Procès de l'Hôpital public: chapitre 4 - 2003, mise en place de la tarification à l’activité

De 2003 à 2007 la réforme dite de la T2A, pour « tarification à l'acte », est mise en place au sein des établissements de santé. Il s'agit d'une réforme inédite par son ampleur, qui va modifier en profondeur le système de santé français. L'Hôpital devient un centre de production, les médecins sont convertis en ouvriers producteurs de soins, les patients sont réduits à l'état de marchandises.

Le procès de l'Hôpital public : la colère d’un soignant

Introduction - Mise en place de la Sécurité sociale

Chapitre 1 - 1983, Diminution du numerus clausus et dotation globale de financement

Chapitre 2 - 1995, La réforme de la Sécurité sociale

Chapitre 3 - 2000, La loi sur les 35 heures

Chapitre 4 - 2003, Mise en place de la tarification à l’activité, la marchandisation des patients

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 Le Juge : Nous allons donc passer aux prochains accusés. Ils sont trois : Messieurs Mattei, Douste-Blazy et Fillon. Le chef d’accusation commun porte sur la mise en place de la tarification à l’activité, la fameuse T2A.

Le Procureur : Trois accusés pour un même chef d’accusation, vous n’avez pas froid aux yeux. 

Le Juge : La mise en place de T2A est un tournant décisif dans l’histoire du financement des établissements de santé. Messieurs, si vous voulez bien avancer.

François Fillon s'avance, la mine grise. Jean-François Mattei, l'air perplexe, le suit, ainsi que Philippe Douste-Blazy, qui salue l’audience en souriant.

Coup de chaud à Ségur 

Jean-François Mattei, Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, 17 juin 2002 - 30 mars 2004

Le Procureur : Monsieur Mattei, vous avez été ministre de la santé du 7 mai 2002 au 30 mars 2004. Le 18 décembre 2003, vous proposez le plan “hôpital 2007”, plan qui met en place une nouvelle gouvernance hospitalière, bâtie sur trois objectifs : élargir l'autonomie des établissements, instaurer des contrats entre les différents acteurs de la santé et responsabiliser le personnel hospitalier. « Responsabiliser »... Toujours ce petit refrain, le même depuis 1967. Autonomie, contrat, responsabilisation : ce plan effectue une nouvelle rupture avec les valeurs du service public, vous en conviendrez. 

Le chef d'accusation principal retenu contre vous est d'avoir préparé la mise en place de la tarification à l'activité. Ce mode de financement est importé des États-Unis, où il existe depuis les années 80. C'est bien cela ?

Jean-François M. affiche un sourire benêt : … si vous le dites, c’est sûrement vrai. 

Le Procureur : Pouvez-vous confirmer être à l’initiative de cette loi majeure ?

Jean-François M. : À vrai dire, ce n'était pas vraiment mon idée, vous savez. D’ailleurs, je ne suis pas resté très longtemps au ministère.

Le Procureur : Suite à une certaine légèreté de votre part dans la gestion de la canicule de l’été 2003, vous avez été remplacé par Monsieur Philippe Douste-Blazy, qui s’est donc chargé d’appliquer votre proposition de loi. C’est bien cela, Monsieur Douste-Blazy ?

Philippe D-B. : En effet.

Le fossoyeur du modèle français de protection sociale

Philippe Douste-Blazy, Ministre des Solidarités, de la santé et de la famille, 31 mars 2004 - 31 mai 2005

 Le Procureur : Monsieur Douste-Blazy, durant votre passage à ce ministère, quatorze mois, vous n’avez pas chômé. Vous mettez en place une réforme majeure de l'Assurance Maladie. Pour commencer, vous planifiez 10 milliards d'euros d'économies et 5 milliards de recettes supplémentaires sur 3 ans. Pour atteindre ces objectifs, vous créez une franchise de 1 € par acte médical, vous augmentez le forfait hospitalier ainsi que la CSG pour les retraités. En d’autres termes : vous pariez sur une diminution de la demande de soins en faisant payer les malades. Nous apprécierons le caractère sociale de ces mesures situées aux antipodes du modèle initial de la Sécurité sociale. Ceci sous prétexte de responsabilisation, toujours cette même obsession ! 

Philippe D-B. : En effet. 

Le Procureur : Vous transformez également la gouvernance de la Sécurité sociale, en remplaçant la représentation syndicale, dite “représentation paritaire”, mise en place en 1967 par “la délégation de gestion renforcée”. Les organisations syndicales, pourtant à l’origine de la création de la Sécurité sociale, représentantes des assurés sociaux et des cotisants, sont tout simplement évacuées des processus décisionnaires. Elles n’ont plus qu’à retourner dans leurs permanence boire des cafés et confectionner des banderoles. 

Le Juge : Attention Monsieur le Procureur, vous risquez d’en froisser plus d’un.

Le Procureur : C’est pourtant bien ce qu’il s’est passé. Les syndicats ont progressivement perdu tout pouvoir sur les budgets de la Sécurité sociale et ne décident plus de rien. L’État devient seul maître à bord. Vous créez pour cela le 13 août 2004 l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie, dite UNCAM. Des experts, facilement contrôlables politiquement, sont placés à la tête des caisses d’Assurance Maladie (CNAM, MSA, RSI). Ils sont chargés de collaborer avec les organismes complémentaires – mutuelles, assurances santé et instituts de prévoyance – par l’intermédiaire de l’UNOCAM, Union nationale des organismes complémentaires d'Assurance Maladie, une autre de vos créations. Ces instances “partagent le gâteau” : elles décident ensemble de la part des soins pris en charge par les organismes complémentaires.

Philippe D-B. : En effet.

Le Procureur : Ainsi se dessine la couverture maladie des deux prochaines décennies. Le petit risque, pour les maladies peu graves qui créent du bénéfice, est généreusement alloué aux organismes complémentaires, tandis que le gros risque, pour les situations complexes et lourdes, qui coûtent davantage, est laissé à l’Assurance Maladie. Les gains sont privatisés, les déficits socialisés. Les objectifs, financiers bien entendus, sont fixés avant toute négociation syndicale. 

Les organisations syndicales sont tranquillement placées sur le banc de touche, dans un silence politique et social assourdissant [1]. Une belle avancée dans le processus de privatisation du soin, finement réalisée par-dessus la tête des organisations syndicales représentantes aussi bien le corps médical que les salariés. Vous avez été habile à la manœuvre Monsieur Douste-Blazy, je dois bien le reconnaître. 

Philippe D-B. : En effet. 

Le Procureur : Face à vous, Alain Juppé apparaît presque “petit joueur” avec sa réforme de la Sécurité sociale initiée neuf années plus tôt. Toutefois, vous restez surtout considéré comme celui qui a appliqué la tarification à l’activité dans les hôpitaux, la T2A, que vous justifiez sur le plan budgétaire : le trou de la Sécurité sociale est la conséquence principale du comportement irresponsable des assurés sociaux et des médecins qui abusent d’un financement socialisé. Encore et toujours cette obsession de la responsabilisation. En tant qu’ancien cardiologue, vous n’épargnez pas vos anciens collègues et patients !

Philippe D-B. : Tout à fait. 

Le Procureur : Pardon ?

Philippe D-B. : Je voulais dire : en effet. 

Le Procureur : La T2A a bien pour but de faire respecter l’objectif de dépenses de l’Assurance Maladie fixé par l’ONDAM [2] ? À vous écouter, depuis des décennies les coûts de l’hôpital public ne sont pas ce qu’ils devraient être. Ces coûts, bien trop importants, engagent l’avenir même de ces structures, voire celui de l’Assurance Maladie [3] : il est plus que temps de mettre définitivement la main sur ces paniers percés. 

Philippe D-B. : En effet. 

Le Procureur : Vous prétendez ainsi être le sauveur de l’Assurance Maladie. Mais certains sociologues vous voient plutôt comme le « fossoyeur du modèle français de protection sociale ».

Philippe D-B. : En effet.

Le Procureur : De fait, entre 2003 et 2013 – la décennie suivant l’application de la T2A – 46 500 lits d’hospitalisation sont fermés. Toutefois, votre passage éclair au ministère avenue de Ségur et votre action plutôt discrète traduisent une fonction d’avantage d’exécutant que d’initiateur. Notre tribunal porte donc également l'accusation sur Monsieur Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité du 7 mai 2002 au 30 mars 2004, à la même période que Monsieur Mattei.

La T2A : l’art de la maîtrise des coûts

François Fillon, Ministre des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité, 7 mai 2002 - 30 mars 2004 

François F. grogne : Grumph. 

Le Procureur : Pardon, Monsieur Fillon ?

François F. : Je ne vois vraiment pas ce que je fais là.

Le Procureur : Monsieur Fillon, soyez honnête avec vous-même. Enfin, plutôt avec nous. Pour une fois... Vous n'êtes pas étranger à la mise en place de la T2A, réforme que vous avez continué de défendre ardemment par la suite, d'ailleurs. 

François F. : Êtes-vous certain de ce que vous avancez ?

Le Procureur : Alors que vous étiez premier ministre, en 2011, vous avez déclaré ceci : « À ceux qui critiquent peut-être un peu facilement la tarification à l’activité, je veux dire que ce système de financement des établissements hospitaliers est incomparablement meilleur que celui qu’il a remplacé » [4].

François F. ne dit rien mais acquiesce en silence, la mine maussade.

Le Procureur : Les recettes des différentes caisses de l’Assurance Maladie ne comblent alors pas l’ensemble des dépenses, malgré la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF, cf chapitre 1), la CSG , la CRDS et la CADES (cf chapitre 2). Lorsque les hôpitaux publics sont déficitaires, l’État, par le biais des collectivités territoriales ou de la caisse des dépôts, doit alors intervenir pour combler leur déficit. Une époque qui paraît tellement lointaine aujourd’hui et où l'appareil d'État semblait davantage au service de l’intérêt général plutôt que de l’économie… Et c’était il y a moins de 20 ans. 

Les trois ministres à la barre ne pipent pas mot. 

Le Procureur : Bref. Ainsi, Monsieur Fillon sous prétexte d'uniformiser le système, vous proposez dans votre loi “Hôpital 2007” un mode unique de financement pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique, valable pour les deux secteurs public et privé : la tarification à l’acte. Il s’agit bien de la plus importante réforme de financement de l’hôpital réalisée à ce jour.

Jean-François M. : Ah bon ? C’est nous qui avons fait ça ?

Philippe D-B. : En effet.

François F. chuchote à l’adresse de Jean-François Mattei : Tais-toi, ne dis pas un mot, ne lui réponds pas, ce procureur m’a tout l’air d’un gauchiste aigri.

Le Procureur : La T2A, initiée en 2003, est totalement effective en 2007. Elle met fin à la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) elle-même instaurée en 1983. Ce mode de financement ne permet pas la maîtrise des dépenses, l’objectif des dépenses – l’ONDAM, mis en place par Monsieur Juppé – est systématiquement dépassé. La DGF n’avait de toute façon qu’une existence provisoire. Il s’agissait d’une transition, le temps pour les directions d’hôpitaux de se doter d’un outil efficace et fiable de mesure des coûts : le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information). Les hôpitaux, en utilisant cet outil, peuvent déclarer les actes médicaux réalisés dans leurs établissements et facturer le montant total à l’Assurance Maladie. 

Des tarifs correspondant à des actes thérapeutiques sont fixés. Ce travail est réalisé et mis à jour chaque année par une agence qui fonctionne sous la tutelle du ministère de la Santé (l’ATIH, l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation). Les tarifs sont définis par l’analyse de groupe de patients tous traités pour une même pathologie (l’appendicite, une fracture du col du fémur, un accident vasculaire cérébral), au sein d’un échantillon de trente établissements de santé. l’ATIH calcule alors une moyenne de coût pour ces pathologies. 

Le Juge : Tous ces détails techniques sont-ils vraiment nécessaires ?

Le Procureur : Voyez-vous Monsieur le Président, ce mode de calcul a des conséquences directes pour les structures hospitalières, les soignants et les patients. En effet,à pathologie identique, un patient ne fait pas l’autre. La médecine – le fait de soigner – ne se résume pas à des techniques. Il s’agit aussi d’un savoir-faire, d’une discipline qui navigue entre sciences exactes et sciences humaines.

Or, dans le calcul de moyenne tarifaire, l’ATIH exclut les patients ayant des durées de séjours jugées trop longues et donc des coûts excessifs. Ils disparaissent de l’équation. Cet ajustement est nommé “le trimmage des patients” [5].

le-trimmage-des-patients

Le Juge : Celui qui trime pour comprendre en ce moment, c’est moi...

Le Procureur : De plus, sur la base de ces moyennes, des durées d’hospitalisation à respecter sont prédéfinies. Lorsque le patient reste trop longtemps hospitalisé, du fait en général d’une perte d’autonomie, il existe une compensation journalière. Cette compensation est bien inférieure aux 2115 euros que coûte en moyenne une journée d’hospitalisation [6]. 

Les tarifs ainsi définis par l’ATIH sont ensuite transférés au ministère de la Santé, qui publie chaque année une grille de tarifs. Précisons que le ministère peut ajuster les tarifs hospitaliers à sa guise via des “coefficients de minoration”. 

Enfin, avec la fixation tarifaire, la possibilité de négociation avec la DDASS dont disposaient les hôpitaux publics pour obtenir une rallonge annuelle en cas de difficultés budgétaires n’existe plus. Les établissements n’ont plus de marge de manœuvre, ils doivent s’adapter de gré ou de force – enfin plus souvent de force – à cette gouvernance tarifaire unilatérale et non négociable.

Au final, ces séries d’ajustement budgétaires permettront enfin de respecter l’objectif de dépenses, fixé par ce même ministère [7]. Il s’agit d’un nivellement tarifaire par le bas qui a pour conséquence de creuser le déficit des services hospitaliers et de mettre en place la sélection des patients.

La T2A répond ainsi parfaitement à la nécessité de connaître et de contrôler l’activité et les coûts de l’hôpital public. Cette réforme s’inscrit dans le « cadre de transformation des modes d’action publique : volonté de maîtriser les dépenses, d’optimiser les ressources publiques et de mettre en compétition les structures » [8]. 

François F. sans retenue : Quel mal y a-t-il à cela, je vous prie ? 

Le Procureur : Ah, Monsieur Fillon, vous vous décidez à parler, enfin ! Ce système transforme les hôpitaux en centres de production de soins, les contraint au rendement et les place en compétition les uns par rapport aux autres. Le gagnant est celui qui réalise le plus d’actes, avouez-le. 

François F. : Je n’avouerai rien.

Le Procureur : Avec ce nouveau mode de financement, vous remplacez un modèle qui s'indexait peu ou prou sur les activités annuelles des hôpitaux par une gouvernance tarifaire qui établit une distribution des ressources financières au prorata de ce que les services produisent comme actes. Le patient n’est plus la préoccupation. Il est remplacé par son tarif. Sa singularité, sa complexité, son histoire et ses besoins sont effacés. L’impératif économique supplante l’impératif de soin. C’est le début de la course aux actes, les actes, les actes, toujours plus d’actes, pour accroître sans fin les recettes. Peu importe la qualité du soin, le taux d’occupation des services, ou encore l’état des soignants. 

François F. : L’État-providence, ce n’est plus possible, voilà tout. Il faut savoir être réaliste et vivre avec son temps.

Le Procureur : Et les médecins n’ont plus qu’à suivre les directives administratives s’ils veulent avoir un budget suffisant pour continuer à faire fonctionner leur service. Il est à noter que dès 1985, des artisans de la T2A, trois chercheurs en charge de la réalisation du PMSI, émettent des réserves quant à l’utilisation de cet outil pour le financement de l’hôpital public : « Une tarification [des actes] sur des bases nationales pourrait conduire l’État à mettre en banqueroute ses propres antennes que constituent la majorité des établissements » [9]. On peut dire aujourd’hui qu’ils ont vu juste. Avec trente ans d’avance.

Public, Privé : des missions bien différentes

Le Procureur : Monsieur Fillon, en mettant en place la T2A, le gouvernement auquel vous apparteniez a réalisé un véritable exploit : les pouvoirs publics ont réussi à “pénétrer” les organisations hospitalières [10]. Le secteur hospitalier passe d’une logique de moyens à une logique de résultats, censée « instiller une dynamique concurrentielle dans le secteur hospitalier [entre les différents acteurs privés et publics !], ce qui “redynamise” les équipes découragées par la bureaucratisation et le budget global » [11]. Je souhaiterais avoir votre point de vue sur ce changement de paradigme. 

François Fillon ne bronche pas.

Le Procureur : Bon, Monsieur Fillon, nous n'avons pas toute la journée… Je vous invite, en tant qu’accusé je le rappelle, à nous livrer votre point de vue. Sinon, je serais contraint d’appeler à témoigner un journaliste du Canard Enchaîné.

François F. sort de son mutisme : Ce n’est peut-être pas nécessaire. 

Le Procureur : Nous vous écoutons, Monsieur Fillon.

François F. : L’époque d’un service public central était révolue. Il était temps pour notre pays de franchir une étape supplémentaire sur la route de la nécessaire privatisation des multiples champs d’action, jusque-là détenus et gérés par le secteur public de manière bien trop coûteuse. Pour le milieu hospitalier, cela passe par la mise en place d’une concurrence « libre et non faussée » entre public et privé. Élu à 82 % pour son second mandat, le Président Chirac nous a laissé les mains libres. Alors nous avons réalisé cette réforme majeure sur le financement des hôpitaux : la T2A, chef d’œuvre de la rationalisation économique. Nous avons même eu l’ambition de mettre tout le monde au même niveau, public et privé, en fixant les mêmes tarifs pour les actes dans les deux secteurs. 

Le Procureur : Votre idée était de faire évoluer les tarifs à la baisse pour le secteur public, c’est bien cela ?

François F. : Effectivement. Rendez-vous compte, pour les mêmes actes, et donc les mêmes pathologies, le privé propose toujours un coût moins important !

Le Procureur : Oui, enfin cela s’explique par la différence de leur mission, Monsieur Fillon. Rappelons que le secteur public hospitalier est soumis à des impératifs auxquels le secteurs privé échappe : obligation de soigner tous les patients, quelles que soient leurs pathologies, autant les jours ouvrables, du lundi au vendredi de 8h à 18h, que les jours non ouvrables, la nuit et les weekends. On ne choisit pas quand tomber malade ! Le rôle du service public, c’est bien de garantir la permanence des soins, c'est-à-dire un accès aux soins continu, équitable et universel. 

Pour illustrer cela, entendez bien ce qui suit, Monsieur Fillon, vous qui semblez exécrer les dépenses publiques. En France, 90 % des services de réanimation sont gérés par l’hôpital public [12]. 77 % des structures des urgences sont gérés par des établissements publics, tandis que 17 % d’entre elles dépendent du secteur privé à but lucratif et seulement 6 % du secteur privé à but non lucratif [13]. 

Le secteur public est donc bien celui qui prend majoritairement en charge à toute heure du jour et de la nuit les patients graves, ceux soumis au “gros risque” que nous évoquions avec Monsieur Douste-Blazy. Privé et public n’ont pas les mêmes coûts de fonctionnement, c’est une évidence. La concurrence n’est certainement pas libre Monsieur Fillon, elle est clairement faussée. Le principe de tarification égale entre les deux secteurs, dit “convergence tarifaire”, aurait ruiné l’hôpital public sombré beaucoup plus vite que prévu, cela aurait été un désastre. Cette proposition n’a fort heureusement pas été appliquée, mais elle reste inscrite dans la loi [14] !

François F. : Faire de la politique, c’est faire des choix. J’ai même tout fait pour établir cette convergence tarifaire lorsque j’étais premier ministre. Nous y serions parvenus si deux ou trois collaborateurs et représentants de l’hôpital public zélés ne nous avaient pas empêché d’aller jusqu'au bout [15] ! Nous étions probablement trop en avance sur notre époque. Si ces fonctionnaires coûtaient moins cher, aussi…

Le Procureur : Bien que ce ne soit pas l’objet de nos débats, voulez-vous que l’on parle du coût de vos attachés parlementaires, peut-être ?

François F. : … Vous disiez, au sujet de la convergence tarifaire ? 

Le Procureur : L’annulation de cet objectif a permis à l’hôpital public d’obtenir un sursis. Curieusement, la convergence tarifaire reste inscrite dans le texte de loi de la T2A comme un principe restant à appliquer.

La marchandisation des patients : l’émergence d’un business

Le Procureur : « Tu vois, le monde se divise en deux catégories. Ceux qui ont un pistolet chargé et ceux qui creusent. Toi, tu creuses » [16].

Le Juge : Je vous demande pardon, Monsieur le Procureur ?

Le Procureur : Voyez-vous, Monsieur Fillon, la T2A a créé une dichotomie entre bons et mauvais patients. Les rentables et les pas rentables. Au secteur public les patients complexes et les séjours longs, au secteur privé à but lucratif les missions moins risquées et donc plus lucratives. C’est logique, me direz-vous, le privé n’a pas pour vocation de faire du déficit. Il s’est donc approprié les missions les plus rémunératrices. Peut-on lui en vouloir de faire ce pour quoi il existe ? Vous avez fixé les règles d'un jeu où il ne peut pas perdre. 

François F. : Pouvez-vous me dire où se situe le problème, je vous prie ?

Le Procureur : Certaines activités de soin, non pertinentes sur le plan pécunier, sont de fait délaissées par le secteur privé. Cela se concrétise au travers de deux types d’activité hospitalière : la consultation et l’hospitalisation. 

Les patients atteints de maladies chroniques, 16 % de la population (diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, etc.) [17], ainsi que les patients âgés, en perte d’autonomie, sont principalement suivis par des consultations avec des médecins généralistes et spécialistes en ville ou à l’hôpital public. Ces consultations, non valorisées par les tarifs de la T2A, demandent du temps aux soignants : évaluation de l’autonomie, éducation thérapeutique, acceptation de la maladie, relation soignants-soignés, suivi intensifié, prévention des complications, risque de rupture thérapeutique, voire d’arrêt de suivi… L’endocrinologie, la gériatrie, pour ne citer qu’elles, sont des spécialités peu rentables qui n’intéressent tout simplement pas les centres privés à but lucratifs. C’est bien simple : ils n’y participent pas 

François F. : Évidemment, ils y perdraient !

Le Procureur : Le déséquilibre est encore plus marqué quand on regarde l’activité d’hospitalisation. Avec le financement à l’activité, les services sont désormais soumis à des objectifs de rentabilité, basés sur la durée de séjour la plus courte. Plus le patient reste longtemps hospitalisé dans un service, plus il coûte cher à l’institution. Il s’agit donc de faire sortir les patients le plus vite possible pour en accueillir de nouveaux, qui à leur tour devront rester le moins longtemps possible. Avant la T2A, en arrivant dans son service le matin, un médecin se demandait comment allaient ses patients. Désormais, il se demande lesquels vont pouvoir sortir. On a institué un turn-over des patients, qui a précédé de quelques années le turn-over des soignants dont nous parlerons plus tard. C’est cela, la productivité des hôpitaux. Les médecins doivent “produire” du soin… ou des actes, comme on voudra ! 

En 2012 la France compte 23% de lits d’hospitalisation détenus par des structures privées à but lucratifs, soit le plus fort taux européen. Un tiers des dépenses d’hospitalisation et deux tiers du budget chirurgie de l’assurance maladie sont consacrés à ces structures [18]. Je résume : les patients qui rapportent le plus sont hospitalisés dans les établissements privés. Cela montre qu’il s’agit de lits réservés aux “bons” patients, qu’on peut aisément mettre dans les cases d’un tableau Excel, qui surtout ne dépasseront pas la durée de séjour prévue par l’ATIH. 

En matière d’hospitalisation, la France est au premier rang européen des dépenses de chirurgie confiées au privé à but lucratif ! Citons notamment les actes réalisés en “ambulatoire” : les cataractes que l’on opère à la chaîne, les petites plaies que l’on suture au bloc (cotation majorée), les attelles thermoformées pour les suspicions de fractures. Il n’est pas rare de pratiquer des accouchements “avec présence d’obstétricien” (cotation majorée, ici aussi). 

Nous voyons ainsi les effets d’une politique gouvernementale organisant de manière délibérée une privatisation du soin peu risqué et donc rentable. La prise en charge du petit risque, de la petite chirurgie ambulatoire et planifié devient, pour le secteur privé, une source majeure de profits. 

Ajoutez à cela le fait que les établissements privés n’hésitent pas à multiplier les examens complémentaires, parfois de façon injustifiée. Ainsi, un même patient peut parfois subir jusqu’à trois coronarographies ! 

François F. : Vous caricaturez à outrance.

Le Procureur : Non, Monsieur Fillon, je ne caricature pas. Je crois même que le système que vous avez mis en place a entraîné une sélection des patients, réalisée selon leur potentiel économique, avant même leur entrée à l’hôpital. Les ivresses sur la voie publique, les intoxications médicamenteuses, sont des situations médicales aux cotations non valorisées, qui pourtant demandent du temps aux soignants, et donc coûtent chers aux établissements de santé. Nous pouvons également citer les urgences pédiatriques, psychiatriques, toujours gérées par le service public. Ou encore les patients gériatriques qui ne peuvent rester chez eux du fait d’une perte d’autonomie, systématiquement adressés aux services d’urgences des établissements publics. 

François F. : Je le répète et je ne changerai pas d’avis : cette réforme est un progrès majeur pour notre société, elle a permis à l’hôpital d’entrer dans l'ère moderne. Il s’agit d’une répartition des tâches, par une mise en concurrence des établissements, permettant ainsi de soigner au meilleur coût. Vous critiquez une réforme ambitieuse et absolument nécessaire.

Le Procureur : Vous en restez donc fier et vous continuez de la défendre ? Personnellement, Monsieur Fillon, je pense que cette réforme n’est rien de plus qu’une belle OPA (Offre Publique d’Achat), un cadeau au secteur privé ! Les structures à but lucratif, souvent détenues par des fonds de pension, se sont jetées sur les actes juteux comme des affamées ! Je le redis : avec la T2A, les bénéfices sont privatisés, tandis que les pertes sont socialisées [19]. Les patients qui ne rapportent pas finissent inévitablement leur route dans les établissements publics, qui sont dès lors financièrement impactés, selon les règles même que la T2A a établies. 

François F. : Les patients qui ne rapportent pas… Mais de qui voulez-vous parlez, enfin ?

Le Procureur : C'est vrai, Monsieur Fillon, que vous ne les connaissez pas. Cette France là, vous ne la connaissez pas. Celles des vulnérables, des précaires, des petits retraités, des chômeurs; des personnes seules avec faibles ressources, des étudiants pauvres, des non-assurés, des abimés, de ceux qui ne rapportent pas ou plus

François F. : Oui oui, je vois de qui vous voulez parler, ces gens-là je les connais… Fut une époque, lorsque l'hôpital était un hospice où ils posaient moins de problème. 

Le Procureur mine agacée : Vous avez complètement déséquilibré un système de santé qui était déjà fragile. Car outre les populations précaires, l’hôpital public est devenu le seul établissement de santé qui reste ouvert à une population vieillissante et dépendante, atteinte de pathologies chroniques, en perte d’autonomie. Un hôpital qui, de surcroît, n’a plus les moyens ni financiers, ni humains, ni même matériels de répondre à la demande (cf. chap 6). J’en veux pour preuve le quotidien des urgentistes de l’hôpital public qui passent une bonne partie de leur temps à chercher des lits pour leurs patients jugés non rentables dont plus aucun service ne veut. 

Le Juge : Mais calmez-vous, enfin, Monsieur le Procureur.

Le Procureur : Non je ne me calmerai pas. Que disent les médecins, lorsqu’ils sont face à des patients dépendants, échoués aux urgences de l’hôpital public, puis peut-être dans un service où ils vont attendre des semaines une éventuelle convalescence ? 

François F. : Je ne suis pas dans les hôpitaux, je ne sais pas.

Le Procureur : Pour beaucoup, ils disent ceci : « Est-ce à l’hôpital de soigner tous les maux de la société ? », ou bien : « Ce patient n’a plus sa place ici, de toute façon, on ne peut rien faire pour lui. Il va bloquer un lit pendant des semaines, voire des mois ! » [20]. Peut-on, doit-on les blâmer de parler ainsi ? Ils se débattent dans un système auquel on a injecté le poison de la T2A. 

François F. : Je conteste vos termes.

Le Procureur : Je reprends les propos de Monsieur Patrick Pelloux, actuel président de l’Association des Médecins Urgentistes de France : « La tarification à l’activité, c’est des critères de rentabilité, des critères d’économie industrielle, appliqués à une économie de la santé, à l’hôpital ». Comment voulez-vous que les patients, autant que les soignants, s’y retrouvent ? La T2A est une outil de financement perfide qui, à terme, ne pouvait que déstabiliser les pratiques médicales. Alors même que vous avez ouvert la voie à des filières de soins juteuses pour les établissements privés, vous n’avez rien mis en place pour la prise en charge de la dépendance. Rien. Absolument rien. 

Lorsque vous étiez premier ministre en 2012, le président Sarkozy s’est lui-même opposé à la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, qui visait à ouvrir un nouveau champ d’aide pour les personnes dépendantes [21]. C’est donc bien à l’hôpital public que ces patients terminent leur vie, puisqu’aucune autre porte ne s’ouvre ailleurs ! C’est cela votre projet ? Refaire de l’hôpital public un hospice ? 

François F. : Pourquoi pas, après tout ?

Le Procureur plus qu’agacé : vous ne manquez pas de Fouquet… de toupet, pardon. Vous avez créé un business au sein duquel les patients sont devenus une source de profits. Vous avez du même coup dénaturé l'hôpital public. Cela ne dérange donc pas l’homme d’État que vous avez été ?

François F. : Absolument pas. Encore une fois, me voilà victime d'un procès d'intention. 

Le Procureur : Il est vrai qu’en 2017, vous ambitionnez de vous faire élire président de la République sur la base d’un programme assez simple : supprimer 450 000 fonctionnaires. Anémier le service public, cela n’a pas l’air d’être un cas de conscience pour vous.

François F : Une proposition sûrement trop avant-gardiste. À nouveau, j’étais en avance sur mon temps, voilà tout. 

Le Procureur, rouge de colère : Cela suffit. Votre arrogance n'a d'égal que votre mépris du service public ! Pourtant, les fonds publics, vous avez l'air d'apprécier cela, dans votre famille ?

François F. : Je ne vous permets pas !

Le Juge : Monsieur le Procureur, reprenez-vous, enfin !

Le Procureur : Bien sûr. Donc je requiers contre Monsieur Fillon vingt années de travaux d'intérêt général qui consisteront à vendre en kiosque le Canard Enchaîné. Vous serez rémunéré à l’acte.

François F. : Non mais vous êtes fou ! Je ferai appel de cette décision.

Le Procureur : Vous risquez de voir votre peine alourdie et de devoir vendre également Charlie Hebdo.

François F. : J'irai en cassation.

Le Procureur : Le risque serait alors d’être condamné à être responsable courrier du service juridique de Mediapart, bien entendu toujours payé à l’acte.

François F. : …Mediapart ?

Le Procureur : Oui, Mediapart. Abonnez-vous. Bon, Monsieur Mattei, dont le silence atteste bien de votre caractère d’exécutant fantôme dans ce gouvernement, je propose que vous soyez chargé de rénover l’ensemble des équipements de climatisation des EHPAD de l'île de France.

Jean-François M. : L’ensemble des EHPAD d’île de France ? 

Le Procureur : Absolument. 

Jean-François M. : J’ai comme un coup de chaud, d’un coup…

Le Procureur : Enfin, Monsieur Douste-Blazy, je propose que vous portiez un costume de fossoyeur à perpétuité. Cela devrait bien vous aller.

[1] Philippe Douste-Blazy ou l'art de botter en touche. Americo Cardoso. Dans Mouvements 2006/1 (no 43), pages 138 à 141. https://www.cairn.info/revue-mouvements-2006-1-page-138.htm

[2] Commission spéciale chargée d’examiner le projet de loi relatif à l’Assurance Maladie. 17 juin 2004. http://www.assemblee-nationale.fr/12/cr-spec-assurance-maladie/03-04/c0304002.asp

[3] Ibid : “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 - no 2, avril - juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

[4] À Toulon, François Fillon se fait l’avocat de la T2A”. Article publié par le quotidien du médecin le 21 novembre 2011. https://www.lequotidiendumedecin.fr/archives/toulon-francois-fillon-se-fait-lavocat-de-la-t2a

[5] Ibid : “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 - no 2, avril - juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

[6] Les coûts des prises en charge à l’hôpital en médecine, chirurgie et obstétrique 2012. ATIH. https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2563/rapport_couts_de_prise_en_charge_2012.pdf

[7] “La tarification des établissements de santé, rappel des enjeux, des modalités, des schémas cibles et transitoires”. Document réalisé par la mission tarification à l’acte, sous l’égide du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, publié en 2008.https://www.lemonde.fr/election-presidentielle-2012/article/2012/02/01/sarkozy-justifie-l-abandon-de-la-reforme-sur-la-dependance_1637543_1471069.html

[8] Ibid “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 - no 2, avril - juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

[9] Ibid. Jean-Claude Moisdon, 1985 ; la transcription de cette communication est consultable à la bibliothèque de l’École des Mines de Paris.

[10] Formule extraite du livre “La Casse du siècle, A propos des réformes de l’hôpital public”, de P-A. Juven, F. Pierru et F. Vincent, sorti en 2019; p 87.

[11] Extrait du chapitre “La catastrophe que l’on aurait dû voir venir”, rédigé par Frédéric Pierru, “Urgences”, Hugo Huon, février 2020, éditions Albin Michel

[12] DATA FHP-MCO Réanimation, état des lieux et tendance. Août 2017. http://www.fhpmco.fr/wp-content/uploads/2017/08/DataMCO-reanimation-finalWEB.pdf

[13] Rapport de la DREES, les établissements de santé en 2018, chapitre 27, la médecine d’urgence, p. 132 Ibid : Panorama de la DREES, Les établissements de santé, édition 2018. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/es_2018_v4_web.pdf

[14] Financement des établissements de santé. Page mise à jour le 12 octobre 2017, sur le site du ministère des Solidarités et de la Santé. https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/financement-des-etablissements-de-sante-10795/article/financement-des-etablissements-de-sante

[15] “Politique des coûts, politique des écarts. Étude d’une controverse métrologique sur les tarifs hospitaliers”. Pierre-André Juven. Presses de Sciences Po | « Gouvernement et action publique red». 2016/1 VolL. 5 | pages 35 à 62. ISSN 2260-0965.ISBN 9782724634471. Article disponible en ligne à l'adresse : https://www.cairn.info/revue-gouvernement-et-action-publique-2016-1-page-35.htm

[16] “Le Bon, la Brute et le Truand”. Film de Sergio Leone, sorti en 1966.

[17] “Les maladies chorniques touchent 10 millions de français”, article publié par le site mutualité française. “https://www.mutualite.fr/actualites/maladies-chroniques-touchent-10-millions-de-francais/

[18] “Contre les prédateurs de la santé”, p15 et p73, de Catherine Jousse, Christophe Prudhomme, Bernard Terper, paru aux éditions Osez la république sociale, en 2012 

[19] Ibid, Formule extraite de “Contre les prédateurs de la santé”, de Catherine Jousse, Christophe Prudhomme, Bernard Terper, paru aux éditions Osez la république sociale, en 2012.

[20] Éléments rhétoriques plusieurs fois entendus dans le cadre de son travail par l’auteur de cet article.

[21] Sarkozy justifie l'abandon de la réforme sur la dépendance, article publié par Le Monde et AFP, le 1er février 2012. https://www.lemonde.fr/election-presidentielle-2012/article/2012/02/01/sarkozy-justifie-l-abandon-de-la-reforme-sur-la-dependance_1637543_1471069.html

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