Université ARAPI : Autisme et troubles mentaux à l'âge adulte 3

Le Dr Hélène Vulser rend compte de la complexité du diagnostic de l'autisme chez les adultes, de la procédure suivie dans son service. Elle détaille les "comorbidités" psychiatriques.

Dr Hélène Vulser à l'Université d'automne de l'ARAPI - 9 octobre 2019 Dr Hélène Vulser à l'Université d'automne de l'ARAPI - 9 octobre 2019

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Mercredi matin 9 octobre, le Dr Hélène Vulser, psychiatre, responsable du centre de diagnostic et d'évaluation adultes à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière (Paris) a planché sur "autisme et troubles mentaux à l'âge adulte". Elle mène également des travaux de recherche en Allemagne.

 Elle a développé le fait que le diagnostic à cet âge est plus difficile, à cause l'histoire du développement plus difficile (absence des parents, biais de la mémorisation dans l'ADI), des comorbidités fréquentes pouvant masquer l'autisme, et des symptômes similaires, notamment les troubles de la personnalité ou les troubles des interactions sociales.

Pour ces derniers, j'ai été scotché d'entendre qu'ils concernaient 15 à 20% de la population générale. Même çà, ce n'est pas un monopole des autistes !

Dans le diagnostic différentiel, il faut tenir compte du fait que l'ADOS le permet difficilement. Ainsi, dans la schizophrénie, une étude a montré que seulement 3 items différaient vraiment de ceux ayant le diagnostic de TSA.

Dans l'anorexie, 20% dépassent le seuil à l’ADOS (15% après guérison de l'anorexie), mais le diagnostic est ramené à 8% après prise en compte de l'histoire développementale. Il y a plus de symptômes dépressifs. La sous-nutrition peut amener à présenter des signes d'autisme.

En fin de compte, dans son centre, 50% des adultes n'ont pas de TSA (cela peut monter à 90% dans d'autres centres).

Elle explique cela par la médiatisation du syndrome d'Asperger (explosion des demandes de diagnostic après émission en traitant), et par les tests sur Internet.

La demande de diagnostic exprime parfois une quête identitaire très forte chez des personnes sans TSA – qu'on retrouve également dans la maladie de Lyme. Cela se traduit par des inscriptions pour le diagnostic dans plusieurs centres et dans le privé, mais aussi dans le fait que certains apprennent les symptômes sur internet, qu'ils vont réciter ensuite lors de l’évaluation.

De plus en plus de centres demandent une évaluation psychiatrique avant le bilan. Le Dr Vulser admet que cela peut gêner l'accès au diagnostic d'authentiques personnes TSA.

Intérêts de cette évaluation

  • les troubles des interactions sociales sont présents dans d'autres troubles mentaux, largement supérieurs aux TSA en terme de fréquence;
  • il y a une grande méconnaissance des diagnostics différentiels, car beaucoup n'ont jamais consulté de psychiatre, et peuvent trouver des réponses grâce à cette consultation ;
  • cela permet de prendre en charge avant l'évaluation TSA une situation urgente, comme des idées suicidaires, ou une autre pathologie, comme la dépression (qui influence l'ADOS);
  • cela permet une réorientation :

               * pas de TSA;

               * TSA avec comorbidités.

Le centre de la Pitié accompagne les psychiatres dans cette période. Cela peut être des psychiatres de l'hôpital, auxquels le centre peut adresser les usagers

Dans la pratique, ce détour ne serait pas un frein : si les personnes veulent une évaluation diagnostique TSA, les psychiatres feront quand même l'ordonnance pour le centre de diagnostic.

Comorbidités ou troubles associés

Le Dr Vulser développera ensuite sur l'impressionnant tableau des comorbidités ou troubles associés, suivant les définitions actuelles. Elle ne traite pas des autres troubles neurodéveloppementaux (TDAH, dys, Déficience intellectuelle etc) dont la concomitance à l'autisme est bien connue.

Elle indique qu'il y a une corrélation entre la sévérité des symptômes autistiques et les « comorbidités ». Il y a un chevauchement des critères de diagnostic (par exemple avec ceux du trouble de la personnalité schizoïde) et des effets secondaires de troubles de personnes avec TSA (comme la dépression).

Il y a un peu moins de comorbidités de troubles psychiatriques pour les personnes TSA avec déficience intellectuelle, plus en cas de concomitance de TSA et de TDAH, plus également pour les femmes que pour les hommes TSA. A 45 ans, 69 % ont eu un lien avec un service de psychiatrie, contre 11% dans la population générale.

Pour le TDAH, les études de cohortes indiquent 8 à 11% de TDAH chez les adultes TSA, soit 5 à 12 fois plus que dans la population générale. Pour la dyspraxie, 6,9% contre 0?8% dans la population générale.

Addictions et bipolarité se retrouvent plus s'il y a à la fois TSA et TDAH.

Pour les troubles de l'anxiété, il y a de nombreuses études indiquant une présence fréquente.

Dans de grandes cohortes, pour les TOC (troubles obsessionnels compulsifs), ils se retrouvent chez 8% à 14 % des personnes TSA, contre 0,5 à 5% dans la population générale.

Les obsessions et les compulsions dans les TOC sont plus fréquemment égodystoniques, alors que dans les TSA ils sont plutôt égosyntoniques, c'est-à-dire que la personne autiste intègre ces croyances comme une partie d'elle-même.

Les personnes avec TOC et TSA sont plus résistantes aux traitements.

Certains scientifiques se demandent s'il ne faudrait pas créer un sous-type de TOC particulier ppour les TSA.

Pour les troubles bipolaires, c'est difficile à apprécier chez les personnes TSA avec DI, à cause de l'atypicité des symptômes, qui peuvent se manifester par des troubles du comportement. Il y a souvent des antécédents familiaux de troubles bipolaires.

Il y a 9 % de cas de schizophrénie ou autres troubles psychotiques (contre 1% dans la population générale). Il y a moins de schizophrénie que de troubles psychotiques atypiques.

Les troubles de la personnalité concernent surtout des femmes. Les plus fréquents sont les troubles de la pesonnalité schizoïde (qui induisent un retrait), puis les troubles de la personnalité schizotypique ;, borderline ;, anxieux, dépendants, obsessionnels compulsifs.

Certains auteurs ont parlé de continuum en terme de diagnostic avec d’autres troubles. Par ailleurs, il y a plus fréquemment d’autres troubles mentaux dans les familles de personnes avec TSA.

On pourrait considérer que les TSA résultent d’une accumulation de symptômes.

On connaît désormais les risques de mortalité par suicide (9,4 fois plus que dans la population générale chez les TSA sans DI, 2,41 fois plus chez les TSA avec DI), mais elle pointe aussi le fait que chez les personnes autistes avec déficience intellectuelle, il y a 22 fois plus de risque de mortalité du fait des troubles du comportement.

Pour l'addiction aux substances, elle considère que les études ne sont pas franchement en faveur d'une surreprésentation.

Pour la dysphorie de genre, il y a peu d'études chez les adultes. Les études concernent en général des adolescents, notamment dans des cliniques, ce qui peut induire un biais.

Les interventions recommandées pour prendre en charge les troubles associés sont les mêmes que pour les personnes sans TSA du fait d'une insuffisance d'études.

Les thérapies les plus étudiées chez les personnes avec TSA sont les thérapies comportemenatles et cognitives dans l'anxiété, mais il faut pouvoir les adapter aux personnes avec TSA (voir recommandations britanniques de NICE). Le programme PAT-A (Personalized Anxiety Treatment – Adults ) en est un exemple, actuellement en cours d'étude.

Des études récentes ont également montré l'intérêt de la méditation de pleine conscience (minfuldness).

En conclusion, elle estime qu'au moment du diagnostic d'adultes TSA il faut :

  • diagnostiquer systématiquement les comorbidités;
  • évaluer le risque suicidaire;
  • adapter l'évaluation des comorbidités en tenant compte du diagnostic de TSA.

Et il faut que les psychiatres adultes soient formés aux TSA pour adapter la prise en charge des troubles associés aux personnes avec TSA.

Dans le court débat, une personne a noté qu'en cas de dépression d'une personne TSA avec DI, il pouvait y avoir une solution inadéquate, comme la mise en isolement.Voir aussi article sur la prévalence des problèmes de santé mentale dans l'autisme :


Mon commentaire sur le recours préalable au psychiatre : Depuis des années, alors que les CRA étaient la voie quasi-unique d'accès au diagnostic, nous nous sommes battus contre l'obligation de passer par un psychiatre, que ce soit pour les enfants comme pour les adultes, car l'essentiel de la profession était complètement réfractaire au diagnostic. C'est moins le cas aujourd'hui, mais il y en a encore bien d'entre eux qui assimilent l'autisme aux personnes qu'ils suivent dans des IME, des FAM ou MAS. Ils utilisent des objections risibles pour les personnes qui ont ne serait-ce qu'un minimum d'information sur les TSA : « vous ne pouvez être autiste, car vous parlez, vous m'avez regardé dans les yeux, vous êtes intelligent , vous avez des enfants, un compagnon etc ... ».

Qu'un CRA donne pour ce faire une liste de psychiatres qu'on trouve dans les pages jaunes est insultant. Orienter vers des psychiatres suppose de le faire vers des spécialistes qui ont un minimum de connaissances sur le sujet.

Le nouveau CRA de Bretagne a mis en place en 2016 un neuropsychologue dans chaque département, qui assure une fonction de conseil aux familles et personnes autistes notamment dans la phase d'attente du diagnostic. Je trouve que çà fonctionne bien, même si cela ne résout pas les délais d'attente, qui, sauf pour les enfants de moins de 4 ans, atteignent 3 ans ou même 5 ans pour les adultes, record peu envié et non revendiqué.

Voir aussi  Prévalence des problèmes de santé mentale dans l'autisme: compte-rendu de deux études récentes.

Article sur des interventions au congrès d'Autisme Europe : Ah se passer des psychiatres ...  Je précise qu'il faut prendre le titre au second degré.

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