais, autant que faire se peut et avec l’accord du patient, de vous communiquer des éléments plus cliniques dans le bilan APS pour la mise en place d’une «  psychothérapie structurée ».

Concernant ma pratique avec les familles la convention avec L’ARS m’autorise dans ce dispositif a exercer :

« La psychothérapie d’inspiration analytique et les

Thérapies familiales et systémiques ».

C’est cette pratique qui a été validée et fait l’objet de la convention avec l’ARS.

Ceci implique de pouvoir recevoir des conjoints et des enfants dans le cadre de thérapie familiale lorsqu’un parent peut bénéficier du dispositif.

C’est ce que je fais.

Pour conclure :

Il m’a semblé important compte tenu du fait que ce dispositif est récent, qu’il a déjà fait l’objet de 2 modifications dans les procédures et que l’info ne parvient pas nécessairement à tous, de vous faire part de ces considérations.

Je suis parfaitement conscient de votre charge de travail et suis disponible pour vous rencontrer si vous souhaitez échanger sur ces points ou sur la prise en charge de vos patients.

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