Arrêtez de restreindre le soin! (5): résistances et perspectives

La protestation à l’égard des dérives des ARS ne concerne plus seulement les soignants : de plus en plus d’élus en viennent à remettre en cause cette gouvernance technocratique des politiques de santé. Dès lors, il convient sans doute d’envisager les modalités d’une refonte profonde de l’organisation sanitaire territoriale et de redonner une véritable autonomie aux acteurs du Soin.

L’ambition du « Segur de la santé » serait donc de « refonder » la gouvernance sanitaire, par la mise en place « d’une organisation du système de santé fondée sur le territoire et intégrant hôpital, médecine de ville et médico-social ». Sur le principe, on en peut que valider. Mais, à l’évidence, cela supposerait de revenir sur la verticalité des décisions au niveau sanitaire, en déconstruisant notamment l’emprise des ARS…De fait, de plus en plus de voix convergent, tant aux niveaux des professionnels sur le terrain que des représentants politiques, pour remettre en question ces organisations technocratiques, gestionnaires, managériales, désencastrées et infiltrées tant par des enjeux idéologiques que par des conflits d’intérêts. Effectuons donc un petit retour sur ces contestations, avant d’envisager d’autres perspectives pour défendre le Soin.

Résistance des acteurs

Retour sur la réforme des CMPP exigée par l’ARS Nouvelle-Aquitaine

Rappel : le 25 novembre 2019, sans préambule, les directions des CMPP de Nouvelle Aquitaine sont invitées par le Directeur Délégué à l’Autonomie de l’ARS, Saïd Acef, pour une présentation de « l’évolution des CMPP » dans la région. Sans aucune concertation, ni avec les usagers, ni avec les élus, ni avec l’Éducation Nationale, ni avec les professionnels concernés, un plan complet de transformation de « l’offre » est donc imposé : démantèlement, ségrégation, libéralisation, restriction des modalités thérapeutiques, plateformisation, etc.

Comme le souligne la Fédération Française de Psychiatrie, s’exprimait là l’alliance de trois points de vue : « le dogmatisme idéologique d’un groupe tutélaire occulte qui priorise un seul handicap ; un point de vue utilitaire voire commercial pour réorienter des prestations vers ce seul handicap ; et l’ignorance scientifique d’agents de l’administration quant à l’existence de diagnostics au-delà des TSA – TND ».

Nous avons déjà présenté les mouvements de lutte et de résistance ayant succédé à ce diktat idéologique.

Les acteurs du médico-social dénoncentainsi cette « idéologie technocratique » de l’ARS « qui, sous couvert d’intentions louables dans ses principes (visée inclusive, amélioration des pratiques, coopération locale, bientraitance, prévention des risques psychosociaux, évitement des ruptures de parcours...), impose de manière souveraine des orientations et des pratiques professionnelles sous formes d’injonctions normées et rigides qui dénaturent les principes qu’elle édicte pourtant en règles ». Dès lors, « la défiance que l’administration publique régionale montre à l’égard des acteurs de terrain, la gestion centralisée, verticale et réductrice des problématiques complexes et singulières auxquelles sont confrontés les professionnels, participent à des dissonances, à une perte de sens et, au final, au profond malaise de ceux qui sont en charge de prendre soin des usagers et de leurs familles ».

Actuellement, le combat continue, comme en témoigne par exemple cette lettre adressée à l’Elysée par la Coordination des Collectifs CMPP Nouvelle-Aquitaine, pour demander l’abrogation du cahier des charges, dont voici des extraits :

« Nous venons vers vous après avoir tenté en vain d’alerter l’ARS Nouvelle Aquitaine du grand risque qu’elle fait courir à la population, aux enfants, aux adolescents et à leurs familles que nous recevons dans nos CMPP ».

« Le nouveau cahier des charges nous impose de recevoir essentiellement des enfants et des adolescents présentant des troubles dits neuro-développementaux. Il sépare artificiellement souffrance psychique et handicap, comme si l’un et l’autre étaient opposables ».

« Le sanitaire est débordé. Il ne pourra pas absorber 80% des patients de notre file active que le cahier des charges de la Nouvelle Aquitaine nous impose de ne plus recevoir. Et quand certaines familles se tourneront vers le libéral, la plupart ne le pourront pas, ce qui creusera inévitablement des inégalités ».

« Dans votre discours du 16 mars vous [Macron] nous avez dit que nous devrions changer de paradigme, pour vivre dans un monde où des valeurs telles que la solidarité, le souci de l’autre, seraient des valeurs essentielles, car nous n’avions plus le choix.

C’est ce que nous souhaitons pour nos CMPP : ne pas choisir certaines catégories d’enfants, ne pas “trier” à l’entrée de nos CMPP les enfants selon leurs troubles, leurs difficultés, parce que nous savons qu’un trouble “léger” peut devenir, s’il n’est pas traité, une pathologie lourde ».

Au décours de la période de confinement, la coordination des CMPP a proposé à Michel Larforcade, DG de l’ARS, de réécrire le cahier des charges  « en lien avec les équipes de terrain et les doubles directions administrative et médicale des CMPP ». Par ailleurs, des perspectives d’assises régionales se profilent, regroupant des représentants des différentes catégories professionnelles des centres de chaque département, « afin de faire remonter le travail préalablement effectué dans chaque CMPP ».

Une montée au front des élus

Et, désormais, les élus commencent également à intervenir pour alerter sur ce démantèlement orchestré des CMPP, comme en témoigne ce courrier adressé à Mr Laforcade, par Mr Fortinon, président du conseil départemental des Landes, Mr Vallaud, député des Landes, Mme Lubin, sénatrice des Landes et Mr Kerrouche, sénateur des Landes : « un véritable risque de mise en concurrence entre les enfants et les adolescents en situation de difficultés d’ordre socio-familiales avec ceux relevant de l’approche neuro-développementale, est aujourd’hui identifié ».

« Par ailleurs, la pluridisciplinarité au sein des CMPP et la complémentarité des approches thérapeutiques qui y sont développés constituent une richesse à préserver, sans compromettre l’apport évident des neurosciences ».

« C’est bien la santé psychique des enfants au sens large, tenant compte de la souffrance psychique de ceux qui n’entrent pas dans le champ du handicap qui est interrogée, dans ce qu’elle comporte également comme possibilité d’inscription future dans une pleine citoyenneté ».

Mr Germinal Peiron, président du conseil départemental de Dordogne a également écrit à l’ARS pour déplorer cette évolution dues CMPP, alors même que « le confinement et ses effets traumatiques vont majorer les besoins ». Et l'élu d'ajouter : « la poursuite des actuelles missions des CMPP est une évidente nécessité pour les publics les plus fragiles », au premier rang desquels les enfants pris en charge par l'Aide Sociale à l'Enfance.

De surcroit, en mars, M. Brahim Hammouche, député MoDem de la Moselle, a pu interpeler directement le gouvernement et le Ministre des solidarités et de la santé à propos des injonctions de l’ARS vis-à-vis des missions des CMPP : « Ce cahier des charges pose ainsi un certain nombre de problèmes tant sur le fond que sur la forme. Il est regrettable en effet que les professionnels travaillant dans les CMPP n'aient a priori pas été consultés avant leur rédaction et que leur mise en œuvre ait été fixée dans des délais très courts. 
Nul n'ignore en effet que les saturations du secteur public et du secteur privé souvent inexistant, privent de ce fait les patients issus de familles aux moyens financiers restreints d'une prise en charge médicale adaptée aux besoins ».

En conséquence, Mr Hammouche sollicitait des « actions concrètes » auprès de l’ARS « afin que ce cahier des charges soit remanié dans l'objectif non pas de repositionner mais de recentrer et de renforcer les CMPP sur leurs missions originelles sans restriction ni exclusion des enfants souffrant de troubles psychoaffectifs et d'assurer une prise en charge globale centrée sur les patients, ajustée à leurs caractéristiques évolutives personnelles et contextualisée à l’environnement de vie socio-familial et scolaire ».


Au-delà de ces légitimes contestations concernant les réformes imposées aux CMPP en Nouvelle-Aquitaine, c’est finalement l’organisation même des ARS qui semble de plus en plus contestée par les représentants politiques

Vers un désaveu politiques des ARS ?

Ainsi, le député de Gironde Benoit Simian (LREM) a-t-il pu dénoncer les lourds dysfonctionnements de l’ARS depuis 10 ans, en préconisant même de mettre ces instances sanitaires sous la tutelle de l’Etat. De son côté, la député de la Vienne, Sacha Houlié (LREM), a également pu affirmer que « les ARS ont trop de pouvoir et ne sont pas soumises au contrôle parlementaire ». Voici également la sentence de Frédéric Bierry, président du conseil départemental du Bas-Rhin mais aussi de la commission Solidarité et Affaires sociales de l'ADF (Assemblée des départements de France) : « le système des ARS ne fonctionne pas », en partie car « le périmètre des grandes régions est inadapté ». L'élu dénonce ainsi des structures « inadaptées aux besoins quotidiens du sanitaire », avec une mauvaise considération du médico-social.

Selon les élus locaux, et notamment les maires, les ARS constituent un modèle à bout de souffle : ces Agences « ne sont tout simplement pas calibrées pour faire face à l’urgence et se sont montrées au contraire, au cours de cette crise du Covid-19, absolument incapables de réagir », « incapables de gérer les stocks, les flux logistiques et les livraisons de masques et des équipements essentiels aux soignants; dans bien des cas, ce sont les collectivités territoriales qui se sont substituées à elles ».

Le président de l’AMF François Baroin constate également que le duo ministère de la Santé, d’un côté, et ARS de l’autre, a « explosé en plein vol » et qu’il faudrait « revisiter » ce système, en faisant passer la santé « sous la coupe des départements ».

Quant à Brahim Hammouche, il a directement interpellé le gouvernement en ce qui concerne la gouvernance des ARS : « Légion sont les diagnostics qui soulignent les difficultés de pilotage et de gouvernance de ces agences, bras armé de l’État au niveau de la région en matière de santé. La bureaucratie, le manque de démocratie sanitaire et le manque d’ancrage territorial exacerbé par une configuration dysharmonieuse des grandes régions y figurent en bonne place ; la crise sanitaire les aura mis en exergue avec plus d’âpreté encore ».

« Il nous paraît fondamental d’inverser les logiques déterritorialisées et univoques allant constamment dans le sens d’une seule doctrine : celle de la maîtrise des dépenses et de la réduction des moyens. Outre cette stratégie de lean management, nous pourrions évoquer de nombreuses tracasseries administratives chronophages pour les professionnels, qui souffrent d’une absence de concertation et d’une mauvaise prise en compte du souci clinique du quotidien des patients ».

Le député psychiatre dénonce également le « coût de la gouvernance et le système de contrôle exponentiel qui l’accompagne, gourmand de cabinets d’audits et de consultants ».

Vous aurez sans doute remarqué que les élus cités ci-dessus ne sont pas d’invétérés gauchistes…Cependant, ce sursaut politique témoigne peut être de la prise de conscience des inquiétantes dérives managériales des ARSet du fait que « la gouvernance permet d’être gouverné sans « gouvernement », d’avoir des lois mais pas celles du Parlement, d’obtenir de l’ordre mais sans autorité publiques » (Jacques Généreux)…Un Etat républicain peut-il accepter le (dys)fonctionnement d’instances déconnectées de tout contrôle démocratique, sous prétexte de la « neutralité » de leur gouvernance managériale ?

Inventer une autre organisation territoriale des soins ?

A propos du « Ségur de la Santé, Yann Diener rappelle que, « s’il promet de redonner un pouvoir de décision aux soignants, le gouvernement n’envisage pas de remettre en question le mode de « gouvernance », c’est-à-dire une direction purement gestionnaire, des budgets décidés au niveau des ARS ». De fait, pour les représentants gouvernementaux, c’est le « mode de management » qui pourrait poser problème davantage que l’organisation intrinsèque des tutelles sanitaires. « C’est ce qu’Agnès Buzyn a répété pendant tout son mandat : si l’hôpital-entreprise ne marche pas encore très bien, c’est qu’il est encore mal managé ». Aboutissement logique de ce raisonnement fallacieux : il faut pousser encore plus loin la logique managériale…. Implacable.


Pendant ce temps, les ARS continuent, par exemple, de réformer ou de fermer des CMPP en toute impunité que ce soit en Nouvelle Aquitaine, ou à Pantin : « l’agence  régionale  de  santé  (ARS)  ne  s’engage  pas  à  financer  les moyens nécessaires  pour  sauvegarder ce service  de  proximité  qui représente  pourtant l’égalité des chances et la solidarité dans un des départements les plus pauvres et les plus jeunes de France. Cette politique ruine présent et futur, comment l’ignorer en ce moment ?   Demain, nous souhaitons que tous les enfants puissent encore avoir accès à ces soins gratuits, quelle que soit leur situation économique ».

On le voit, ce qui apparait absolument prioritaire serait de redonner non seulement du crédit mais aussi des capacités décisionnelles aux acteurs du soin, au-delà des seules instances technocratiques. Ainsi, le collectif Inter-Hôpitaux milite-t-il pour une gouvernance largement partagée : « Nous voulons un directeur administratif, un directeur médical et un directeur paramédical », explique Julie Bourmaleau dans Mediapart.

Comment prendre en compte les réalités du terrain, la spécificité des interventions, les besoins incontournables des praticiens et des soignés, à partir d’indicateurs abstraits, ne considérant pas les dimensions cliniques et thérapeutiques à proprement parlé?

A ce niveau, force est de constater la faillite des agences technocratiques du New public management dont la prétention de réformer les métiers du soin est uniquement de les rendre plus performants en termes d’objectifs gestionnaires déterritorialisés.

Or, toute pratique soignante s’inscrit inévitablement au sein de dimensions environnementales, géographiques, sociales, culturelles, politiques, etc. Dès lors, toute approche pertinente en termes d’organisation des dispositifs sanitaires devrait être capable d’appréhender ces dynamiques, en lien avec les collectivités territoriales et les institutions implantées dans des lieux spécifiques. En conséquence, il parait nécessaire d’envisager davantage de partage et d’élaboration commune en termes de coordination au niveau territorial, en valorisant les coopérations locales préexistantes – plutôt que de vouloir imposer des dispositifs hors-sol, type plateformes, ne prenant pas en compte ce qui fonctionne déjà et devrait être renforcé…Comme le souligne Brahim Hammouche, il faut sans doute envisager « une coopération plus territorialisées, plus girondine de la compétence santé », avec une participation plus étroite des collectivités locales, à même d’intervenir sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé au plus près des enjeux concrets.

Néanmoins, il faut aussi éviter une « balkanisation » de l’offre de soins, à même d’exacerber les inégalités socio-territoriales. De fait, la crise épidémique a encore mis en exergue des fractures inadmissibles dans l’accès aux soins, avec des territoires scandaleusement délaissés : au hasard, la Seine Saint Denis…Ainsi, il y a un impératif de justice dans le fait de coordonner à l’échelle nationale une répartition aussi égalitaire que possible des moyens, en fonction des besoins spécifiques des populations.

Il faudrait donc pouvoir articuler le local et le global, pouvoir prendre en considération le diagnostic des acteurs de terrain, des soignants et des soignés, tout en bénéficiant d’études précises, sur le plan épidémiologique, démographique, géographique, sociologique, etc., afin d’ajuster réellement les dispositifs sanitaires sur l’ensemble du territoire.

Et ceci supposerait des processus rétroactifs, en boucles, plutôt qu’une forme de verticalité aussi rigide qu’absconse.

L’organisation des tutelles devrait ainsi se déployer de manière plus démocratique, avec des possibilités d’intervention directe de la part des acteurs, et l’introduction d’une forme de réciprocité dialectique.

Pourquoi, par exemple, ne pas organiser des « supervisions » de l'ARS par les soignants eux-mêmes, un droit de regard, voire des possibilités de contestation et de réorientation des mesures jugées inadéquates au vue des pratiques?

En cas de désaccord des acteurs de terrain vis-à-vis de telle ou telle mesure imposée par l’ARS, ne faudrait-il pas envisager des possibilités institutionnalisées de recours, avec une évaluation contradictoire de la situation ? Ne faudrait-il pas systématiquement organiser une confrontation argumentée, avec une médiation éventuelle par un collectif capable de produire une contre-expertise, et composé d’élus, de chercheurs (épidémiologistes, économiste, géographes et sociologues de la santé…), de praticiens, et de représentants d’usagers ? Là, on se situerait sur le plan des réalités concrètes et non plus des diktats idéologiques…

Par ailleurs, « la création des ARS s’est accompagnée d’un mouvement de distanciation sociale », regrette l’un de ses anciens directeurs. Dès lors, il serait intéressant d'imposer aux managers, technocrates, gestionnaires, de s'investir chaque semaine sur le terrain, dans le domaine du soin, du social, ou de l'éducatif par exemple : une journée hebdomadaire obligatoire, les mains dans le cambouis, en tant que subalternes, à exécuter des tâches concrètes leur permettant d’éprouver de manière incarnée les conséquences de leur « gouvernance ». Voilà de quoi leur remettre un peu de plomb – et d’humanité ? - dans la cervelle.

Et, sur le plan du recrutement de ces DG d’ARS, il faudrait sans doute réintroduire un processus de consultation publique et de contrôle démocratique, ainsi que l’établissement préalable de compétences requises – par exemple, avoir une certaine expertise médicale…

De la même façon, les procédures managériales tendent à "couper" les soignants des enjeux institutionnels et politiques, et à favoriser un certain désinvestissement, voire des formes de clivage : je ne veux pas savoir, cela ne me regarde pas, il y en a d'autres qui s'en chargent...Les lois organisant la gouvernance sanitaire ont largement favorisé cette évolution : à l’hôpital, la Commission Médicale d’Établissement n’a par exemple qu’un avis consultatif. Les acteurs du soin peuvent alors avoir tendance à se replier exclusivement sur leur pratique clinique, en négligeant des modalités de gestion qui, sous le vernis de la démocratie participative, anesthésient les consciences et abrasent le sens des responsabilités politiques…

Il faudrait donc réimpliquer concrètement les soignants, les rendre en partie décisionnaires des orientations qui concernent directement leur exercice professionnel ; considérer que leur avis a plus de poids qu’une directive managériale abstraite et idéologique. Ce sont ceux qui font qui savent…Ainsi, il conviendrait de redéployer les moyens à partir des expériences de terrain, en adéquation avec la réalité, de revaloriser l’initiative, la créativité, les responsabilités de ceux qui agissent au quotidien, de plain-pied avec la souffrance et les larmes.

Pourquoi ne pas redonner un vrai pouvoir décisionnel à des Commissions de Soignants, que ce soit au niveau des institutions, en interne, mais aussi à des échelles territoriales pertinentes en termes d’organisation sanitaire ? Pourquoi ne pas imaginer une forme de dispositif fédéraliste permettant une meilleure intégration entre les niveaux, du plus local au plus global, en partant des besoins sanitaires concrets remontés par les acteurs ? Plutôt que de pondre sans cesse des dispositifs innovants sans ancrage réel avec le terrain et n’intervenant que de façon éphémère, pourquoi ne pas renforcer les coordinations interinstitutionnelles, les maillages, les articulations et les échanges de pratiques ?

Sur le terrain, les professionnels du médico-social en Nouvelle-Aquitaine ont par exemple décidé de se constituer en collectif régional pour résister à la dégradation programmée du sens de leurs pratiques. Voici par exemple ce qu’ils peuvent revendiquer à travers une pétition à signer en ligne : « nous affirmons la nécessité de nous réapproprier une liberté de pensée, de parole et d’action en organisant des assises interprofessionnelles du médico-social ». Et, « face à l’évolution nécessaire du secteur médico-social, aux enjeux en termes de santé publique qu’elle génère, nous souhaitons ouvrir un dialogue, au-delà du cadre restreint de nos institutions respectives et en coordination avec les instances représentatives existantes, afin de redonner la parole aux professionnels et de leur permettre d’être acteurs de l’avenir du médico-social ». En conséquence, ces soignants proposent l’organisation d’assises interprofessionnelles, « afin de débattre de l’impact des orientations actuelles du médico-social sur nos pratiques au quotidien et d’engager enfin sur ces bases constructives un dialogue avec les instances décisionnaires profitable aux usagers et à leurs familles ».

Comme le revendique également notre consœur Anne Delègue, il parait actuellement prioritaire de demander que « des moyens soient alloués au service public, plutôt qu’à des plateformes (« TSA TND ») organisant des prises en charge remboursées en libéral (alors qu’un remboursement en libéral pouvait très bien être organisé, si nécessaire, par les voies habituelles à la sécurité sociale, sans besoin de plateformes surajoutées et inutilement coûteuses) ». Seuls des services publics renforcés pourront effectivement garantir une véritable égalité, accessibilité, gratuité et qualité tant des prises en charge que des interventions préventives, sans discrimination ni négligences indignes...

De son côté, « l’Appel des appels » souligne à nouveau la nécessaire prévalence des pratiques concrètes : « au moment où l’urgence sanitaire a permis aux services d’intérêt général de s’affranchir des logiques démentes de la concurrence à tout prix, de la rentabilité sans signification, de la soumission aux bureaucraties des Agences d’évaluation, aux restrictions budgétaires illimitées, à la servitude généralisée aux profits des actionnaires, les professionnels ont fait leur métier avec une efficacité  et un dévouement absolu salués par la population ». En conséquence, voici la revendication à soutenir, notamment dans le domaine du soin : « nous ne nous laisserons plus confisquer notre éthique des métiers et notre liberté de professionnels par les parasites de la bureaucratie et le verbiage de ses communicants ».

Les soignants doivent donc retrouver leur fierté et leur autonomie, affirmer leur savoir-faire et leur créativité, dans un souci de justice et d’efficacité. Prendre soin suppose du temps et de la disponibilité, certes. Mais, même si l’on s’inscrit dans une démarche purement comptable en termes d’économie de la santé, un soin de qualité est tout à fait rentable pour la collectivité, sur le long terme…Arrêtons de poser des cautères sur des jambes de bois, de « gérer » uniquement les urgences et les décompensations, en envisageant, enfin, la prévention, l’accompagnement, et le respect de nos dignités !

Retrouvons l’élan du travail institutionnel !

 

 

 

 

 

 

 

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