Covid-19 : Déconfinement : quel enjeu de santé publique en France ?

Enseignements des chiffres du Haut-Rhin sur l'ordre de grandeur du défi : au moins 85 000 décès et 400 000 hospitalisations. Chacun doit comprendre que la reprise doit être très progressive (étalée sur plusieurs mois).

Résumé

Dans cet article, je montre avec une analyse de type "règle de 3" et à partir de l'association de plusieurs jeux de données qu'un déconfinement sans précaution entraînerait au moins  85 000 décès et 400 000 hospitalisations mettant à nouveau notre système de santé à genoux. A partir de plusieurs études, notamment de l'Institut Pasteur, je montre ensuite que ces estimés sont des estimés bas, qui plus est dans un contexte où "on fait plutôt attention" et qu'il faut faire "très attention" pour faire mieux. Le potentiel est aisément du double. Tous ces estimés sont à prendre avec précaution mais ils sont détaillés à des fins pédagogiques et font suite à un suivi étroit depuis le début de l'épidémie des chiffres nationaux et internationaux.

L’épidémie se termine dans le Haut-Rhin mais pas en France en général

L’épidémie de Covid-19, liée au virus SARS-CoV-2, est loin d’être terminée (au 25 avril, première figure). Elle a atteint un pic de mortalité autour du 1er avril 2020 mais c’est probablement en grande partie grâce au confinement qui a été mis en place le 18 mars 2020 (trait pointillé). Les chiffres nationaux officiels sont indiqués en vert, les chiffres officiels de mortalité en hôpitaux (Santé Publique France) en bleu et la surmortalité liée au Covid-19 est en noir. La surmortalité est estimée ici simplement à partir des chiffres de l’état civil communiqués par l’INSEE en comparant le nombre de décès en 2020 à la moyenne des décès en 2018 et 2019.

Décès quotidiens d'après différentes sources en France et dans le Haut-Rhin © Corentin Barbu Décès quotidiens d'après différentes sources en France et dans le Haut-Rhin © Corentin Barbu

L’épidémie de Covid-19 dans le Haut-Rhin, elle, est par contre largement terminée, du moins dans les conditions actuelles de confinement. D'après les données hospitalières départementales de Santé Publique France, les nouvelles hospitalisations liées au virus sont descendues entre le 18 et le 25 avril à 20 par jour après un pic à plus de 150 trois semaines avant. Les décès en hôpitaux sont descendus à 3.6 par jour après être monté jusqu’à 50, et en moyenne plutôt 30 entre le 25 et le 31 mars. 

La surmortalité liée au virus est nettement plus élevée que le nombre de décès en hôpitaux (comme déjà décrit à l’échelle de la France) mais dessine exactement la même tendance : l’épidémie est pour l’instant largement terminée dans ce département. 

Implication “brut de décoffrage” pour la France

Le fait que l’épidémie soit terminée permet d’évaluer le taux de mortalité de l’épidémie. En se basant sur la surmortalité calculée à partir des chiffres INSEE (il n’y a pas de chiffres officiels par département à ma connaissance), environ 1.7 personnes sont décédées pour 1000 habitants. Si l’on applique ce taux de mortalité à la France on obtient environ 112 000 morts, beaucoup plus que les 25 à 30 000 morts attendus au moment du déconfinement.

A partir des données départementales d’hospitalisations dans le Haut-Rhin, il est aussi possible de calculer qu’il y a 3 à 4 fois plus de personnes hospitalisées qui guérissent que de personnes qui meurent. Cela fait au total de l’ordre de 400 000 hospitalisations, en quelques semaines, dont des dizaines de milliers en réanimation, dépassant largement la capacité actuelle de 10 000 lits en France. Comme “le gros de la vague” passerait en même temps dans plusieurs régions en cas de déconfinement soudain il n’y aurait plus autant de possibilités de transferts de patients (ou de personnel médical) que lors de l'épidémie dans le Haut-Rhin et plus généralement le Grand-Est. Il y aurait donc probablement une surmortalité liée au manque de soin.

Si l'avancée de l'épidémie dans le Haut-Rhin aujourd'hui est représentative de ce que serait la France en fin d'épidémie, il y a donc un enjeu clair : de l’ordre de 85 000 décès de plus dans le meilleur des cas (on arrive à traiter tout le monde correctement), de l’ordre de 400 000 hospitalisations. Cela submergerait les hôpitaux, non pas avec une “deuxième vague” mais avec la première qui a été largement retenue jusqu’à maintenant par le confinement.

Le Haut-Rhin est représentatif de la France

On sait que l’issue fatale de la maladie est très liée à l’âge des victimes. On connaît précisément les structures d’âges des départements français et celle du Haut-Rhin induit un facteur de risque lié à l’âge égal à celui de la France dans son ensemble (3/1000 en dessous soit bien moins que la marge d’erreur de ce genre de calculs).

Par ailleurs, le taux de mortalité dépend aussi de la transmission la maladie. La transmision de la maladie quand à elle dépend d’une part de la densité de la population et d’autre part des mesures de prévention. Pour la densité de la population (habitants par kilomètre carré), c’est compliqué : la France est vraiment très hétérogène. Le Haut-Rhin est 60 fois plus densément peuplé que la Guyane et encore 15 fois plus peuplé que la Lozère mais il est 95 fois moins peuplé que Paris et encore 4.6 fois moins peuplé que le Val d’Oise, un département relativement rural de l’Ile-de-France.

Etant donné cette diversité, on peut considérer que le Haut-Rhin qui est seulement 2.1 fois plus peuplé que la moyenne de la France reflète raisonnablement l’ensemble de la France. C'est d'autant plus vrai que les variations de transmission changent avec le log de la densité de la population (analyses personnelles non publiées), un facteur 2 a donc un effet relativement faible. Paris a d’ailleurs aussi bien entamé la descente, atteignant une mortalité d'un peu plus d’un pour 1000 mais avec un confinement nettement plus tôt dans l’épidémie.

Décès quotidiens d'après différentes sources à Paris © Corentin Barbu Décès quotidiens d'après différentes sources à Paris © Corentin Barbu

Le confinement a en effet été appliqué très tard dans le Haut-Rhin par rapport à la progression de l'épidémie. Le nombre de morts par jour était déjà très proche de son maximum le jour du confinement, ce qui indique que la stabilisation a eu lieu non grâce au confinement mais parce que l’épidémie avait atteint un niveau d’équilibre sans confinement (mais avec des mesures barrières) ! Il pourrait y avoir un doute sur ce point si ailleurs le confinement avait eu un effet immédiat et très fort mais on voit que tant au niveau national qu’à Paris, la stabilisation n’a lieu que bien après le confinement. Le confinement a cependant eu un effet suffisant pour freiner très fortement l’épidémie dans les régions peu touchées au début de l'épidémie et plus généralement éviter une saturation trop importante des hôpitaux.

Etant données les différences de mortalité actuelles entre régions beaucoup se demandent si l'épidémie décollera vraiment dans toutes les régions. Oui, toutes les régions sont touchées maintenant, qui plus est avec des trajectoires très parallèles pour la plupart d’entre elles (et parallèles à la trajectoire du Grand-Est) ce qui indique que l’épidémie se développe partout à peu près de la même manière, elle est juste à des stades différents, plus ou moins bloquée par le confinement.

En conclusion, parce que le Haut-Rhin a une structure de population proche de celle de la “France moyenne” et parce que le confinement a été appliqué très tard pour ce département, il donne une bonne indication de ce qui pourrait se passer si le déconfinement n’était qu’un retour immédiat “à la vie d’avant” ou plus précisément à l’application des mesures barrières en France telles qu’elles l’étaient dans le Haut-Rhin dans les 3 semaines avant le confinement national. 

Estimés à partir d’autres méthodes

Pour quelque chose d’aussi complexe, il est bien évident qu’il n’y a pas qu’une manière de voir les choses. Aucun estimé et aucune estimation ne doit être prise comme une vérité absolue, même (surtout ?) celle que j’ai présenté. Voici quelques autres calculs de coin de table à partir d’études très sérieuses.

La mortalité théorique d’après un article dans le journal The Lancet

Si l’on applique les mortalités estimées par classe d’âge dans cet article à la structure d’âge de la France on obtient entre 200 000 et 1 million de morts, 500 000 en prenant l’estimé “central”, en gros 5 fois plus élevé que l’estimé ci-dessus. Cet estimé a été fait au début de l’épidémie, en Chine, dans des circonstances où personne encore ne faisait attention. De plus, ce calcul considère que tous les gens au contact du virus développent le virus (ce qui est encore mal évalué). C’est donc probablement ce que l’on pourrait atteindre si il n’y avait véritablement aucune mesure de prise et aucune personne immune naturellement au virus. Dans une étude de l’institut Pasteur sur 661 personnes liées à un lycée de l’Oise, il est indiqué que si 38% des étudiants du lycée étaient positifs aux tests sérologiques, seulement un tiers de leurs parents et frères et soeurs (~10%) étaient positifs. Cela montre le caractère relatif de la transmission au sein même d’une famille, au moins dans un contexte où les personnes se sont mises à “faire attention”. Si l’on applique ce facteur de 3.8 à 500 000, on obtient 131 000 morts, ce qui est relativement proche des 112 000 estimés en prenant le Haut-Rhin comme référence. Ca ne prouve rien mais ça permet de penser que les ordres de grandeur sont compatibles dans un contexte où l’on “fait attention”. Si vous avez envie de vous faire peur, vous pouvez cependant prendre les 500 000 décès comme référence haute.

L’immunisation de la population

Une autre étude de l’Institut Pasteur suggère qu’étant donné le pourcentage d’immunisation de la population une “deuxième vague” est probable. L’étude originale indique d’abord que la mortalité serait de 0.53% pour les personnes infectées (avec un facteur 10000 entre les moins de 20 ans et les plus de 80 ans). Etant donné que l’épidémie devrait s’arrêter lorsque 70% de la population sera atteinte (même article), cela correspond à 244000 morts, 2 à 3 fois l’estimé ci-dessus. Ils estiment aussi le taux d’hospitalisation à 2.6% parmi les infectés, ce qui selon le même calcul suggère 1.2 millions d’hospitalisation (en gros 3 fois l’estimé ci-dessus).

Le même article permet une approche un peu différente. Toujours dans le même article, et sur la base de leur modélisation complexe, ils estiment qu’avec le déconfinement le pourcentage de la population immunisée est stabilisé actuellement autour de 5.7% de la population (en fait entre 3.5 et 10.3%). Il faudrait donc multiplier par 7 à 20 le nombre de décès actuel pour pour atteindre les 70% arrêtant l’épidémie. On retrouve de l’ordre de 170 000 à 500 000 morts.

Ces estimés sont-ils compatibles avec les "règles de trois" présentées ci-dessous ? Oui, bien sûr, nous avions considéré que le confinement n'avait eu aucun effet sur le Haut-Rhin, pourtant, bien qu'il soit arrivé au moment du pic de décès seul un cinquième des décès et approximativement un tiers des contaminations observées au final avaient eu lieu. Il est donc probable que le confinement ait significativement réduit la transmission et donc le nombre de décès final. En tout état de cause, leur méthodologie est beaucoup plus complexe que celle développée ci-dessus et ce sont eux les experts en virologie humaine. Les calculs ci-dessus ne sont utiles que pour comprendre à grand traits ce qui se cache derrière les ordres de grandeur. 

Une bonne et une mauvaise nouvelle

La mauvaise c’est donc que si l’on déconfine en reprenant la vie “comme avant”, le fait d’avoir confiné n’abaisse qu’assez peu le nombre de gens qui devront avoir été en contact avec le virus avant que l’épidémie ne s’arrête complétement. Un déconfinement complet et soudain entrainerait quelques centaines de milliers de décès et plusieurs centaines de milliers à plus d'un million d’hospitalisations. Le tsunami est devant, pas derrière. 

La bonne nouvelle c’est que les gestes barrières (+ masques + limiter les rencontres au maximum) ont de fortes chances non seulement de limiter la transmission mais aussi de diminuer la gravité de la maladie chez les gens qui seront en contact avec le virus : si vous êtes en contact avec de plus petites quantité de virus au moment de l’infection, votre corps a un peu plus de temps pour réagir et votre probabilité d’une maladie grave baisse. Ce n’est pas sûr mais plusieurs experts le pense.

Comment relever le défi (avis personnels) ?

D’abord, suivre les consignes du gouvernement : notre santé est l’affaire de chacun, nul ne peut se permettre de faire les choses à sa sauce d’après ses petites impressions. Rien de ce qui est présenté ici ne doit être interprété comme encourageant à désobéir aux consignes ou même à se défier du gouvernement. Cela ne doit cependant pas vous décourager de faire entendre votre voix, suivant vos valeurs et vos intérêts, par exemple en écrivant à votre député ou en participant au débat sur les réseaux sociaux !

Ceci étant posé, il n'est pas interdit de réfléchir aux choix collectifs qui sont devant nous. Il y a fondamentalement deux alternatives contrastées : soit on essaye à tout prix de limiter à long terme l'exposition de la population ce qui implique un changement durable de nos modes de vie (on arrête pas une pandémie durablement), soit on se contente de gérer la dynamique de l'épidémie en limitant l'engorgement du système de santé. Je choisirais personnellement et ci-dessous plutôt la deuxième alternative mais dans tout les cas il faut y aller très doucement sur le déconfinement pour éviter une catastrophe brutale. 

Pragmatiquent, au niveau individuel, les gestes barrières et la limitation des contacts resteront cruciaux pendant plusieurs mois à la fois pour limiter le nombre de personnes ayant été mises en contact avec le virus avant que l’épidémie s’éteigne et probablement pour limiter la gravité de la maladie chez les personnes qui auront été mises en contact avec le virus.

Ensuite, collectivement, il faut minimiser les contacts entre inconnus : imposer les masques dans les transports en commun et plus généralement dans l’espace public, limiter la densité dans des réunions publiques en tout genre et dans les commerces/restaurants etc. (probablement au moins jusqu’à fin août).

Il me semble important aussi d’éviter que la vague frappe partout en même temps et pour cela je ne vois pas d’autre solution qu'une adaptation des mesures de distanciation sociale à la situation particulière des départements (unité au sein de laquelle les hospitalisations peuvent être gérée relativement facilement). 

Enfin, parceque ce qui arrête durablement une épidémie c’est avant tout le taux de personnes qui ont été en contact avec le virus, il faut exposer progressivement les fractions les moins à risque de la population. Par exemple, on pourrait commencer par les maternelles et les primaires : les élèves comme leurs parents sont peu à risque, il faudrait par contre continuer de protéger les maîtres et maîtresses ou enfants de parents de plus de 50 ans. Les collèges puis les lycées reprendraient ensuite de manière échelonnée suivant la progression de l'épidémie. De manière similaire, il faudrait une reprise progressive et par “type d’activité” les lieux de rencontre des jeunes (dont les parents sont clairement à risque) pour arriver aux maisons de retraites etc. toujours avec des gestes barrières.

Il est en tout cas essentiel que tout le monde comprenne et s'approprie l'importance d'une reprise progressive pour ralentir la transmission et éviter l'engorgement. 

Le tout doit bien sûr être associé à de la surveillance en temps réel des hospitalisations et éventuellement de l’immunisation de la population pour avancer dans la sérénité, prêts à freiner si besoin était. Si tout est bien géré, ni trop confiné ni trop relaché, en 4-5 mois (d’ici août-septembre 2020) on devrait pouvoir s’en sortir tous.

Ensemble.

 

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