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Billet de blog 7 sept. 2022

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Aller mieux (1), se normaliser ?

Le soin peut-il se résumer à un processus de remédiation et de normalisation ? Une telle orientation des pratiques thérapeutiques néglige sans doute certains principes anthropologiques essentiels, mais témoigne aussi de la volonté de rentabiliser et de créer un marché, sur un mode autoritaire...

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Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

Au-delà des éventuelles atteintes physiologiques, nous avons essayé d’aborder les dynamiques phénoménologiques et existentielles en jeu dans l’expérience du « mal-être ». De fait, on aura beau décrire telle ou telle dysrégulation, tel ou tel déficit, telle ou telle fonctionnement défectueux, tel ou tel processus entravé, tel ou tel modulation altérée, cela ne permettra jamais d’appréhender l’éprouvé singulier de la souffrance, pour cette personne-là, de chair et d’histoires.

Dès lors, la posture prioritaire du soin devrait déjà être une attitude d’écoute et de compréhension, par-delà la volonté de catégoriser et d’expliquer. De ce point de vue, on devrait, avec humilité, s’inspirer des propositions épistémologiques de Wilhem Dilthey, en les transposant dans le domaine clinique.

Le soin ne peut effectivement s’arrimer exclusivement à une conception positiviste, mais doit s’inscrire dans une approche « compréhensive ». De fait, la prise en compte de la subjectivité suppose inévitablement d’appréhender une expérience vécue à travers la réalité « humaine-sociale-historique ». La connaissance clinique ne peut donc être pertinente qu’en considérant une émergence partagée, affectée, signifiante, au-delà des catégories a priori. Car c’est à travers les éprouvés et les affects que le sens peut s’inscrire dans une perception, en prenant en considération un « être qui veut, qui sent et qui se représente », avec ses attaches dans le monde. Il faut donc « comprendre la vie à travers elle-même » - ainsi que ses butées et ses bifurcations. Via cette expérience intime peut alors se dégager un « vécu originaire et porteur de sens », témoignage fondamental d’une identité pour soi. Or, cette ipséité peut secondairement être réappropriée, saisie, comprise, sous une forme plus « objectivable » et susceptible de porter une connaissance authentique.

Ainsi, la compréhension des phénomènes de la vie psychique - et notamment dans leur dynamique « pathologique » -exige une démarche herméneutique, c’est-à-dire une proposition interprétative qui prend en compte la dimension signifiante, l’ancrage dans un monde tissé de liens et d’histoires.

Sur le plan épistémologique, ce sont là les conditions d’une connaissance clinique beaucoup plus approfondie, voire même les fondations d’un cadre heuristique pertinent pour construire des savoirs conformes à leurs objets.

Comme le soulignaient d’ailleurs Ilya Prigogyne et Isabelle Stengers (La nouvelle Alliance, Métamorphose de la Science) il y a plus de quarante ans : "Aujourd'hui, en effet, les sciences dites "exactes" ont pour tâche de sortir des laboratoires où elles ont peu à peu appris la nécessité de résister à la fascination d'une quête de la vérité générale de la nature. Les situations idéalisées, elles le savent désormais, ne leur livreront pas de clef universelle, elles doivent donc redevenir enfin "sciences de la nature", confrontées à la richesse multiple qu'elle se sont longtemps donné le droit d'oublier (…). Pas plus que les sciences de la société, les sciences de la nature ne pourront plus, alors, oublier l'enracinement social et historique que suppose la familiarité nécessaire à la modélisation théorique d'une situation concrète ».

Tout ceci résonne singulièrement avec la position défendue par Georges Politzer entre-deux-guerres, cherchant à restaurer les fondements de la psychologie en les insérant dans la prise en compte du « drame » existentiel.

« C’est dans le drame que nous place d’abord notre expérience quotidienne. Les événements qui nous arrivent sont des événements dramatiques : nous jouons tel ou tel rôle, etc. La vision que nous avons de nous-mêmes est une vision dramatique (…), dramatiques aussi sont nos intentions (…), c’est sur le plan dramatique qu’a lieu aussi le contact avec nos semblables (…) [et] la compréhension que nous avons les uns des autres »

En l’occurrence, « le fait psychologique n’est pas le comportement simple, mais précisément le comportement humain, c’est à dire le comportement en tant qu’il se rapporte, d’une part, aux événements au milieu desquels se déroule la vie humaine et, d’autre part, à l’individu, en tant qu’il est le sujet de cette vie. Bref, le fait psychologique c’est le comportement qui a un sens humain. Seulement, pour constituer ce sens, on a besoin de données qui nous sont fournies par le sujet et qui nous parviennent par l’intermédiaire du récit : le comportement simplement moteur ne devient donc fait psychologique qu’après avoir été éclairé par le sujet ». 

La clinique et le soin ne consistent donc pas à repérer des processus ou des fonctions altérées, mais à appréhender ce qui se déploie de l’intégralité du rapport au monde d’une personne incarnée, prise dans des « situations » : « ce au sujet de quoi nous voulons apprendre quelque chose, ce sont les individus particuliers qui vivent des vies déterminées dans leurs contenus ».

Par-delà l’explication physiologique, il s’agit avant tout de comprendre, d’interpréter, ce qui « ne signifie pas autre chose que rattacher le fait psychologique à la vie concrète de l’individu ».

Ainsi, dans le champ du mal-être psychique, la nosographie, au-delà de ses obsessions classificatoires, n’a aucune pertinence pour saisir l’expérience vécue sur le plan subjectif. Par ailleurs, les tentatives de modélisation psychopathologique ou neurobiologique montrent leurs limites dès qu’il s’agit de se confronter aux affres d’une personne incarnée.

Sur le plan pragmatique de l’acte soignant, quelle pertinence y-aurait-t ’il à considérer qu’un passage à l’acte suicidaire serait corrélé à telle ou telle dysrégulation de la neuromodulation ? D’une part, rien ne prouve qu’il y ait là un rapport de causalité univoque. D’autre part, en quoi cette « information » statistique pourrait-elle contribuer à aider réellement la personne en souffrance, là, en face de moi ?

Mais au fond, quels sont les fondements anthropologiques du soin ? Pourquoi soigne-t-on ? Et qu’est-ce qui soigne, qu’est-ce qu’on soigne dans le soin ?

L’anthropologie nous confirme que le soin fait partie intégrante des dynamiques de l’humanisation, dans le sens de ce qui vient s’opposer aux processus aveuglément éliminatoires, à la sélection naturelle et sociale, aux contraintes exclusives à l’adaptation et à la performance. La prise en compte de la vulnérabilité, de la diversité, de la différence, de la détresse, de la souffrance, fait donc partie des traits saillants d’Homo Sapiens, à l’origine des comportements coopératifs et empathiques ainsi que des conduites de protection des plus fragiles. Du fait de son « inachèvement », l’être humain ne peut effectivement advenir qu’à travers un ensemble de pratiques de soin et de médiations instituantes, s’étendant des comportements d’attachement, en passant par l’éducation, la socialisation, l’apprentissage, les transmissions, les pratiques thérapeutiques, les rituels initiatiques, les narrations, les attentions, les protections, la tendresse, les consolations et les réassurances, etc.

Ainsi, une approche uniquement opératoire et techniciste du soin ne peut constituer qu’une tragique confusion, consistant à traiter notre « dimension humaine » comme un simple artefact mécanique, un rouage à régler, un processus physiologique à programmer.

Comme le rappelle d’ailleurs Bernard Duplan : « Alors, ce travail de soin doit-il être uniquement entendu sous l’angle d’un travail opératoire, à la fois travail médical réduit à poser des diagnostics et prescrire des soins techniques mais aussi travail infirmier réduit à appliquer ces soins de façon automatique, instrumentalisée, suivant à la lettre des protocoles, avec de façon idéale un protocole pour chaque situation ? ».

Dès lors, « la problématique d’un patient se voir alors peu à peu réduite à son diagnostic d’organicité et fait fi de sa subjectivité ». Dans cette visée, il faut donc se prémunir d’entendre, d’être affecté, de s’impliquer, de rencontrer – ce qui revient tout simplement à refuser la clinique. Engoncé dans un trop de savoir qui s’arroge un trop de pouvoir, l’acte « thérapeutique » n’est plus alors que l’imposition d’un protocole totalisant, standardisé, et extérieur au sujet, à ses besoins, à ses attentes, à ses refus…D’ailleurs, selon certaines études, « la durée moyenne d’écoute d’un patient qui vient en consultation n’excède jamais trente secondes, avant qu’on ne lui coupe la parole »…

Or, d’après Catherine Bonnefoy, dans la posture soignante, il est parfois « nécessaire de « savoir que l’on ne sait pas », d’abandonner nos certitudes et de remettre constamment sur le métier les fils qui nous permettront d’accompagner chaque sujet sans lui imposer des préconceptions qui entraveraient son appropriation des événements de sa vie ».

Néanmoins, la réalité d’une « affection » dépend désormais de sa catégorisation univoque au sein d’un système nosographique, construit à partir d’agrégats statistiques et de consensus « d’experts », qui ne reposent pas sur des critères scientifiques mais sur des rapports de force et des logiques de pouvoir.

Au-delà de l’athéorisme revendiqué, une classification telle que le DSM suppose implicitement que les troubles mentaux sont des phénomènes « naturels » liés à des dysfonctionnements situés au sein de processus neurobiologiques. Ainsi, « la pathologie sera conjuguée dans une grammaire de la dérégulation sectorielle des fonctions » (Vladimir Safatle) – ce qui suppose toujours un jugement normatif et axiologique sur la « proportion adéquate », sur la « fréquence anormale », se référant nécessairement à des standards de normalité. C’est donc de dérégulation par rapport à des normes standardisées que traite ce discours performatif sur la pathologie, avec une dimension disciplinaire manifeste et des effets très concrets en termes de reconnaissance sociale et politique.

En effet, la « normalité de la « régulation émotionnelle » sera celle qui s’adaptera le mieux aux critères de rendement et d’adaptabilité partagés par un réseau implicite d’assentiment social dont le médecin lui-même fait partie »…Dès lors, on constate des aberrations épidémiologiques, en rapport avec la « construction » ad hoc de nouveaux troubles du fait d’authentiques stratégies marketing fondées sur une connivence entre experts médicaux, chercheurs, industrie pharmaceutique, associations d’usagers, agences de communication et médias…Comme le rappelle d’ailleurs Allen Frances, « chairman de la task force ayant élaboré le DSM-IV », des changements minimes dans la définition des « troubles mentaux » peuvent avoir des conséquences majeures sur le plan de la santé publique. Ainsi, cet éminent spécialiste reconnait-il avoir contribué à « produire trois fausses « épidémies » : le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité, l’autisme et le trouble bipolaire de l’enfance ». A bon entendeur…

En l’occurrence, comme le souligne Pierangelo Di Vittorio, « l’élargissement des critères diagnostiques combiné à une demande sociale croissante d’améliorer la santé mentale des citoyens ne peut que conduire à une médicalisation exagérée de tous, avec les risques iatrogènes et l’escalade des coûts qui en résultent ».

Cette tendance à conférer une dimension pathologique à de simples réactions existentielles vis-à-vis de situations éprouvantes (deuil, appréhension, tristesse, révolte, etc.) contribue donc à produire une pathologisation et une naturalisation des affres de la condition humaine – et notamment des conditions d’existence délétères-, avec comme conséquence une médicalisation de plus en plus massive et précoce.

De fait, il ne s’agit plus de soigner, mais de normer, de catégoriser, de contrôler, de réadapter, avec un « brouillage entre la fonction thérapeutique et celle biopolitique propre aux modernes sociétés de normalisation ou de sécurité ». Cette médicalisation généralisée ouvre en effet « à l’illimité de la gestion biosécuritaire des populations ».

On observe d’ailleurs un « glissement conceptuel de la « maladie » (desease) vers le « trouble » (disorder), qui finirait par provoquer la dissolution de la spécificité de la pathologie mentale dans le champ large et générique du handicap ».

Dès lors, la « cible » des interventions « thérapeutiques » n’est plus la souffrance et le mal-être : il s’agit désormais de remédier au vaste répertoire des inadaptations au système productif : inefficience, déficience, a-normalité, improductivité, marginalité, opposition, manque de performance, dimension antisociale, etc. Il n’y a donc plus de personnes en besoin de soins, mais des individus réfractaires, « déficitaires », devant « bénéficier » de mesures de réhabilitation, de compensation, de réadaptation, d’inclusion, afin d’amélioration la productivité de leurs prestations et de leurs performances.

Pierangelo Di Vittorio dénonce ainsi un processus d’« anthropologisation du déficit » : « le déficit tend ainsi à devenir une condition banale de l’être humain, appelé à s’adapter aux standards de normalité demandés ».

Et cette représentation hégémonique a évidemment des conséquences massives dans le domaine de la « prises en charge des troubles mentaux ».

Ainsi, Thomas Rabeyron reprend-il les analyses du psychothérapeute anglais Farhad Dalal, concernant le « Tsunami cognitivo-comportemental » outre-manche. En effet, cette hyper-rationalité qui, conformément à l'anthropologie néolibérale, tend à réduire le vivant au mesurable, à « opérationnaliser » la vie psychique, détermine de façon décisive les orientations du système de santé.

Comme le souligne Dalal, « seuls l’observable et le mesurable acquièrent une validité pour l’éthos dominant, et par conséquent, la recherche quantitative devient sacralisée comme la seule voie vers la vérité ». Il faut donc imposer des stratégies thérapeutiques susceptibles de se conformer à ces normes, quand bien même les preuves d’efficacité seraient plus que douteuses, soumises à des falsifications et à des manipulations….

Dès lors, l’imposition des méthodes cognitivo-comportementales revient à « tranformer » les cognitions jugées irrationnelles, les biais de perception de la réalité entretenant l’insatisfaction, plutôt que de prendre en considération les enjeux biographiques, relationnels, sociaux, politiques, voire traumatiques, du mal-être. Au fond, il s’agit de permettre aux sujets en souffrance d’accepter leur sort et leur condition, tout en restant productif, à travers une forme de « propagande visant à maintenir la soumission des salariés en leur expliquant pourquoi ils devraient être satisfaits de ce qu’ils ont déjà ». Il faut donc rendre supportable l’insupportable, car le contexte et les causes n’ont plus d’importance, dans la mesure où la souffrance ne peut dépendre que des cognitions défectueuses de la personne, et non de sa réalité et des arrière-plans existentiels. « Plutôt que d’aborder, et de traiter, les causes sociales de la souffrance –en particulier les excès ou une certaine utilisation du néolibéralisme et les inégalités qu’il engendre–, la solution consiste à modifier les pensées des personnes qui ne sont pas satisfaites de leurs conditions de vie » …

"On mourait maintenant à feu doux, d'humiliation, de servitudes minuscules, d'être mesquinement surveillé à chaque stade de la journée" (Nicolas Mathieu, Leurs enfants après eux)

"On n'attendait plus seulement de vous une disponibilité ponctuelle, une force de travail monnayable. Il fallait désormais y croire, répercuter partout un esprit, employer un vocabulaire estampillé, venu d'en haut, tournant à vide, et qui avait cet effet stupéfiant de rendre les résistances illégales et vos intérêts indéfendables" (idem).

"A chaque fois qu'un pauvre type revendiquait une existence moins lamentable, on lui expliquait par A plus B combien son désir de vivre était déraisonnable" (idem)

L’avantage de ces « méthodes thérapeutiques », c’est également qu’elles peuvent être appliquées de manière standardisée, « évaluable », à bas coût. Dès lors, une logique de sous-traitance peut-elle s’organiser, avec une délégation de la prise en charge des « troubles mentaux » à des entreprises privées qui répondent à des appels d’offres. Le bénéfice de cette désinstitutionalisation consiste à la fois à réduire les investissements publics, tout en donnant l’illusion que l’Etat prend en compte la souffrance de ses sujets, gardant ainsi les mains propres face aux enjeux éthiques…

Les structures privées à but lucratif qui obtiennent les « marchés » de la souffrance psychique, telles que « Virgin Care », sont alors financées «au résultat » en fonction de leur taux de réussite selon un tarif à la carte pour chaque pathologie. Néanmoins, l’injonction à faire du profit et à extraire de la plus-value conduit manifestement à « une baisse de la qualité des conditions de travail des professionnels et une dégradation de la qualité des soins ». Par ailleurs, « la liberté de parole de ces psychologues cliniciens est très réduite car ils sont constamment évalués et contrôlés », avec une précarisation et une menace permanente de licenciement en cas de non-atteinte des objectifs chiffrés et des rendements contractualisés.

Cependant, ces méthodes thérapeutiques imposées et les modalités de leur application, ne peuvent apporter de résultats probants en termes de mieux être…En conséquence, « ces entreprises n’ont alors d’autres possibilités que de truquer à leur tour leurs résultats. Par exemple, si une personne vient à deux consultations et ne revient plus ensuite, le traitement sera considéré comme réussi. Des échelles ayant une plus grande sensibilité sont utilisées pour donner l’impression d’une meilleure efficacité. Si un patient revient, il ne pourra pas être vu par le même thérapeute, car le fait de voir un nouveau thérapeute permet de le considérer comme étant un nouveau patient »…. Tout est fait pour favoriser la profitabilité, au détriment de l’efficacité thérapeutique. Ainsi, « la durée des séances a été réduite de 60 à 30 minutes, et le nombre de sessions par thérapie, de vingt à six. Si les patients ne vont pas mieux, ils sont invités à changer de thérapeute. Les patients les plus difficiles ne sont pas pris en charge par ces structures car seuls les traitements avec de « bons résultats » seront payés et que ces patients risquent de nécessiter des prises en charge longues ». Par ailleurs, plutôt que de recruter des psychologues cliniciens qualifiés et expérimentés, ces structures sélectionnent des « praticiens en bien-être psychologique » sans expérience ni formation en psychopathologie…Comme en témoigne une des employés de ces entreprises : « Vous travaillez pour des chiffres. Vous ne travaillez pas pour que les gens aillent mieux ».

Les temps modernes de Charlie Chaplin

Evidemment, les résultats sont déplorables, et les managers sont alors contraints de trafiquer les chiffres et de manipuler les bases de données, afin de maintenir les financements publics…Or, malgré toutes ces magouilles, la médiocrité est indubitable : « 12% des patients sont en rémission après la thérapie et seulement 6% un an plus tard » …

Ainsi, d’après Dalal, « en promouvant une telle approche, le gouvernement britannique a soutenu et encouragé une science corrompue et des promesses fallacieuses qui vont à l’encontre de l’intérêt général, ce qui engendrera à long terme un véritable « carnage social » » ….

Vous me direz, « OK, mais ça, c’est au Royaume Uni, ils ont une culture particulière, ultralibérale, cela ne risque pas de nous arriver » …En êtes-vous si sûrs ?

Voici par exemple ce que dénonce Albert Ciccone sur le site du Syndicat National des Psychologues : « Après la disparition de la psychopathologie remplacée par les fumeux TND (Troubles Neurodéveloppementaux), après les PCO (Plateformes de Coordination et d’Orientation) et la standardisation normative et contrainte des pratiques, après le retournement du Conseil d’État (mais la bataille va se poursuivre), après les crédits colossaux accordés à FondaMental pour leurs recherches débiles mais « scientifiques », après MonPsy et autres dispositifs méprisants à l’égard de la population et des psychologues, voici que les experts de l’Insee décident de modifier les codes APE, considérant que la profession de psychologue ne relèvent plus d’ « activités de santé humaine » (code 8690F), mais d’ « autres services personnels » (code 9609Z). Interrogée par la profession, l’Insee répond que les psychologues ont une activité « non thérapeutique », l’activité « thérapeutique » n’est reconnue que si elle est soumise à la « prescription d’un médecin » ».

« Tout est en place pour poursuivre l’entreprise délétère du ministère de la santé : créer un corps de psychologues de la santé, formé par la médecine (la vraie, celle qui est « scientifique »), et inféodé au pouvoir médical pour réaliser des actes paramédicaux obéissants à la norme dictée par l’État. Ces « psychologues d’État » comme dit Roland Gori ne seront plus certifiés par les universités, mais par le bras armé du ministère de la santé : les ARS ».

Faut-il préciser que les méthodes « validées » par la Haute Autorité de Santé sont exclusivement rééducatives et cognitivo-comportementales ? Que l’objectif visé est uniquement la réduction du symptôme entravant la productivité, la remédiation, la normalisation ?

Evoquons par exemple la réforme du financement de la psychiatrie, ou Serafin-PH dans le médico-social : là, il s'agit désormais de promouvoir la fluidité et la performance. Le financement dépendra désormais de l'activité, à travers une nomenclature des besoins. Plus la structure réalisera de prestations bien cotées et rentables, plus elle accaparera des fonds publics, sur un mode concurrentiel. Dès lors, une part non négligeable du temps de travail sera dévolu à faire du reporting, à comptabiliser les actes, à réorienter les pratiques pour les rendre solvables, à sélectionner les usagers rentables, etc. 

Ainsi, les réformes actuelles visent-elles définitivement à « transformer l’offre », c’est-à-dire à imposer aux institutions publiques de devenir des plateformes diagnostiques, soit des gares de triage dont la fonction se réduira à gérer des flux, à aiguiller le parcours des patients vers tel ou tel prestataire privé contraint d’appliquer à la chaîne des protocoles de remédiation pour capter les subsides des pouvoirs publics. Des officines à but lucratifs sont déjà dans les starting blocks, se léchant les babines par rapport à cette ouverture d’un véritable marché, notamment dans le champ de l’enfance en souffrance, avec en arrière-plan l’hégémonie commerciale des troubles neurodéveloppementaux.

La marchandisation suppose effectivement en amont l’étiquetage des "produits", leur fléchage et leur traçabilité, leur standardisation, leur quantification et la tarification évaluée des interventions. Il convient donc de transformer le mal-être et la souffrance comme une marchandise conforme, réductible, reproductible, susceptible de produire de la rentabilité et de la plus-value….

Ce qui est en contradiction avec une conception de la « santé » comme indétermination, désorganisation et déséquilibre permanents, comme recomposition dynamique, comme dépassement perpétuel des normes en vigueur, comme affirmation du hors-norme, comme insuffisance intrinsèque supposant des « emprunts » à l’extérieur et des hybridations avec l’altérité, comme vulnérabilité reconnue, comme besoin de soins, comme puissance d’altération, comme pouvoir instituant de nouvelles normativités au sein même des dynamiques socio-politiques…

Rappelons d’ailleurs que la psychanalyse a exercé la fonction historique de venir ébrécher les fondements épistémologiques de la nosographie psychiatrique, en mettant en cause le paradigme immuable normal/pathologique. De fait il ne peut y avoir de « santé » sans l’omniprésence spectrale du mal-être, sans le risque de « chuter ». Et toute « décompensation » est aussi une réaction ayant intrinsèquement une dimension salvatrice vis-à-vis de contextes intolérables dans l’histoire subjective ; le symptôme dénonce, inscrit, et pointe. Il dit la limite…Aller mieux ? mais pas à n’importe quel prix, pas pour tout accepter, pas pour se normaliser, se taire et produire….

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