Les soins concernant un enfant handicapé avec trouble neurodéveloppemental peuvent être financés notamment de plusieurs façons :
- les soins avec des professionnels conventionnés comme les orthophonistes (Sécurité Sociale)
- les soins prescrits par la PCO TND (plate-forme de coordination et d'orientation pour les troubles neuro-développementaux) : psychologues, ergothérapeutes, psychomotriciens (PCO TND et Sécurité Sociale)
- l'Allocation d’Éducation de l’enfant handicapé - AEEH - et ses compléments (MDPH et allocations familiales)
- le complément pour frais de l'Allocation Journalière de Présence Parentale (allocations familiales)
- la Prestation de Compensation du Handicap, charges spécifiques (MDPH et conseil départemental)
- les prestations extra-légales de l'assurance maladie (Sécurité Sociale)
- "Mon rendez-vous psy" de l'assurance maladie (Sécurité Sociale)
Suivant le cas, le décideur est payeur ou non.
Agrandissement : Illustration 1
PCO TND
La plate-forme de coordination et d’orientation pour les troubles neurodéveloppementaux (PCO TND) intervient de 0 à 12 ans*.
Les TND comprennent surtout les troubles du spectre de l’autisme (TSA), le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), les troubles dys, le trouble du développement intellectuel (appelé déficit mental auparavant). Cela peut représenter 10 % des enfants.
La PCO TND permet d’initier les bilans et le démarrage des interventions précoces. Grâce au financement de la sécurité sociale (forfait d’intervention précoce), les bilans et interventions de psychologues, ergothérapeutes et/ou psychomotriciens peuvent être pris en charge sur une durée d’un an, renouvelable une fois. La PCO coordonne les interventions financées, ainsi qu’éventuellement les suivis orthophonistes et/ou kiné associés. L’objectif étant d’initier les bilans et la prise en charge le plus précocement possible, en amont du diagnostic, et de favoriser le passage de relais et la pose de diagnostic.
Les médecins (dits de premier niveau) complètent un questionnaire d’écarts par rapport au développement normal d’un enfant. Dans plus de 95 % des signalements, cela conduit à ce que la plate-forme engage les procédures : à ce moment, c’est l’assurance-maladie qui finance les bilans et les interventions.
Plusieurs problèmes ont été posés :
- la limite d’âge
- la prise en charge lorsque qu’une intervention a commencé
- l’articulation avec l’AEEH
- le financement par l’assurance-maladie au titre des prestations extra-légales.
La limite d’âge est de 12 ans : il ne s’agit pas de 12 ans révolus, mais de l’anniversaire des 12 ans.
La PCO TND prend désormais en charge seulement les demandes complètes validées avant le 12ème anniversaire.
Les parents peuvent commencer une prise en charge car les délais d’attente de la PCO TND sont trop longs. La prise en charge précoce est très importante. Une délibération du Conseil de l'Europe concernant l’autisme oblige de commencer l’accompagnement dans un délai de 3 mois, même si le diagnostic n’a pas été confirmé.
L’orthophonie étant remboursée par la sécurité sociale depuis longtemps, son intervention n’a pas d’incidence sur les dépenses de la PCO TND. Par contre, si des bilans ou des soins par des professionnels de santé non conventionnés (psychologues, ergothérapeutes, psychomotriciens) ont commencé, la PCO TND refusera la prise en charge et donc le financement par l’assurance maladie. Elle n’assurera pas non plus le rôle de coordination de ces soins.
La législation permet le cumul de l’AEEH et des prestations de la PCO TND à condition qu’il ne s’agisse pas des mêmes dépenses. L’ARS de Bretagne et les MDPH ont convenu que l’attribution de l’AEEH "de base" n’empêcherait pas le financement pour l’année en cours des interventions de la PCO. C’est un compromis, qui peut être discuté.
En effet, la PCO TND est loin de prendre en compte tous les frais découlant du handicap de l’enfant.
Lorsque la PCO TND rembourse des dépenses, il est logique qu’elles ne soient pas prises en compte dans le calcul du complément d’AEEH. Mais les dépenses et les réductions d’activité des parents devraient être prises en compte par la MDPH, sans que la PCO TND interrompe son financement.
Plusieurs problèmes se posent donc :
- il peut y avoir un diagnostic pour un trouble, mais il apparaît nécessaire de faire un bilan pour un autre trouble éventuel ;
- la PCO prend en charge intégralement certaines interventions, alors que l’AEEH et son complément ne le font pas (effet de seuil des dépenses prises en compte) ;
- la PCO ne prend pas en compte l’intervention d’éducateurs, alors que les compléments d’AEEH ou la PCH peuvent le faire. Les éducateurs sont à la base de l’intervention pour des TND, avec les orthophonistes ;
- les MDPH peuvent refuser l’AEEH pour certains TND, malgré le guide-barème ;
- la PCO ne tient pas compte de la réduction d’activité des parents – contrairement aux compléments de l’AEEH, à la PCH ou à l’AJPP (allocation journalière de présence parentale).
La PCO TND doit se préoccuper de la poursuite du financement des soins et du droit à l'AEEH à la sortie de la plate-forme. Il faut faire la demande plusieurs mois à l'avance. Cependant, la MDPH évaluera la demande sur la base du dossier MDPH, et n'aura pas le bilan fait par la PCO, bilan qui se fait plutôt en fin de parcours. Les PCO devraient mieux accompagner les parents dans la demande MDPH
Jusqu’à présent, l’assurance-maladie prenait en charge au titre des prestations extra-légales (donc sous condition de ressources) les soins de psychologues, ergothérapeutes ou psychomotriciens.
La décision à ce titre relève des conseils d’administration des CPAM.
La Caisse Nationale (CNAM) a cependant prescrit aux caisses de ne plus financer ces soins, au motif que c’était le dispositif des PCO qui devait l’assurer ou "mon soutien psy". Or ce n’est pas toujours le cas, comme indiqué plus haut.**
Il faut si nécessaire contester le refus de l’AEEH, au motif d’un taux inférieur à 50 %. Or ce taux est prévu dans le guide-barème, s’il y a besoin d’intervention pour prévenir un surhandicap.
Au bout de deux ans de prise en charge par la PCO, ou par l’AEEH, il peut y avoir encore un besoin d’ergothérapeute ou de psychologue. Ce besoin doit être financé par l’AEEH et un complément. Les parents peuvent être obligés de réduire leur activité pour permettre leur participation aux rendez-vous. Cela doit être pris en compte dans le complément d’AEEH. Et pas seulement en cas d’aggravation.
Des MDPH semblent considérer comme automatique la prise en charge par un psychologue dans le cadre de mon soutien psy. Et donc exclure des dépenses la prise en compte pour le complément d’AEEH ou la PCH.
Or, il y a beaucoup d’exclusions de ce dispositif. En effet, la plupart des personnes handicapées en sont exclues :
L'étendue des exclusions de ce dispositif devrait considérer qu'il n'est pris en compte qu'exceptionnellement.
De plus, tous les psychologues ou neuropsychologues n’adhèrent pas à ce dispositif, à tort ou à raison. Il est difficile pour les familles de trouver un professionnel compétent sur les troubles de l’enfant. La MDPH ne doit donc pas considérer comme automatique le financement par l’assurance-maladie des frais de psychologue.
Un site a été créé et une pétition circule pour contester les limitations à "Monrendezvouspsy" : "Discrimination médicale : les autistes exclus de mon soutien psy"
N'hésitez pas à la signer.
* dans certains départements, elle n'intervient encore que jusqu'à 7 ans.
** il arrive que la MDPH oriente vers les prestations extra-légales de la sécurité sociale, et que celle-ci refuse en orientant vers la PCO TND compte tenu de l'âge. Or celle-ci n'intervient que pour les TND, et pas pour tout type de handicap. D'autre part, l'enfant peut ne plus avoir de droit aux prestations PCO TND, mais avoir besoin encore de soins. Enfin, certains professionnels peuvent vouloir faire une première évaluation avant d'orienter vers la PCO TND ou d'autres dispositifs.
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Les enfants et adolescents nécessitant un avis psychiatrique
Certains enfants ou adolescents ne peuvent pas entrer dans le dispositif Mon soutien psy s’ils nécessitent d’emblée un avis spécialisé d’un psychiatre ou d’un pédopsychiatre. C’est le cas lorsque votre enfant ou adolescent présente :
- des risques suicidaires ;
- des formes sévères de troubles anxieux ou troubles dépressifs ;
- des troubles graves du comportement alimentaire ;
- des situations de retrait et d’inhibition majeures ;
- des troubles du neurodéveloppement ;
- une dépendance à des substances psychoactives ;
- des troubles du comportement sévères. Ceux-ci se traduisent par :
- des exclusions scolaires à répétition,
- un retentissement majeur sur la scolarité, les apprentissages, la vie familiale,
- des comportements et gestes agressifs envers les autres débouchant sur une arrestation ou condamnation.
Le dispositif Mon soutien psy n’est pas non plus adapté pour les enfants et adolescents qui :
- sont actuellement pris en charge en pédopsychiatrie ou psychiatrie ;
- sont actuellement pris en charge en affection longue durée (ALD) pour motif psychiatrique ;
- ont été pris en charge en ALD pour motif psychiatrique lors des 2 dernières années.
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Les adultes nécessitant un avis psychiatrique
L’accompagnement proposé par le dispositif Mon soutien psy ne convient pas à certaines personnes qui nécessitent d’emblée un avis spécialisé par un psychiatre. Il en va de même pour celles qui sont actuellement suivies en psychiatrie. C’est le cas si vous présentez :
- des risques suicidaires ;
- des formes sévères de troubles dépressifs ou troubles anxieux ;
- des troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité ;
- des troubles du neurodéveloppement sévères ;
- une ou plusieurs dépendances à des substances psychoactives.
Le dispositif Mon soutien psy n’est pas non plus adapté si vous avez des antécédents psychiatriques sévères lors des 3 dernières années. Il en va de même si :
- vous vivez actuellement avec une affection longue durée (ALD) pour motif psychiatrique ;
- vous êtes en invalidité pour motif psychiatrique ;
- vous êtes (ou avez été lors des 2 dernières années) en arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique.