La valse des technocrates - ou le désaveu de la démocratie sanitaire….

Affronter les créatures de la technocratie managériale ressemble à un combat contre l’Hydre de Lerne : les têtes repoussent toujours, en plus haut, plus féroces…Ce monstre idéologique parait ainsi invulnérable, et peut alors poursuivre son travail systématique de démantèlement et de plateformisation…Petite illustration dans le domaine du soin pédopsychiatrique

 

 

 

On y a presque cru…

Alors que l’ARS Nouvelle-Aquitaine avait imposé une réforme autoritaire et discriminante visant à démanteler les dispositifs pédopsychiatriques dans le médico-social, les professionnels, les soignants de terrain, les associations de famille, mais aussi les politiques s’étaient mobilisés pour dénoncer ce mode de gouvernance hors-sol, idéologique, et contraire tant à la déontologie qu’aux besoins réels en termes de soin.

 

Et, en dépit de la toute-puissance managériale des technocrates de l’ARS, ces combats semblaient commencer à porter leur fruit. Comme le soulignait récemment l’Union Nationale de la Psychiatrie, on pouvait même avoir l’impression que « des bureaucrates dictatoriaux pouvaient être mis en difficulté ».

En effet, le député Brahim Hammouche avait interpelé le gouvernement à propos de cette politique sanitaire imposée dans la précipitation et sans aucune consultation préalable des acteurs de terrain. Il soulignait également les problématiques de justice et d’égalité d’accès aux soins, en rapport avec l’injonction de ne plus prendre en charge certains enfants et leurs familles dont les pathologies émotionnelles et comportementales se voyaient qualifiées de « légères », tout en octroyant la quasi exclusivité des moyens financiers aux troubles du neuro-développement. Des technocrates non cliniciens pouvaient-ils s'arroger le droit d’évacuer purement et simplement la dimension relationnelle et affective ainsi que les enjeux sociaux et familiaux des troubles psychiques de l’enfance, allant même « jusqu’à réduire les éléments psycho-pathologiques, particulièrement lors de troubles neuro-développementaux, à des facteurs annexes modulateurs » ? Ainsi, Mr Hammouche avait décidé d’apostrophé le ministère de la Santé à l’Assemblée Nationale afin de savoir si des actions concrètes allaient être menées auprès de l’ARS Nouvelle-Aquitaine pour « recentrer et renforcer les CMPP sur leurs missions originelles, sans restriction ni exclusion des enfants souffrant de troubles psychoaffectifs, et assurer une prise en charge globale centrée sur les patients, ajustée à leurs caractéristiques évolutives personnelles et contextualisée à l’environnement de vie socio-familial et scolaire».
Et voici quelle était la réponse du ministère à la date du 24 novembre 2020 : « L’objectif de la rénovation de ces lieux de santé de proximité, accueillant des publics parfois vulnérables, en quête d’une réponse à la fois rapide et la plus adaptée possible aux besoins des enfants et ce, quels que soient la pathologie ou les troubles ne peut être que partagé. Les cahiers des charges constituent un outil des Agences régionales de santé pour orienter la stratégie régionale sur une thématique ou un dispositif spécifique. Ils permettent de solliciter et associer les acteurs de terrain à la mise en œuvre de cette stratégie, ils ne constituent pas une norme d’autorisation. La mise en œuvre de ces orientations doit s’appuyer sur un travail partenarial approfondi à la lumière des réflexions relatives à l’évolution des CAMSP et CMPP dans lesquelles s’investissent nombre d’acteurs aux compétences et connaissances complémentaires ».

Les réformes de l’offre de soin ne devraient donc en aucun cas être imposées unilatéralement, sans aucune concertation ni implication des professionnels et des usagers concernés…Le directeur d’une ARS n’a pas de pouvoir réglementaire absolu par le biais d’un cahier des charges, les fonctionnaires régionaux ne sont pas tout-puissants dans leur fief. En conséquence, cette dimension autoritaire, menaçante, arbitraire, et non fondée des « réformes » imposées par l’ARS Nouvelle-Aquitaine est non seulement biaisée et contre-productive sur le plan de l’efficacité thérapeutique, de l’égalité d’accès aux soins, mais aussi illégale par rapport aux prérogatives des agences soumises à la politique de l’Etat. Ainsi, ce cahier des charges devrait nécessairement être réélaboré sur la base d’un travail constructif, respectueux, ouvert à la contradiction et à la réalité des pratiques cliniques et des besoins thérapeutiques prioritaires….Une petite dose de démocratie sanitaire peut-elle nuire à la santé du Bien Commun?

 

Par ailleurs, le 26 novembre, une délégation à laquelle participaient des associations de famille (UNAFAM, RAAHP, CAP) et de professionnels (AFPEN, FDCMPP, FFP), était reçue par le secrétariat d’Etat à l’enfance et aux familles, qui confirma que la procédure imposée par l’ARS Nouvelle-Aquitaine ne correspondait pas à la politique de concertation du gouvernement en matière de politique de santé, et qu’un « dispositif partenarial de suivi » était donc préconisé.

 

Enfin, début décembre, c’est le conseil national de l’Ordre de médecins qui s’est inquiété officiellement de l’atteinte aux libertés de choix thérapeutique, de pratique médicale, de prescription portée par le « cahier des charges » de réforme des CMPP en Nouvelle-Aquitaine, en pointant le fait que « la discrimination du public accueilli serait manifeste, de par la sélection de certains enfants en difficulté, aux dépens d’autres tout autant nécessiteux. Les médecins seraient en porte à faux dans leurs responsabilités et qui plus est, la liberté de leur choix thérapeutique serait remise en cause ».

De fait, « selon le Code de déontologie médicale, le médecin, quel que soit son lieu de travail, doit garder sa liberté de pratique et sa responsabilité de prescription. Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit (article R4127-5 du CSP) ».

 

De surcroit, Michel Laforcade, le Directeur Général de l’ARS Nouvelle-Aquitaine à l’impulsion de ces réformes idéologiques, avait pris sa retraite entre les deux confinements.

 

Face à ces résistances et à ces nombreux désaveux, Saïd Acef, directeur de l’autonomie de l’ARS Nouvelle Aquitaine et grand promoteur des plateformes et du virage inclusif autoritaire, avait également posé sa démission le 15 décembre 2020…

 

Un espoir, timide mais tenace, pouvait alors commencer à émerger. Mais….

 

Déjà, le 16 décembre avait lieu une réunion du comité de suivi de la réforme des CMPP en Nouvelle Aquitaine, présidée par Saïd Acef. Gille Métais et Pratrice Coeymans ont en fait un compte-rendu éloquent pour la CGT, décrivant une posture « très incisive et dirigiste » de Mr Acef, ne laissant pas de place à d’éventuelles contradictions. Au préalable, un tiers des CMPP évalué n’avaient pas été jugés « conformes » aux exigences du « cahier des charges », et avaient reçu un avis défavorable suite à l’inspection-contrôle des évaluateurs de l’ARS. Ces institutions « réfractaires » se trouvaient donc sommées de se rapprocher des autres CMPP « validés » afin de se conformer aux exigences de l’ARS.

Au cours de cette réunion, Saïd Acef aurait alors produit un long laïus sur l’utilisation d’outils d’évaluation scientifiquement homologués, en précisant que les décisions de l’ARS étaient « validées par des experts nationaux et internationaux » - ce qui n’apparait absolument pas dans le cahier des charges, où aucune véritable référence scientifique n’est mobilisée en dehors de renvois partiaux à certaines interprétations litigieuses des recommandations de bonne pratique, dont le degré de scientificité est d’ailleurs très contestable. Manifestement, les technocrates de l’ARS ont quelques lacunes en termes de formation médicale, scientifique et épistémologique….

Mr Acef aurait alors revendiqué une « politique inclusive pour tous les enfants », en précisant que « les enfants qui n’ont pas eu de diagnostic sont automatiquement basculés dans la catégorie TND ». Que de rigueur, de finesse clinique, de prise en compte des singularités et des spécificités…Visiblement, il ne s’agit plus de faire du sur-mesure, mais de mettre tout le monde dans le même panier à marche forcée…C’est sans doute ainsi que Mr Acef veut favoriser « l’empowerment des personnes et de leurs proches », en proposant « une réponse accompagnée pour tous » ….

D’ailleurs, dès que la méthodologie de l’ARS et le contenu du « cahier des charges » étaient contestés lors de cette réunion, Mr Acef aurait adopté des réponses péremptoires, étouffant toute contradiction ou débat, ne laissant aucune place à la diversité des points de vue. Exit l’expérience clinique des acteurs de terrain ; à l’ARS, on sait mieux que vous. Dès lors, « les opérateurs associatifs se rangent servilement derrière le diktat de l’ARS, pieds et poings liés par l’autorisation et le financement ». Il faut dire que les technocrates de l’ARS Nouvelle Aquitaine sont peu ouverts au débat contradictoire, et qu’ils mobilisent la censure sans aucun état d’âme dès que leurs positions sont remises en cause.

Ainsi, au lendemain même de sa démission, dans un contexte de mobilisation collective et de remise en cause ministérielle de cette gouvernance autoritaire, Mr Acef réaffirmait sans ambages, en toute impunité, le consentement obligé au cahier des charges, lequel, alors même qu’il ne constitue pas une norme légale d’autorisation, se voit toujours revendiqué comme un postulat non discutable. A nouveau, « l’intransigeance et l’autoritarisme de l’ARS ne laissent pas de place à un vrai débat, nous assistons à une autosatisfaction de l’agence devant un public servile » …

 

 Au même moment, nous apprenons également que Michel Laforcade, à peine retraité de son mandat de Directeur Général de l’ARS Nouvelle-Aquitaine, se voit sollicité par le gouvernement afin de « mettre en forme les solutions pour améliorer l'attractivité des métiers dans le secteur médico-social », les oubliés du Ségur de la Santé…Sans commentaire.

Quant à son protégé, ‌ « par arrêté du Premier ministre et du ministre des solidarités et de la santé en date du 31 décembre 2020, M. Saïd ACEF, agent contractuel, est nommé directeur de projet (groupe III), chargé de piloter la transformation de l'offre de solutions pour les personnes handicapées dans le secteur médico-social dans une visée inclusive, auprès de la directrice générale de la cohésion sociale, à l'administration centrale du ministère des solidarités et de la santé » …

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) est chargée de la conception, du pilotage et de l'évaluation des politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l'égalité favorisant la cohésion sociale.
Ainsi, comme le rappelle Patrick Sadoun, « Saïd Acef, loin d’être désavoué, vient donc d’obtenir une belle promotion. Alors que son pouvoir à l’ARS n’était que régional, à son nouveau poste à la Direction Générale de la Cohésion Sociale il se voit confier la mission de piloter la réorganisation du médico-social. Certes les hauts fonctionnaires ne sont presque jamais limogés mais quand un gouvernement n’est pas satisfait de leurs services ils sont mis au placard ou mutés dans un secteur différent. De plus Saïd Acef n’a pas le statut de fonctionnaire mais d’agent contractuel ».

 

Un petit retour sur la carrière de ce technocrate opportuniste s’impose pour comprendre ce qui se joue réellement dans ces agences étatiques non soumises au moindre contrôle démocratique, infiltrées de conflits d’intérêts et parasitées par d’intenses pressions idéologiques.


Mr Acef a une formation initiale d’éducateur spécialisé, complété par un master en Analyse Institutionnelle et un Master Pro en Ingénierie Réseaux de Santé. Dans son parcours professionnel, il a assumé la direction d’AURA 77, un réseau de santé Autisme, entre 2006 et 2013. Il a également été chargé de mission pour la MNASM (Mission nationale d’appui en santé mentale), ingénieur des réseaux de santé pour le Réseau PREPSY, directeur du Centre ressources autisme Ile de France directeur en 2013/2014, tout en poursuivant des activités de formateur et d’enseignant vacataire (IRTS, Université, CNAM). On perçoit d’emblée le réseautage actif et tentaculaire de ce parcours professionnel, avec un pied dans les administrations publiques, et l’autre au sein d’organismes privés à but lucratif. Etrange mélange des genres… En 2014, Mr Acef est finalement nommé conseiller ministériel auprès de Ségolène Neuville, secrétaire d’État en charge du Handicap et de la Lutte contre l’exclusion, jusqu’en juillet 2016. En charge du financement et de l’évolution de l’offre médico-sociale, des innovations et des métiers du travail social, il a pu, à ce poste, contribué à l’élaboration du 3ème plan autisme. Cependant, des soupçons de conflits d’intérêt l’ont amené à être exfiltré de ces fonctions en juillet 2016, pour se retrouver parachuté sur l’ARS Nouvelle-Aquitaine, en tant que directeur délégué à l’autonomie.


Comme le soulignait Caroline Coq-Chodorge pour Mediapart en septembre 2016, Saïd Acef et son épouse Florence Bouy ont effectivement été soupçonnés de conflits d’intérêts dans le champ de l’Autisme. En effet, « Florence Bouy a créé en 2012 Formavision, l’un des principaux organismes de formation aux méthodes comportementales, qui a naturellement profité des orientations du 3e plan Autisme ».

En l’occurrence, Formavision est une structure privée, à but lucratif, proposant différents types de prestations à destination du secteur médico-social, en rapport avec les orientations gouvernementales et des tutelles sanitaires dans lesquels officie Mr Acef…

Il est également à noter que la fille de Mr Acef travaille de son côté à Cap'Handeo, organisme chargé de certifié les services et établissements accompagnant les personnes autistes....


Ayant infiltré les arcanes des instances décisionnelles en termes de politique sanitaire, Mr Saïd Acef déploie sans tabou son programme de réformes du champ médico-social : démantèlement des institutions au profit de « services », « dispositifs innovants », revendication du Droit aux dépens du Soin, etc.

Mr Saïd Acef revendique explicitement la « fin du système médico-social actuel ». Du fait de l’affirmation consensuelle et exclusive du virage inclusif, il en vient à prôner systématiquement « l’idée d’un pivotement de l’offre vers les dispositifs de droit commun », sans aucune prise en considération des enjeux de réalité.

« Ainsi, 50% de l’offre médico-sociale existante devra, à cinq ans, être en mode « services/prestations » versus des réponses intra-établissements. Ce passage d’une logique de places à une logique de prestations ou plutôt à un système de réponses modulaires, adaptables et d’intensité variable (dixit Denis Piveteau, rapport Zéro sans solution) est désormais inscrit dans tous les discours. Reste à transformer l’essai dans les pratiques effectives et des organisations revisitées ».

Tous les poncifs modernisateurs dans l’air du temps sont ainsi mobilisés pour justifier des réformes autoritaires, clientélistes, et méprisantes à l’égard des pratiques réelles.

Toujours cette même obsession de créer un marché de services et de prestations, ouvrant un boulevard à des intérêts privés, à travers « une priorité forte donnée aux compétences médico-sociales « sortant des murs » c’est-à-dire se transportant au domicile des familles pour accompagner les enfants et dans les lieux de socialisation de droit commun, dont, en premier lieu, l’école ». Quant à savoir le type « d’accompagnements » que cela supposerait…. Mais à la limite, on s’en fout : les objectifs sont prioritaires, la réalité n’aura qu’à bien se tenir, et on saura la faire plier…
La preuve : « un autre objectif quantifié des CPOM – qui, de ce fait, génère des difficultés et pose des enjeux de politiques croisées entre les ARS et les rectorats – porte sur le nombre d’élèves en situation de handicap accompagnés par un établissement ou un service médico-social devant bénéficier d’une solution de scolarisation en milieu ordinaire. La cible est ainsi fixée : en 2020, 50 % des enfants bénéficiant actuellement d’un accompagnement médico-social devront bénéficier d’une telle inclusion ; en 2022, ce sera 80 % ».

On voit là l’application systématique d’un programme de New Public Management à la sauce néolibérale, qui justifie un activisme « modernisateur » animée par une idéologie du Bien et du Vrai. Conformément à la stratégie du choc, toutes les occasions doivent donc être saisies pour imposer une uniformisation des pratiques, afin de les mettre en conformité avec ce que « souhaiteraient les usagers » – il faut savoir effectivement que, par l’intercession divine de l’évaluation, les experts technocrates ont la capacité quasi-miraculeuse de connaitre le désir des personnes, quand bien même celles-ci l’ignoreraient.

Par exemple, « la réforme– en cours – de la tarification des établissements et services pour personnes en situation de handicap (Serafin-PH) est une opportunité pour confirmer le passage d’une logique historique de structures (et donc de places) à une logique de services (et donc de prestations délivrées en fonction des besoins évalués et les attentes exprimées par les personnes) ».

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Pour Mr Acef, davantage de démantèlement, de privatisation, de dilution des prestations, d’intervention d’organismes lucratifs type Formavision – et moins de soin – ne pourra évidemment que favoriser l’inclusion scolaire… « La mise en œuvre des PIAL pose de façon cruciale la question de l’alignement de l’offre et des compétences médico-sociales avec les cartes scolaires et la localisation des enfants en situation de handicap devant bénéficier d’une inclusion ordinaire accompagnée, individuelle ou collective. Les PIAL interrogent la façon dont le secteur médico-social appuie, renforce et facilite les actions d’accompagnement par les AESH et AVS ».

Quelle serait alors la fonction des « acteurs du médico-social » : des gardiens ? Des auxiliaires de scolarisation ? Des animateurs ? Du personnel mobilisable, interchangeable venant pallier les failles de l’Éducation Nationale ?

En tout cas, du côté des professionnels comme des familles, il ne restera plus que le Droit de se soumettre à cette gouvernance idéologique….

Pourtant, dans le même temps, les associations sur le terrain dénoncent la mutualisation des accompagnements au sein des Pôles Inclusifs d’Accompagnement Localisés (PIAL), des conditions de travail dégradées et précarisés pour les Accompagnants d’Élèves en Situation de Handicap (AESH), une inclusion au rabais….

L’an dernier, 400 AESH manquaient sur l’Académie de Paris. Selon les derniers chiffres du Rectorat, ce sont 300 qui ne seraient encore pas recrutés…

En parallèle, les structures de soins sont saturées, les dispositifs plateformisés montrent leurs insuffisances multiples…Les familles souffrent, et on leur impose des discours et du jargon managérial….

Mais du réel, on s’en contrefiche. Au contraire, il s’agit de démanteler systématiquement ce qui existe – et qui présente certes de larges insuffisances – pour instaurer des dispositifs virtuels, hors-sol, dont la pertinence n’est que théorique et idéologique …Les risques de ruptures et de discontinuité, d’aggravation des carences du service public, de délaissement des publics les plus vulnérables, de sacrifice concret de certaines catégories de populations, là n’est pas l’essentiel, puisqu’il s’agit avant tout d’avoir raison sur le plan des valeurs.

 

De plus en plus, les services de L’État se voient infiltrés par une faction d’agents qui veulent servir une Cause, une passion partisane, et non pas les principes républicains de l’intérêt général. Cette conception dévoyée, autoritaire et militante du service de L’État parait ainsi très problématique - au-delà même de la question du médico-social- car elle vient renier les principes fondamentaux de neutralité, d’égalité et de non-discrimination.

Au final, ces dérives démocratiques sont extrêmement préoccupantes : en dépit des suspicions de conflits d’intérêts, du désaveu ministériel, de l’opposition des professionnels, du doute quant à la pertinence d’une expertise managériale exclusive, des haut-fonctionnaires peuvent se retrouver systématiquement recasés après leur exfiltration, changeant d’administration comme de chemise, pour appliquer toujours plus le même programme de destruction des pratiques, des institutions, des Communs, et des principes démocratiques….

L’État semble au pire impuissant – à l’instar de l’annulation récente par le Conseil d’État du renvoi de Christophe Lannelongue, ex-directeur générale de l’ARS du Grand Est-, quand il n'est pas tragiquement complice de sa propre instrumentalisation par une hydre monstrueuse, constituée de ces serviteurs zélés d’un ordre néolibéral toujours plus parasitaire et avide…

Comment un tel pouvoir de nuisance peut-il être toléré, sans aucun contrôle démocratique ni garde-fou collectif ? Allons-nous encore accepter la main-mise de ces technocrates experts qui orientent des politiques décisives concernant notre vivre-ensemble, et s'octroient, hors de tout mandat représentatif, le droit de décider ce que doivent être les bonnes demandes des usagers - c'est-à-dire celles qui sont conformes à leurs présupposés idéologiques ou à leurs intérêts ? Va-t-il falloir faire sécession pour se libérer du joug infâme de ces despotes illuminés ou des luttes politiques sont-elles encore possibles face aux spectres omniprésents de ces tentaculaires agences bureaucratiques -IGAS, HAS, ANESM, ANAES, ANAP, Cour des Comptes, ARS, Santé Publique France, DGCS....?

Citoyens, réveillons-nous!

 

 

 

 

 

 

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