Russie : comment éviter le Covid-19 dans les établissements médico-sociaux ? (3)

Et comment le soigner. Car dans plus de 200 établissements sur environ 1500, les mesures de prévention n'ont pas réussi à protéger les résidents de la contamination.

Je reviens sur le sujet de la propagation du covid-19 dans les établissements médico-sociaux russes, auquel j’ai déjà consacré plusieurs billets, dont celui-la, et celui-ci. J'ai cette fois comme source un communiqué du 2 juin d’Humain Rights Watch, cet article d’Olga Allenova dans Kommersant, et bien sûr le suivi fait par les associations russes, dont Starost v radost. La situation de ces établissements semble pour le moment moins dégradée que ce que nous avons connu, peut-être à cause de la décision de les isoler complément avec leur personnel à l’intérieur qui a été prise le 23 avril. Mais l’épidémie n’est pas terminée, le nombre des nouveaux cas reste sur un plateau, et les menaces sont lourdes : le nombre des maisons de retraites et des internats psycho-neurologiques touchés est toujours en augmentation. 

Début juin, le ministre du travail, Anton Kotiakov, probablement à la suite de l’interpellation d’Human Rights Watch, a indiqué que le covid-19 était présent dans 197 des 1 500 établissements médico-sociaux du pays, et que 102 de leurs résidents seraient décédés. Selon le fonds Starost v radost, le chiffre de 200 établissements touchés a maintenant été dépassé. Ces chiffres sont probablement incomplets, reste à savoir dans quelles proportions, ce sera la conclusion de ce billet.

Les premiers cas de covid-19 dans un établissement médico-social évoqués dans les médias russes l'ont été le 12 avril. C'était dans la maison de retraite de Viazma, j’y consacré une série de billets, dont celui-ci est le dernier.

Le 11 mai, les autorités de l’oblast de Smolensk ont signalé dans la maison-internat pour personnes âgées et pour invalides de Iartsevo, dans la même région que Viazma, 94 cas parmi les résidents, soit la moitié d’entre eux, et 22 parmi les employés . Le 13 mai, 109 cas sont confirmés dans celle de Kline, dans le nord-ouest de l’oblast de Moscou., Le 18 mai, 411 cas le sont à l’internat psycho-neurologique n° 10 de Saint-Pétersbourg, puis, le 22 mai, 270 à celui de Salsk, dans l’oblast de Rostov-sur-le-Don, et le 25 mai, 123 cas à la maison-internat pour personnes âgées et pour invalides d’Astrakhan. Ceci pour la liste fournie par Kommersant, elle n’est bien sur pas complète. J’y rajoute par exemple la maison-internat pour personnes âgées de Voronej, où ont été dépistés le 9 juin 107 cas de covid-19 chez les résidents, et où le parquet a enclenché une enquête pénale et vérifie l’effectivité des mesures de prévention qui auraient du être prises. Une enquête est aussi en cours à Perm, à Astrakhan et à Plesk. 

Tous les foyers d’infections dans les établissements médico-sociaux ne sont pas caractérisés par un nombre aussi élevé de cas, mais la taille des établissements et les conditions de vie, avec en règle générale des chambres de deux à quatre lits, favorisent la contagion. Lorsqu’un foyer apparait, la réponse est d’organiser une présence médicale dans l’établissement, d’essayer de séparer les résidents ayant contracté le covid-19 des autres, et d’hospitaliser les cas graves.

Reste à le faire, et ce qui s’est passé à Viazma en prouve la difficulté. Les témoignages cités par Olga Allenova dans son article montrent aussi que cela n'est pas acquis dans une partie des régions. 

Une situation et une réaction individuelle, d'abord : dans l’oblast de Toula, à Torkhovo, Tatiana Koltsova s’est ainsi efforcée d’obtenir l’hospitalisation de son frère, atteint du covid-19, âgé de 60 ans et résident de l’internat psychoneurologique. 5 autres résidents malades l’ont été, mais pas lui, et il n'a même pas été examiné par le service d'urgence qui s'est rendu sur place. Il a été ensuite dit à sa soeur dit que 6 lits avaient été réservés à l’hôpital de Toula pour les malades de l’internat de Torkhovo, et que cela ne permettait pas de l’y accueillir. Elle pense que derrière ce quota, il y a la conviction que les personnes handicapées sont des « êtres inférieurs ».

Cette problématique de l'accès des résidents des établissements médico-sociaux aux hôpitaux ne surprendra pas les français, nous l’avons traversée : dans le reportage qu’elle a consacré au « Coranaland », Mulhouse et le sud du Haut-Rhin, Florence Aubenas cite ainsi le directeur d’une maison d’accueil spécialisée qui avait « sollicit[é] l’Agence régionale de santé : la conversation dure dix-huit minutes, “ils  me le font comprendre très clairement : les personnes handicapées ne seront pas prises en charge. Vous vous les gardez. On vous aidera à mettre en place un accompagnement de fin de vie et une cellule psychologique pour le personnel” ».  La gestion de crise impose certainement des choix, en France ou en Russie, ils ne peuvent avoir aux yeux de tous la même légitimité.

Lioubov Arkous, fondatrice d’un des premiers centres prenant en charge les personnes autistes en Russie, «Антон тут рядом» (Anton est juste à côté) aborde aussi cette question. Elle souligne quant à elle que les hôpitaux russes, faute au moins de personnel spécialisé, sont réticents pour soigner les patients à mobilité réduite, ou souffrant de maladies mentales ou de troubles mentaux. Et leur pratique serait parfois quand il le font d'attacher ces patients à leur lit, « ce qui viole leurs droits, et ne contribue pas à leur rétablissement ». Elle a demandé la création à Saint-Pétersbourg d’un hôpital spécialisé, avec les mêmes moyens en personnel et en équipement que les hôpitaux reconvertis pour le traitement du covid-19, et que des bénévoles et les employés de son centre pourraient renforcer. C’est n’est pas la solution retenue par le comité de la santé de la ville, qui a créé des hôpitaux psychiatriques des unités « sas » (le mot russe qu'elle emploie est terrible, il veut dire décantation) dans lesquels une partie de ces malades est soignée.

Ielena Ivanova, pour le fonds Starost v radost, considère que les orientations retenues par le ministère fédéral du travail et de la protection sociale pour prévenir et traiter les cas de covid-19 dans les établissements médico-sociaux sont dans l’ensemble pertinentes, mais qu’elles butent sur des blocages dans une partie des régions et sur des désaccords entre ministères régionaux.

Elle déclare que « sans soins appropriés dans un hôpital, l'état des personnes à mobilité réduite et des personnes souffrant d'asthénie sénile et de troubles mentaux s'aggrave. Il doit être possible de traiter les affections légères et modérées dans les internats, et les affections graves doivent être traitées dans un hôpital, car il n'est pas réaliste d’y utiliser des appareils de ventilation mécanique. Mais pour l'organisation du traitement, il est nécessaire de fournir à l'établissement tout ce qui est nécessaire : un médecin spécialiste des maladies infectieuses, suffisamment de personnel soignant, une organisation d’hôpital de campagne avec des zones sales et propres, des  équipements de protection individuelle, des médicaments, des désinfectants, etc. Cela peut être fait, mais cela nécessite des ressources que les régions n’ont pas toujours ».

Pour ce qui la concerne, Starost v radost essaie d'intervenir dans ces situations, notamment lorsque que le personnel de l'établissement est en nombre insuffisant parce qu'une partie est malade. Elle forme et paie alors, des volontaires, elle l'a fait à Viazma, ce mode opératoire semble maintenant maîtrisé. Mais elle n'a pas de compétence médicale. 

Je complète et prolonge les propos d’Ielena Ivanova. Insuffisance des ressources, volonté de les dégager plus ou moins grande, volonté aussi plus ou moins grande des administrations de la protection sociale et de la santé de travailler ensemble, c’est ces écarts entre régions qui seront déterminants.

La Russie transforme et modernise ses établissements médico-sociaux, mais elle le fait à des rythmes différents : la modernisation des établissements accueillant des enfants orphelins ou pupilles de l'État est largement engagée, celle des maisons de retraite l'est moins, celles des internats psycho-neurologiques, qui accueillent majoritairement des adultes handicapés mentaux est en retard. Et les rythmes sont différents suivant les régions : certaines, comme l'oblast de Vologda, ont commencé les premières, et font maintenant référence. D'autres plus tardivement, et il faut craindre dans une partie d'entre elles, ces établissements ne sont pas prioritaires, et que les autorités pensent que ce qui s'y passe peut ou doit rester caché. C'est probablement dans les régions les plus en avance, celles aussi qui savent travailler avec les associations, que la prévention et l'organisation des soins en cas de foyer d'infection dans un établissement seront les plus efficaces. Et, comme l'ont toujours demandé les associations russes, comme le refait Human Rights Watch, il faut la transparence sur ce qui se passe dans les établissements.

Venons-en, comme annoncé, au nombre de décès. Le chiffre de 102 morts du covid-19 dans les établissements médico-sociaux à la fin mai, celui donné par le ministre Anton Kostienko, est certainement sous-estimé. Le réflexe est de cacher ou donner les statistiques avec retard. Et l’épidémie n’en est pas à la fin de la première vague. Y aura-t-il cependant en Russie un nombre de décès comparable aux 14 230 décès de résidents de nos établissements médico-sociaux que nous avons déjà connus en France, au 8 juin ?

On peut espérer que non, essentiellement à cause des mesures de prévention et d'isolement complet des établissements, si elles sont efficaces, et des tests qui sont faits auprès des résidents et des personnels quand un foyer apparait, et dont on sait qu’ils le sont. Au vu notamment de ses caractéristiques démographiques et de la mortalité constatée à Viazma, je risque deux chiffres. La Russie pourrait avoir moins de 1 500, au plus 5 000 morts du covid-19 dans ses maisons de retraites et ses internats psycho-neurologiques, ce serait 10 à 3 fois moins que la France, ce serait toujours des morts de trop.

Et concluons sur la prévention. Je l'ai dit au début de ce billet, les mesures décidées par le ministère du travail et de la protection sociale prévoient l'isolement complet des établissements. Les personnels sont confinés avec les résidents, des équipes présentes 15 jours de suite sont constitués à cette fin. Leurs rémunérations doivent être majorées, et c'est un point de communication des régions que de montrer qu'elles le font. Si ce dispositif est appliqué avec rigueur, il peut être efficace. L'entrée dans ce régime d'isolation complète se fait à des dates différentes suivant les régions, la Russie est grande, et l'épidémie continue de s'y diffuser, au delà de Moscou, où elle recule, et des premières régions touchées. La Yakoutie a isolé ses 45 établissements sociaux et médico-sociaux dès le début avril, avant même les recommandations fédérales. Sakhaline vient de le faire pour 16 établissements. Beaucoup dépend de la pertinence de ce cadencement. 

Human Rights Watch (2 juin 2020) - Kommersant (11 juin 2020)

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